Ontwikkelingssamenwerking

Noord-Zuidwerking
Formulier C
Aanvraag Logistieke en/of financiële
ondersteuning van
sensibilisatieactiviteiten in
samenwerking of overleg met de NoordZuiddienst
Gemeentebestuur
Zedelgem
Snellegemsestraat 1, 8210
Zedelgem
Doel van dit formulier
Met dit formulier kunt u een logistieke en/of financiële ondersteuning aanvragen voor sensibilisatieactiviteiten die verband houden met Noord-Zuidthema’s. De omvang van de ondersteuning is
afhankelijk van de samenwerking met de gemeente en de aard van de activiteit. Het reglement dat de
modaliteiten regelt, werd goedgekeurd in de gemeenteraad van 23 oktober 2014 en is na te lezen op
de gemeentelijke website www.zedelgem.be - rubriek welzijn – Noord-Zuid.
Aanvragers en begunstigden van een logistieke en/of financiële ondersteuning
Alleen voor activiteiten in samenwerking/overleg met de gemeentelijke dienst verantwoordelijk
voor ontwikkelingssamenwerking
- Zedelgemse scholen die activiteiten organiseren rond de Noord-Zuidproblematiek op het
grondgebied van de gemeente Zedelgem
- Zedelgemse erkende verenigingen die een activiteit organiseren, waarvan de opbrengst naar een
project in een ontwikkelingsland (zie Dac-landenlijst van OESO op www. oecd.org/dac/stats/daclist)
gaat of naar een erkende Noord-Zuidhulporganisatie/-actie.
- Zedelgemse inwoners die een activiteit organiseren, en waarvan de opbrengst naar een project in
een ontwikkelingsland (zie Dac-landenlijst van OESO op www. oecd.org/dac/stats/daclist) gaat of naar
een erkende Noord-Zuidhulporganisatie/-actie
Aanvragen van de ondersteuning – Toekenning van de ondersteuning
U vraagt de subsidie aan ten laatste 3 maanden vóór de activiteit(en) aan.
Ten laatste één maand na het indienen van de aanvraag beslist het college van burgemeester en
schepenen over de aanvraag.
Indien de samenwerking een financiële ondersteuning omvatte, dan wordt dit bedrag uiterlijk 2
maanden na de activiteit of na het indienen van de bewijsstukken en het verslag gestort op de
rekening van de begunstigde.
Meer informatie nodig over deze subsidie of over het invullen van dit formulier?
Dienst Ontwikkelingssamenwerking, Snellegemsestraat 1, 8210 Zedelgem, e-mail:
[email protected] of telefoon: 050/250.136
1. Identificatiegegevens van de aanvrager
Vul hieronder uw persoonlijke gegevens in.
Voornaam
.................................................................................................................
Naam
.................................................................................................................
Functie binnen de vereniging/school .......................................................................................................
Straat en nummer
.................................................................................................................
Postnummer en gemeente
.................................................................................................................
Land
.................................................................................................................
Telefoonnummer/gsm
.................................................................................................................
E-mailadres
.................................................................................................................
2. Identificatiegegevens van de vereniging/school (indien van toepassing)
Vul hieronder de gegevens in van de vereniging (mag ook in aparte bijlage 1)
Naam vereniging/school
.................................................................................................................
Statuut
.................................................................................................................
Straat en nummer
.................................................................................................................
Postnummer en gemeente
.................................................................................................................
Land
.................................................................................................................
Telefoonnummer/gsm
.................................................................................................................
E-mailadres
.................................................................................................................
Voornaam voorzitter
.................................................................................................................
Naam voorzitter
.................................................................................................................
3. Beschrijving van de activiteit
Aard activiteit(en)
bijvoorbeeld:
Aanmaken en verspreiden van folders of brochures
Workshop, lesopdracht, voordracht, lezing, infomoment
Muziek-theater-poëzievoorstelling
Tentoonstelling rond Noord-Zuidthematiek
Film-foto-diavoorstelling
Bezoek aan tentoonstelling (min. 15 deelnemers)
Andere: …
Maak een keuze en beschrijf de activiteit (mag ook in aparte bijlage 2):
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Naam activiteit
...................................................................................................................
Plaats activiteit
...................................................................................................................
Datum activiteit
...................................................................................................................
Duur activiteit
...................................................................................................................
Doelstelling activiteit
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Doelgroep
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Toegangsprijs
...................................................................................................................
Waarvoor wordt de (eventuele) opbrengst gebruikt?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Is de activiteit een onderdeel van een groter geheel? Zo ja, geef de naam van de overkoepelende
actie.
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Eventueel samenwerking met andere partners of actoren? Zo ja, met wie?
...................................................................................................................
...................................................................................................................
4. Beschrijving gewenste logistieke en/of financiële ondersteuning (aankruisen)
- Logistieke ondersteuning
gebruik van gemeentelijke zaal
ontlenen van tafels en stoelen
ontlenen van bestek, servies …
Gebruik van lichtgemeentelijke zalen
en
geluidsinstallatie
in
de
Andere …
- Financiële ondersteuning: enkel onder vorm van aanbod van activiteiten …
Gratis gebruik van landenkoffer, didactisch materiaal
(waarde 50-80 euro)
Titel:
Gratis workshop (max. waarde 150 euro)
Titel:
Gratis lezing/voordracht door erkend project (max.
waarde 150 euro)
Titel:
Andere…
5. Begroting van de activiteit
Uitgaven: Geef een overzicht van de geraamde uitgaven (mag ook in aparte bijlage 3)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
Inkomsten: Geef een overzicht van de geraamde inkomsten (mag ook in aparte bijlage 3)
...................................................................................................................
...................................................................................................................
6. Ondertekening door de aanvrager
U vult de verklaring verder aan en herhaalt onder de verklaring de naam van de aanvrager en
dateert en ondertekent de aanvraag.
Ik verklaar dat de ingevulde gegevens correct zijn. Ik voeg de volgende bewijsstukken toe:
Bijlage 1: samenstelling bestuur van de vereniging
aanvraag van het jaar)
Bijlage 2: beschrijving activiteit(en)
Bijlage 3: begroting activiteit(en)
 ja
 nee (alleen bij eerste
 ja
 ja
 nee
 nee
Ik bezorg het gemeentebestuur binnen de maand na de activiteiten de bewijsstukken (aankondiging,
persartikels, verslag of evaluatie, facturen enz.), indien dit wordt gevraagd.
Datum
.................................................................................................................
Voornaam en familienaam
.................................................................................................................
Handtekening
.................................................................................................................
Aan wie bezorgt u dit formulier?
U bezorgt dit formulier ten laatste 3 maanden vóór de datum van de activiteit waarvoor u de subsidies
aanvraagt.
College van burgemeester en schepenen,
Dienst Ontwikkelingssamenwerking
Snellegemsestraat 1, 8210 Zedelgem
fax: 050/20.82.28
e-mail: [email protected]
Privacywaarborg
De gegevens die u meedeelt, worden opgeslagen in een bestand. Ze zijn nodig voor de behandeling van uw
dossier en kunnen ook gebruikt worden voor de communicatie met het gemeentebestuur.
U hebt het recht om uw gegevens in dit bestand in te kijken en zo nodig de verbetering ervan aan te vragen.