Meldingsformulier wijziging gegevens betrouwbaarheid

Meldingsformulier wijziging gegevens betrouwbaarheid
Waarom dit formulier?
Met dit formulier kunt u de verplichte melding in de wijziging van gegevens die eerder zijn verstrekt
in het kader van de betrouwbaarheidstoetsing van (mede)beleidsbepalers en personen die zijn belast
met het toezicht op het beleid en algemene zaken van de financiële onderneming doorgeven aan de
Autoriteit Financiële Markten (AFM).1
De procedure
Vul dit formulier in en sla het op. Laat een printexemplaar ondertekenen door de hiervoor bevoegde
personen. Scan het ingevulde en ondertekende formulier in en stuur het per e-mail naar
[email protected]. Na een geslaagde digitale verzending en ontvangst van uw e-mail door
de AFM ontvangt u automatisch een bevestiging per e-mail. Bewaar een kopie voor uw eigen
administratie.
Als de AFM dit noodzakelijk acht, zal zij nader contact met de financiële onderneming opnemen over
de melding.
Heeft u vragen?
Voor meer informatie zie ook de bestuurdersmonitor. Bij overige vragen kunt u contact opnemen
met het Ondernemersloket via telefoonnummer 0800- 6800 680 (gratis), op werkdagen van 10.00 tot
17.00 uur, of kunt u een e-mail sturen naar [email protected].
1
Deze meldplicht staat in de Wet op het financieel toezicht (Wft) (artikel 4:26, eerste en negende lid en artikel 4:10, derde
lid Wft juncto artikel 88, 94 of 102 Besluit Gedragstoezicht financiële ondernemingen).
Page 1 of 3
Meldingsformulier wijziging gegevens betrouwbaarheid
Uw gegevens
AFM vergunningnummer:
Statutaire naam organisatie:
Type organisatie:
Uw contactgegevens
Naam:
Telefoonnummer(s):
E-mailadres:
Gegevens melding
Naam (mede)beleidsbepaler/commissaris:
Geef hier zo concreet mogelijk aan welke gegevens die eerder zijn verstrekt in het kader van de
beoordeling van de betrouwbaarheid zijn gewijzigd en wat deze wijziging betreft:
Page 2 of 3
Meldingsformulier wijziging gegevens betrouwbaarheid
Heeft u maatregelen getroffen? Zo ja, welke maatregelen heeft u getroffen?
Ondertekening
Achternaam:
Tussenvoegsels:
Voorletters:
Functie:
Datum van ondertekening:
Handtekening:
Amsterdam, november 2013
Page 3 of 3