Een cognitief gedragstherapeutische serious
advertisement
Een cognitief gedragstherapeutische serious game voor kinderen met ADHD: Een voorbereidend onderzoek Campus St.-Jorisstraat Auteur: Mahnoosh Dajbord Begeleider: Séverine Van De Voorde Bachelorproef voorgedragen tot het behalen van het diploma Bachelor in de Toegepaste Psychologie Academiejaar 2013-2014 Een cognitief gedragstherapeutische serious game voor kinderen met ADHD: Een voorbereidend onderzoek Campus St.-Jorisstraat Auteur: Mahnoosh Dajbord Begeleider: Séverine Van De Voorde Bachelorproef voorgedragen tot het behalen van het diploma Bachelor in de Toegepaste Psychologie Academiejaar 2013-2014 Dankwoord Dank je voor de hand die je toestak Dank je voor de zorg die je bood Dank je voor de woorden die je sprak Dank je voor wat je gaf: het was groot (Ina Sipkes de Smijt) Deze bachelorproef was een van de ingewikkeldste en grootste uitdagingen die ik ooit heb aangegaan. Ik moest daarom mijn lat zo hoog mogelijk leggen en geloven in mijn eigen kunnen. Zonder mijn lieve en enthousiaste begeleidster mevrouw Sevérine Van De Voorde was dit ook niet mogelijk. Ze geloofde in mij en gaf mij telkens keer op keer, door haar geduldige en enthousiaste houding, de wilskracht om door te zetten. Ze stuurde mij telkens in de juiste richting en stond altijd klaar om te helpen. Ik wil haar daarom bedanken voor de levenservaring die mij altijd zal bijblijven. Bedankt voor uw hulp, want zoals het gedicht het zegt: het was groot. Ik wil daarnaast mijn liefje Thomas Verbanck bedanken. Je was mijn mentale en emotionele schouder waar ik altijd op kon leunen. Je hebt jezelf vaak opzij gezet voor mij en mijn studies. Je hebt avonden na jouw werk de kracht bijeen geraapt om mijn bachelorproef te herlezen en de taalfouten eruit te halen. Bedankt voor je zorg, want zoals het gedicht het zegt: het was groot. Ik wil mijn dank ook betuigen aan mijn vrienden, in het bijzonder mijn goede vriendinnen Elien Coenjaerts, Aurelie Lescouhier en Shari Plog. Jullie waren er altijd voor mij wanneer ik de top van de berg even niet meer kon zien. Bedankt voor jullie woorden, want zoals het gedicht het zegt: het was groot. Ik wil ook mijn dichtste naasten bedanken, in het bijzonder mijn meter en peter en de familie van mijn lief om in mij te blijven geloven. Even wil ik ook de ontwerpers van ‘ADHD voor kids’ bedanken voor hun warme houding tegen over mij en de informatie die ze mij gaven betreffende ‘serious game’. Als laatste wil ik de lezers bedanken voor het geduld die ze moeten nemen om deze naar mijn mening grote en ingewikkelde bachelorproef door te nemen. Hopelijk stel ik jullie niet teleur! Bedankt voor de hand die je toesteekt, want zoals het gedicht het zegt het was groot. 3 Inhoudstafel Dankwoord…………………………………………………………………………..…..3 Inhoudstafel……………………………………………………………………………...4 Abstract…………………………………………………………………………….........7 1. Inleiding…………………………………………….............................................8 1.1. Algemene situering……………………………………………………………....8 1.2. ADHD …………………………………………………………………………..10 1.2.1. Kernsymptomen…………………………………………………………10 1.2.1.1. Aandachtstekort…………………………………………………10 1.2.1.2. Hyperactiviteit…………………………………………………..11 1.2.1.3. Impulsieviteit……………………………....................................11 1.2.2. Executieve disfuncties…………………………………………………..12 1.2.3. Secundaire problemen …………………………………………………..15 1.2.4. Subtypes…………………………………………………………………16 1.2.5. Prevalentie……………………………………………………………….16 1.2.6. Comorbiditeit…………………………………………………………....16 1.2.7. Etiologie en beïnvloedende factoren…………………………................17 1.2.7.1. Genetische factoren………………………….………………….17 1.2.7.2. Omgevingsfactoren……………………………………………...17 1.2.7.3. Verstoorde hersenprocessen en afwijkingen……………………18 1.2.7.4. Neurochemische factoren…………………………………….…18 1.2.8. Psychologische theorieën……………………………………………….18 1.2.8.1. Inhibitietheorie…….....................................................................19 1.2.8.2. Het delay aversion model………………………………….……19 1.2.8.3. Dual pathway model……………………………………...…….19 1.2.8.4. Toestandsregulatietheorie………………………………………20 1.2.8.5. Verhoogde beloningsdrempel…………………………………..20 4 1.3. Cognitieve gedragstherapie gericht op ADHD…………………………………20 1.3.1. Zelfinstructiemethodes……………………………………………….....21 1.3.2. Probleemoplossend denken…………………………………………......21 1.3.3. Stop-denk-doe methode……………………………………………...…22 1.4. Games………………………………………………………………………..…23 1.4.1. Structurele elementen…………………………………………………...23 1.4.1.1. Uitdagend doel……………………………………………….…23 1.4.1.2. Regels en beperkingen……………………………………….…24 1.4.1.3. Competitie……………………………………………………....24 1.4.1.4. Actie en feedback………………………………………….....…24 1.4.1.5. Onzekerheid…………………………………………………….25 1.4.1.6. Fictieve werkelijkheid…………………………………………..25 1.4.2. Soorten games…………………………………………………………..25 1.4.2.1. Serious games………………………………………………......25 1.4.2.1.1 Serious gaming en ADHD……………………………...26 1.4.2.1.1.1 Braingame Brain…..........................................................26 1.4.2.1.1.2 Healseeker……………………………………………....27 1.5. Conclusie en onderzoeksvragen………………………………………………..28 2. Methode………………………………………………………………….……..30 2.1. Procedure onderzoeksvraag 1……………………………………………….….30 2.2. Procedure onderzoeksvraag 2…………………………………………….…….31 2.3. Procedure onderzoeksvraag 3……………………………………………….….31 2.4. Procedure onderzoeksvraag 4……………………………………………….….32 3. Resultaten………………………………………………………………………32 3.1. Resultaat onderzoeksvraag 1…………………………………………………...32 3.1.1. Beloning gericht op ADHD……………………………………………….32 3.1.2. Straf gericht op ADHD……………………………………………………33 3.1.3. Feedback gericht op ADHD………………………………………………33 3.1.4. Motivatie gericht op ADHD………………………………………………34 5 3.1.5. Keuzevrijheid en structuur van een activiteit gericht op ADHD……….…36 3.1.6. Nieuwheid en tijdsduur van een activiteit gericht op ADHD……………..36 3.1.7. Aanbiedingssnelheid van een activiteit gericht op ADHD………………..37 3.1.8. Taakstimulatie gericht op ADHD…………………………………………37 3.1.8.1. Intra-taakstimulatie………………………..……………………….....37 3.1.8.2. Extra-taakstimulatie…………………………………………………..38 3.2. Resultaat onderzoeksvraag 2…………………………………………………...38 3.2.1. Hoe wordt met de omgevingsfactoren rekening gehouden?........................39 3.2.1.1. Keuzevrijheid, … en tijdsduur van ‘ADHD voor kids’……………...39 3.2.1.2. Beloning bij ‘ADHD voor kids’………………………………...……43 3.1.1.3. Straf bij ‘ADHD voor kids’…………………………………………..43 3.2.1.4. Feedback bij ‘ADHD voor kids’……………………………………..43 3.2.1.5. Motivatie bij ‘ADHD voor kids’…………………………………….44 3.2.1.6. Aanbiedingssnelheid bij ‘ADHD voor kids’……………………..….44 3.2.1.7. Taakstimulatie bij ‘ADHD voor kids’…………………………….....45 3.2.1.7.1. Intra-taakstimulatie bij ‘ADHD voor kids’…….…………......45 3.2.1.7.2. Extra-taakstimulatie bij ‘ADHD voor kids’…………………..46 3.3. Resultaat onderzoeksvraag 3………………………………………………......46 3.4. Resultaat onderzoeksvraag 4………………………………………………......48 4. Discussie……………………………………………………………………….54 4.1. Zwaktes van dit onderzoek………………………………………...…………..55 4.2. Sterktes van dit onderzoek…………………………………………………….55 4.3. Klinische implicaties…………………………………………………………..55 4.4. Suggesties voor verdere onderzoek……………………………………..……..57 5. Referentielijst…………………………………………………………………..57 6. Bijlage………………………………………………………………………….65 6.1. bijlage 1: DSM IV-TR: ADHD………………………………………………..65 6.2. Bijlage 2: Beschrijving van verschillende gamegenres………………………..66 6.3. Bijlage 3: De game interesse-vragenlijst………………………………………69 6 Abstract (Ik ben niet zo tevreden van dit gedeelte en graag Er bestaan verschillende methodes om ADHD te behandelen, maar de meeste ervan lijken ineffectief te zijn. Recente onderzoeken tonen aan dat het aanpassen van het materiaal de effectiviteit van deze behandelmethodes kan verbeteren. Serious games zijn erg in opkomst binnen de gezondheidszorg en lijken bruikbaar bij kinderen met ADHD. In deze bachelorproef wordt gekeken welke inhoudelijke en structurele elementen in een serious game voor kinderen met ADHD nodig zijn. De inhoudelijke elementen (zoals motivatie) werden onderzocht via een literatuuronderzoek. De structurele kenmerken werden afgeleid door het analyseren van een bestaande serious game. Op basis hiervan werd uiteindelijk een voorstel gedaan voor een script van een serious game die de zelfregulatie bij kinderen met ADHD traint. 7 1. Inleiding 1.1. Algemene situering ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) is de meest voorkomende gedragsneurologische stoornis in de kindertijd (Kuo & Taylor, 2004). De stoornis wordt gekenmerkt door aandachttekort, hyperactiviteit en impulsiviteit. Naast de kernsymptomen hebben deze kinderen ook last van tal van andere problemen die vaak met ADHD gepaard gaan, zoals sociale problemen. Ze hebben bovendien meer risico’s op overzitten, schooluitval, lager geschooldheid, minder kansen op de arbeidsmarkt, verkeersongevallen, delinquent gedrag en drank- en middelenmisbruik (Verhulst, 2006). Om deze redenen is het van groot belang om ADHD op een gepaste manier te behandelen. Tot op heden zijn er verschillende methodes om ADHD te behandelen. Deze bestaan hoofdzakelijk uit drie groepen: ten eerste psychofarmaca, ten tweede psychosociale interventies zoals psycho-educatie, gedragstherapeutische interventies, ouder- en leerkrachttrainingen, sociale vaardigheidstrainingen, zelfregulatietrainingen, neuro-feedback, creatieve therapieën en als laatste alternatieve therapieën zoals aanpassen van de voeding (Foolen, 2012). Medicatie, onder meer psychostimulantia en noradrenalineheropnameremmers, wordt gebruikt om een significante vermindering van de kernsymptomen die met ADHD gepaard gaan, waar te nemen (Prins, Dovis, Ponsioen, & ten Brink, 2007). Dit kan de kernsymptomen kortdurend onderdrukken en enkele secundaire symptomen optimaliseren, maar het kan het kind niet van ADHD genezen (Novartis Pharma, 2013). De medicatie reageert bovendien niet bij elk kind met ADHD op een gewenste manier. Er kunnen diverse bijwerkingen optreden. De uitwerking van deze medicatie kan daarnaast bij een aantal kinderen leiden tot een ‘rebound-effect’, een versterking van de ADHD-verschijnselen, zoals erg geïrriteerd zijn (Stein e.a. zoals geciteerd in Baeyens, 2009). Novartis Pharma (2013) sluit andere vormen van het medicatiegebruik uit behalve ter ondersteuning van andere niet-medicamenteuze behandelmethodes of wanneer andere behandelmethodes bij het kind ineffectief blijken. De cognitieve gedragstherapie legt de focus op het kind en tracht door middel van verbaalcognitieve strategieën het kind zelfcontrole te leren uitoefenen (Trimbos, 2005; Prins e.a., 2007). De verschillende overzichtsstudies beschrijven de ontmoedigende resultaten van meerdere onderzoekers wat de cognitieve gedragstherapie betreft. Zo constateren SouthamGerow & Kendall (zoals geciteerd in Elling & Minderaa, 2010) dat de medicatie beter werkt 8 dan de cognitieve gedragstherapie (behaalde matige resultaten) en dat de beste prestatie van cognitieve gedragstherapie in combinatie met een lage dosis medicatie even goede resultaten opleverde als de hoge dosis medicijnen. Het zou spijtig zijn om de cognitieve gedragstherapie (die gericht is op het verbeteren van onder andere de zelfregulatie) door het gebrek aan positieve resultaten onterecht als behandelmethode voor kinderen met ADHD af te schrijven, want de impulsiviteit die gepaard gaat met het tekort aan zelfregulatie is één van de kernsymptomen van ADHD (Greene & Ablon, 2001). Het gebrek aan resultaten kan aan andere factoren te wijten zijn zoals ‘de vorm’ van behandeling die mede de motivatie van het kind beïnvloedt. De kinderen en jongeren van vandaag maken veel gebruik van digitale apparaten. Videogames zijn een groot deel van hun leven (Baranowski e.a., 2009). In het onderzoek ‘ADHD behandelen met een computergame’ (Prins e.a., 2007) blijkt uit een gecontroleerde effectstudie dat het toevoegen van game-elementen aan een standaard gecomputeriseerde werkgeheugentraining en training voor executieve functies significante verbeteringen opleverde. De kinderen onder de game-conditie voerden de training uit zichzelf significant langer uit, speelden meer sequenties, waren sterker gemotiveerd, hadden significant lagere foutenpercentages en vertoonden bij de nameting een grotere geheugenspanne. Uit de resultaten van het onderzoek van Prins e.a. (2007) mag ik suggereren dat het gebruik van een therapeutisch computerspel een effectievere medium kan zijn voor kinderen met ADHD. Bovendien zijn videogames populair bij deze doelgroep. Dit alles maakt het interessant om hier verder mee aan de slag te gaan. Tegenwoordig zijn er enkele onderzoekers bezig met het ontwikkelen van serious gaming1 voor kinderen met ADHD. Een recent onderzoek (nog steeds bezig) in dit domein is Healseeker. Het doel van dit educatieve spel is het bevorderen van vaardigheden op het gebied van planning, tijdmanagement, frustratietolerantie, sociaal functioneren en het verminderen van risicogedrag (Yulius academie, 2012). Tot op heden zijn er nog steeds geen concrete resultaten van deze onderzoeken. In deze bachelorproef maak ik een voorbereiding voor een ontwerp van een cognitief gedragstherapeutisch serious game, gericht op het vergroten van de zelfregulatie bij kinderen met ADHD. Deze voorbereiding wordt gemaakt op basis van een grondige literatuurstudie over verschillende topics betreffende ADHD, serious games en cognitieve gedragstherapie. Dit onderzoek wordt gestuurd in de richting van vernieuwing en wil de cognitieve 1 Bij serious gaming dienen videogames naast vermaak, ook voor educatie gebruikt te worden (van hoek, 2011) 9 gedragstherapie voor ADHD in een nieuw jasje steken. Ter verduidelijking, het gaat hier uitsluitend om een voorbereiding van een ontwerp. De game ontwerpen en testen naar zijn functionaliteit en resultaatgerichtheid liggen buiten het bestek van deze bachelorproef. 1.2. ADHD Bij kinderen, maar vooral bij kleuters worden regelmatig impulsiviteit, hyperactiviteit en aandachtsproblemen waargenomen. Tot een bepaalde mate zijn deze gedragingen een expressie van een normale ontwikkeling en behoren ze tot de kindertijd. Indien deze gedragingen voor een verstoring van het dagelijks leven van het kind zorgen, niet leeftijdsadequaat zijn en zich in extreme mate voordoen, worden ze als klinisch beschouwd. ADHD is een afkorting van de Engelse benaming Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. In het Nederlands wordt dit vertaald als aandachttekortstoornis met hyperactiviteit (APA, 2000; van der Oord & Prins, 2007; Swaab & Sergeant, 2004). 1.2.1. Kernsymptomen Deze stoornis omvat drie symptomenclusters of kernsymptomen. Deze worden hieronder kort beschreven. 1.2.1.1. Aandachttekort Kinderen met ADHD ervaren moeilijkheden met het richten en volhouden van aandacht. Dit zorgt voor concentratieproblemen2. Door de inadequate inhibitie van interne en externe prikkels zijn deze kinderen snel afgeleid. Ze zijn vergeetachtig, onoplettend, chaotisch, raken dingen kwijt en komen afspraken niet na. Ze maken regelmatig fouten doordat ze onvoldoende aandacht aan detail schenken. De binnenkomende informatie blijkt bij hen onvoldoende door te dringen waardoor ze een ongeïnteresseerd luisterhouding lijken aan te nemen. Ze zijn minder gevoelig voor sociale signalen en vertonen moeilijkheden om hun aandacht op anderen te richten. Deze factoren kunnen huidige of latere sociale complicaties veroorzaken (Kat, Beenackers & ter Brugge 2009; Kutscher, 2008; VAD, 2010). Kinderen met ADHD lijken hun aandacht wel goed te kunnen richten op zaken waarvoor ze interesse hebben, goed gemotiveerd zijn, die spannend en nieuw zijn. In deze situaties kunnen ze soms zelfs in een toestand van hyperfocus geraken. Dat is een toestand van extreme 2 Moeilijkheden ervaren om aandacht bij iets te houden. 10 overconcentratie waarin de persoon het gevoel heeft niet te kunnen stoppen. Kinderen met ADHD kunnen deze toestand voordelig gebruiken om goede prestaties te leveren voor zaken die ze interessant vinden (Kat e.a., 2009; Prins, Ponsioen & ten Brink, 2011). Kinderen met ADHD kunnen in vergelijking met de normale populatie, minder goed omgaan met plannen en organiseren. Ze zijn minder bekwaam om een planning te maken en wanneer ze erin slagen om toch één te maken, zijn ze niet in staat om dit op te volgen. Ze hebben een grote drang om lastige taken uit te stellen. Bij deze groep ontbreekt bovendien het vermogen om tot een globaal overzicht van tijd, taken en activiteiten te komen (Kat e.a., 2009; Kutscher, 2008; Prins e.a., 2011). Het denkproces bij mensen met ADHD lijkt ook anders te zijn. Deze mensen denken extreem snel en switchen vaak tussen de verschillende gedachten in. De positieve kant is dat deze manier van denken meer ruimte maakt voor creativiteit en vindingrijkheid. Kinderen met ADHD kunnen daarom soms tot de uniekste oplossingen komen. Het grote nadeel van dit chaotisch denkpatroon lijkt te zijn dat deze mensen voor de buitenwereld vaak moeilijk te volgen zijn. Ze ervaren bovendien moeilijkheden om activiteiten te ordenen, om iets tot een goed einde te brengen en anderen goed op te volgen (Kat e.a., 2009; Kutscher, 2008). 1.2.1.2. Hyperactiviteit Hyperactieve kinderen kenmerken zich door de overbeweeglijkheid van handen, voeten of het hele lichaam. Ze zijn onrustig en overactief. Het is door het gebrek aan vermogen om fysieke reactie op afleidende prikkels af te remmen dat deze kinderen hyperactief gedrag stellen. Ze lopen, klimmen, springen frequent rond en voeren zaken in een snel tempo uit. Ze hebben moeilijkheden met kalm op hun plaats te blijven zitten en rustig te spelen (Kat e.a., 2009; Kutscher, 2008; VAD, 2010). 1.2.1.3. Impulsiviteit Impulsiviteit betekent snel en gedachteloos handelen. Door een inadequate inhibitie van interne prikkels zijn impulsieve kinderen onbekwaam om hun eigen reacties uit te stellen of te laten uitblijven. Dit duidt op het eerste deel van de betekenis van impulsiviteit, namelijk snel handelen. Gedachteloos betekent handelen zonder na te denken en wordt veroorzaakt door de disfunctionele innerlijke spraak. Innerlijke spraak is het vermogen om tegen zichzelf te praten. Deze vaardigheid is cruciaal in het besturen en het controleren van het eigen gedrag. Kinderen met ADHD hebben zowel problemen met inhibitie als innerlijke spraak waardoor ze impulsief reageren. Ze voeren hun ideeën onmiddellijk uit, ze hebben moeite met dingen uit te 11 stellen en te wachten. Deze kinderen zoeken vaak spanning en sensatie op. Tijdens het communiceren hebben ze moeite om op hun beurt te wachten, onderbreken ze anderen vaak en antwoorden ze voor ze de vraag volledig gehoord hebben. Vaak lijkt het alsof ze niet aan het luisteren zijn (Kat e.a., 2009; Kutscher, 2008; VAD, 2010). 1.2.2. Executieve disfuncties Veel problemen die met ADHD gepaard gaan, komen voort uit executieve disfuncties. Executieve functies of controlefuncties zijn hogere cognitieve functies die de mensen de ruimte bieden om doelgericht te handelen. Ze zijn verantwoordelijk voor het reguleren van emotie en gedrag. Deze functies stellen mensen in staat om in wisselwerking met de externe omgeving op eigen gedrag/reacties controle uit te oefenen. Ze dragen bij tot het maken van beslissingen over waar ze hun aandacht op moeten richten en welke taken er effectief uitgevoerd moeten worden. Het helpt mensen bovendien gedrag te organiseren en leert hen kleine behoeftes te onderdrukken om tot de langtermijndoelen te komen (Barkley, 1997a, 1997b). Volgens Barkley (zoals geciteerd in Kutscher, 2008) kunnen kinderen met ADHD aan de eisen van de toekomst niet voldoen, omdat ze het vermogen niet hebben om hun huidig gedrag te onderdrukken. Barkley (zoals geciteerd in [Dawson & Guare, 2010; Kutscher, 2008]) en anderen onderscheiden de volgende onderdelen van executieve functie: Het belangrijkste onderdeel van de executieve functies is inhibitie. Inhibitie stelt mensen in staat om eigen gedrag af te remmen. Dit antecedeert andere executieve functies en het kan gezien worden als een beschermend mechanisme tegen de afleidende prikkels. Inhibitie wordt gekenmerkt door drie eigenschappen, namelijk onmiddellijke reacties uitstellen om de latere gevolgen te beïnvloeden, ophouden wanneer iets niet tot een succes leidt en controle uitoefenen op interferenties. Met het laatste wordt de weerstand tegen afleidende prikkels die de uitvoering van andere executieve functies belemmeren bedoeld. Om de langtermijn doelen te kunnen realiseren en de plannen goed te kunnen uitvoeren, moet ieder individu de tijd kunnen nemen om na te denken en om meerdere mogelijkheden tegen elkaar uit te spelen. Dit is alleen maar mogelijk indien sommige activiteiten die afleidend zijn afgeremd worden. Een normaal ontwikkelend kind krijgt door de hersenen de nodige tijd om dit te doen. Kinderen met ADHD zijn niet in staat om de afleidende prikkels (intern en extern) - en hun eigen fysieke reacties hierop af te remmen. Dit veroorzaakt aandachttekort, 12 impulsiviteit en hyperactiviteit. Een bijhorend probleem is dat kinderen met ADHD eigen gedrag onvoldoende lang onderdrukken. Dit zorgt voor ontwikkelingsmoeilijkheden bij andere executieve functies. Initiatie is het vermogen om op tijd en efficiënt aan iets te beginnen, zonder dit uit te stellen. Het kan gaan over onmiddellijk starten met een toegekende taak of een planning maken over wanneer men ten laatste kan starten om de einddatum te behalen en dit ook op te volgen. Om met een taak te kunnen starten is het nodig om andere activiteiten af te remmen en zichzelf hiervoor instructies te geven. Kinderen met ADHD vertonen op deze gebieden moeilijkheden. Een van de cruciaalste executieve functies is de aanwezigheid van het non-verbaal werkgeheugen (werkgeheugen). Dit stelt mensen in staat om mentale representaties te vormen. De mentale representaties zijn innerlijke beelden die betrekking hebben op zaken die niet direct zichtbaar zijn, zoals vorige ervaringen, andere situaties, afwezige activiteiten/mensen/ideeën en toekomstige doelen. Deze representaties worden gebruikt om het eigen gedrag te controleren, goede beslissingen te nemen en adequaat te reageren. De afwezigheid hiervan maakt mensen als het ware gevangenen van het heden die geen rekening kunnen houden met andere aspecten behalve wat er in het hier en nu gebeurt. De inhibitieproblemen bij mensen met ADHD belemmeren de ontwikkeling van een goed werkgeheugen. Zo ontstaan er moeilijkheden met het plannen en oplossen van problemen. Deze doelgroep is bovendien onbekwaam om vooruit te kijken of terug te blikken. Onder de term vooruitkijken wordt vooral het maken van plannen en het voorspellen van de toekomst bedoeld. Door een slechte inhibitie en een onaangepast werkgeheugen hebben deze mensen weinig inzicht in de toekomt. Om van voorgaande ervaringen te kunnen leren is het cruciaal om te reflecteren (terugblikken). Aan de hand van een reflectie kan men het gedrag dat zich heeft voorgedaan analyseren, functionele en niet functionele strategieën onderscheiden en dit in latere beslissingen gebruiken. Door een tekort aan deze vaardigheid zijn mensen met ADHD meestal niet in staat om van hun fouten te leren en werkt straffen bij hen niet. Deze mensen hebben bovendien een slecht ontwikkeld zelfbewustzijn. Ze zijn slecht in het schatten van tijd. Sommigen van hen vertonen problemen met organisatievermogen. Innerlijke spraak (verbaal werkgeheugen) is een belangrijke executieve functie die mensen toelaat om hun eigen gedrag aan de hand van woorden te reguleren. Het gaat over de aanwezigheid van het vermogen om tegen zichzelf te praten. Taal is een 13 middel dat mensen in staat stelt om de eigen omgeving te controleren en de mentale representatie te verwoorden. In het begin wordt het gedrag gereguleerd op basis van de woordenschat van anderen. Later zet dit zich verder door hardop in zichzelf te praten (herhalen van woordenschat van volwassenen) tot het uiteindelijk verandert in een intern en automatisch proces. Volgens Barkley (1997) is innerlijke spraak rond de periode van drie à vijf jaar aanwezig en wordt tussen 9 à 11 jaar volledig geïnternaliseerd. Deze internalisatie helpt bij het ontwikkelen van regels, probleemoplossingsstrategieën, zelfmonitoring, zelfinstructie en metacognitie. Bij mensen met ADHD wordt innerlijke spraak in mindere mate ontwikkeld, doordat ze eigen reacties niet voldoende lang onderdrukken. Een belangrijke executieve functie is zelfregulatie van emotie, motivatie en activatie. Dit bevat vier deelvaardigheden, namelijk zelfregulatie van emotionele en motivationele toestand, regulatie van activatie (arousal) en de perspectiefneming. Deze executieve functie stelt mensen in staat om emotionele reacties die door motorische responsen worden uitgelokt af te remmen. Het maakt mensen mogelijk om hun mentale representatie (objectieve kant van de feiten) een emotionele en motivationele waarde (subjectieve kant) te geven. Kinderen met ADHD vertonen moeilijkheden met deze executieve functie. Door gebrekkige inhibitie worden ze enerzijds overrompeld door prikkels uit de omgeving en anderzijds zijn ze onbekwaam om de eigen reacties hierop te onderdrukken. Door deze overrompeling worden ze snel uit hun concentratie gehaald. Dit zorgt voor een verhoogde prikkelbaarheid. Ze hebben een lage frustratietolerantie en kunnen hyperresponsiviteit tonen. Deze term werd door Barkley ingevoerd om op de aanwezigheid van excessieve ongeremde emoties bij kinderen met ADHD te duiden. De reacties van deze kinderen zijn eerder een gevoel dan effectieve feiten. Dit is ook de reden waarom ze snel boos worden. Motivatie is heel sterk afhankelijk van de verbinding die mensen leggen tussen ervaren emoties en effectieve feiten. Het Non-verbaal werkgeheugen is bovendien nodig om latere feiten, ervaringen en emoties opnieuw op te roepen en dit te gebruiken om motivatie te verkrijgen. Kinderen met ADHD die een disfunctioneel non-verbaal werkgeheugen hebben, vertonen motivationele problemen doordat ze zich de emoties bij vorige ervaringen niet meer levendig kunnen herinneren (Sonuga-Barke, 2002). Reconstitutie is de laatste executieve functie waar kinderen met ADHD problemen mee vertonen. Deze term omschrijft het vermogen om het gedrag te analyseren en te 14 synthetiseren. Het gaat om cognitieve en gedragsmatige flexibiliteit. Het stelt mensen in staat om de complexere gedragssequenties op te splitsen in gecombineerde delen (dit duidt op analyseren) en daarna dit in gedachten te herschikken (dit duidt op synthese). Het geeft mensen de mogelijkheid om hun problemen op te lossen en tot nieuwe oplossingen te komen. De term flexibiliteit duidt op het vermogen om van plannen af te wijken indien omstandigheden wijzigen. Deze vaardigheid is nodig om met de onvoorspelbare en veranderbare wereld te kunnen omgaan. Mensen met ADHD hebben niet alleen problemen met flexibiliteit, maar ook met het overschakelen van de ene activiteit naar de andere. Dit vergt een goede executieve functie en zelfbeheersing. Een tekort aan deze vaardigheid zorgt voor frustraties en woede-uitbarstingen. De boven vermelde vaardigheden zijn cruciaal om in de maatschappij onafhankelijk en doelgericht te kunnen functioneren en om een probleemoplossingsvermogen te kunnen ontwikkelen. Uit het voorgaande kan geconcludeerd worden dat het menselijke gedrag voornamelijk gereguleerd wordt door executieve functies. Aangezien net deze functies bij kinderen met ADHD disfunctioneel zijn, kan er vaak ongeremd gedrag bij deze kinderen waargenomen worden. Dit ongeremd gedrag heeft niet alleen invloed op de betrokken executieve functies, maar belemmert het kind om andere executieve functies maximaal te benutten (Dawson & Guare, 2010; Kutscher, 2008). 1.2.3. Secundaire problemen Naast de kernsymptomen ondervindt een kind met ADHD vaak ook andere problemen die met ADHD gepaard gaan. Deze maken het leven van het kind nog gecompliceerder. De geassocieerde problemen worden door Verhulst (2006) als volgt voorgesteld: Tabel 1. Problemen veelvuldig geassocieerd met ADHD Problemen op school Problemen met leeftijdgenoten Problemen met ouders Problemen met leerkrachten Problemen in gezin Problemen van kind of jeugdige zelf Leerstoornissen, geringe schoolprestatie, vervroegd verlaten van school Conflicten, afwijzingen, gepest worden Afwijzing van het kind, te harde en te negatieve aanpak, beleving van stress en incompetentie door de ouders van het kind in de opvoeding Afwijzing, te harde en negatieve aanpak Conflicten met andere gezinsleden, huwelijksconflicten ouders, sociaal isolement gezin, ouderlijke psychopathologie, armoede Gering gevoel van eigenwaarde, ontmoediging, depressie, angst 15 Overgenomen van: “Externaliserende stoornissen” door F. Verhulst, 2006, Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie, pp. 84. copyright 2006 door Koninklijke Van Gorcum BV 1.2.4. Subtypes De DSM-IV-TR (APA, 2000) onderscheidt bij ADHD drie subtypes, met name overwegend onoplettend type, overwegend hyperactief-impulsief type en het gecombineerde type. Bij de eerste twee groepen zijn er uitsluitend ernstige problemen op het domein van aandachttekort of het domein van hyperactiviteit-impulsiviteit. Bij het gecombineerde type zijn er ernstige problemen met beide domeinen waar te nemen. Ongeveer twee derde van de kinderen met ADHD behoren tot het gecombineerd type, een vierde tot het overwegend onoplettend type en 7% tot het overwegend hyperactief-impulsief type (Gunning, 2006). 1.2.5. Prevalentie Zoals reeds vermeld is ADHD de meest voorkomende gedragsneurologische stoornis in de kindertijd, met een prevalentie van 3 tot 5 %. Deze prevalentiecijfers kunnen vaak in verschillende wetenschappelijke studies enigszins variëren. Deze stoornis komt driemaal meer voor bij jongens dan bij meisjes, maar het aantal jongens in behandeling blijkt vijfmaal groter te zijn dan het aantal meisjes. Hoewel men bij vroegere onderzoeken verwachtte dat 50% van de kinderen met ADHD blijvende problemen zou hebben in de adolescentie, leek deze stoornis in de recente literatuur bij de meeste kinderen tot in de adolescentie te persisteren (Faraone e.a., 2005; Kuo & Taylor, 2004; Spencer, Biederman, Mick, 2007; Trimbos, 2005; van der Oord & Prins, 2007). 1.2.6. Comorbiditeit ADHD komt vaak voor met andere stoornissen. Er is sprake van comorbiditeit met zowel enkele internaliserende stoornissen als externaliserende psychiatrische stoornissen. Er wordt comorbiditeit waargenomen met depressie, angststoornissen, gedragsstoornissen (tussen 21% en 50%), oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (tussen 35% en 60% ), autisme, syndroom van Gilles de la Tourette en slaapstoornissen (De Sutter, 2008; Verté, Geurts, Roeyers, Oosterlaan, & Sergeant, z.j.). 16 1.2.7. Etiologie en beïnvloedende factoren 1.2.7.1. Genetische factoren Uit verschillende familie-, tweelingen en adoptieonderzoeken blijkt dat genetische factoren een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van ADHD (Baeyens, Van Dyck & Danckaerts, 2010; Foolen, 2011; Swaab & Sergeant, 2004). Deze factoren worden tussen 70% en 80% geschat (Faraone e.a., 2005; Rommelse & Oosterlaan, 2009; Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ, 2007). Uit een onderzoek is gebleken dat de kans dat de ouders van kinderen met ADHD zelf ADHD hebben, twee tot achtmaal groter is dan bij de ouders zonder kinderen met ADHD (Das Banjaree, Middleton, & Faraone, zoals geciteerd in Foolen 2007). Volgens de Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ (2007) hebben de broers en zussen van een kind met ADHD twee tot driemaal meer kans om ook ADHD te hebben in vergelijking met kinderen met een normale ontwikkeling. Durston & Konrad (zoals geciteerd in Baeyens e.a., 2010) schatten deze verhouding groter (drie tot vijfmaal). ADHD is niet volledig door genetische factoren te verklaren. Er zijn duidelijk andere beïnvloedende factoren. Deze factoren worden in het “three hit model” van de psychopathologie van ADHD verwerkt. Het model stelt een interactie voor tussen de genetische, vroege en late omgevingsfactoren (Ellenbroek e.a., zoals geciteerd in Vyncke, 2009). 1.2.7.2. Omgevingsfactoren Pre-, peri- en postnatale complicaties kunnen de risico’s voor het ontwikkelen van ADHD vergroten. Enkele voorbeelden hiervan zijn: laag geboortegewicht, prematuriteit, gebruik van alcohol/nicotine/benzodiazepines door de moeder tijdens de zwangerschap, hersenbeschadiging en blootstelling aan giftige stoffen (Barkley en anderen, zoals geciteerd in [van der Oord & Prins, 2007; Vyncke, 2009 ]). De opvoedings- en gezinsinvloeden kunnen de kans op het tot uiting komen van biologische kwetsbaarheden voor ADHD vergroten (of verkleinen), maar kunnen dit echter niet veroorzaken (Baeyens, 2009). Enkele voorbeelden hiervoor zijn: laag sociaaleconomische status, inconsistente opvoedingsstijl, grote gezinnen, veel ruzie in het gezin, aanwezigheid van psychopathologie bij de moeder en criminaliteit bij de vader (Foolen, 2011; Vyncke, 2009). Kinderen met ADHD vertonen vaak een negatief reactie-interactiepatroon. Dit wordt getypeerd als commanderend, afkeurend, een meer straffende en minder vaak belonende stijl en verhoogt de negatieve interactie. Volgens Johnston & Mash (zoals geciteerd in van der Oord & Prins, 2007) kan de verstoorde ouder-kindrelatie, ADHD in stand houden of 17 verergeren. Omgekeerd is een positieve interactie dan weer een beschermingsfactor (van der Oord & Prins, 2007). 1.2.7.3. Verstoorde hersenprocessen en afwijkingen De genetische kwetsbaarheid van kinderen met ADHD heeft een grote invloed op de neurobiologische functies. Bij deze mensen zijn er vaak defecten waargenomen bij de hersengebieden die verantwoordelijk zijn voor de executieve functies, aandacht, werkgeheugen, motorische controle en/of beloning/motivatie (Bush, Valera & Seidman, zoals geciteerd in Devriese, 2011). Hersenonderzoeken constateerden ook structurele en functionele afwijkingen in de fronto-striatale circuits (de verbinding tussen de frontale cortex en het corpus striatum; Van den Heuvel e. a., zoals geciteerd in Van der Heijden, 2011). Het is opmerkelijk dat in deze fronto-striatale netwerken vaak bij verschillende neuropyschologische taken een hypoactivatie waargenomen wordt (Baeyens e.a., 2010; Bush e.a., zoals geciteerd in Devriese, 2011). Er is bovendien sprake van een kleiner volume in deze gebieden (Baeyens e.a., 2010; Spencer e.a., zoals geciteerd in Devriese, 2011). Naast de afwijkingen rondom de hierboven vermelde gebieden, worden er ook vaak afwijkingen in andere hersengebieden waargenomen, zoals de partiële cortex, de thalamus, het corpus callosum en het cerebellum (Seidman e. a.; Spencer e.a., [zoals geciteerd in Devriese, 2011]). 1.2.7.4. Neurochemische factoren Vanuit de biochemische invalshoek wordt ADHD veroorzaakt door een verstoring in de neurotransmissie van hoofdzakelijk dopamine, maar ook noradrenaline en serotonine. Het dopamineniveau bij kinderen met ADHD is te laag. Dit niveau kan deels door het toedienen van methylfenidaat op pijl gebracht worden (dit is niet altijd het geval). Dopamine is betrokken in de motorische controle functies, beloning, motivatie, leren, cognitieve aandacht en het is verantwoordelijk voor de remming van de activiteiten. De verstoring in de neurotransmissie kan ADHD helaas niet volledig verklaren (Barkley, 1997; Prins, ten Brink, eenhoorn & Lootens, 1999; Van der Heijden, 2011; van der Oord & Prins, z.j.). 1.2.8. Psychologische theorieën Vanuit de psychologische invalshoek hebben wetenschappers geprobeerd ADHD te begrijpen. Hieronder worden een paar van deze theorieën beschreven. Er zijn geen allesomvattende theorieën die deze heterogene stoornis in zijn totaliteit kunnen verklaren. Elke theorie tracht enkele aspecten te verklaren. 18 1.2.8.1. Inhibitietheorie Barkley (1997a) beschouwt de gebrekkige inhibitie en de gebrekkige cognitieve controle als het kernprobleem bij ADHD. Voor meer uitleg verwijs ik naar 1.2 executieve disfuncties. 1.2.8.2. Het delay aversion model In de delay aversion theorie gaat het om een aversie voor of hekel aan uitstel. Kinderen met ADHD hebben een deviante motivationele stijl door een deficiet in de prefrontale stratiale beloningsgebieden in de hersenen. Dit deficiet wordt veroorzaakt door de disfunctionaliteit van het dopaminesysteem. Het leidt ertoe dat kinderen met ADHD uitstel als aversief waarnemen en moeilijkheden vertonen om een beloning uit te stellen (Marco e.a., 2009; Sonuga-Barke, 1994, 2002, 2003). In situaties waar kinderen met ADHD cognitieve taken moeten verrichten, kiezen ze ervoor om een zo minimaal mogelijke tijd en inzet te spenderen. De tijdsduur weegt meer door dan de uitgestelde beloning. Dit resulteert meestal in zwakkere prestaties. Ze hebben geleerd om aan het wachten te ontsnappen, want deze situaties gaan samen met mislukking (door snelle reactie), afkeuringen en/of straffen door anderen (Marco e.a., 2009). Als de tijdsduur van de taak vooraf afgesproken is, kan deze doelgroep wel wachten (Sonuga-Barke, zoals geciteerd in De Schryver, 2011). Er zijn vermoedens dat deze doelgroep impulsief gedrag vertoont als een middel om de subjectieve onaangename ervaring van het wachten te verkleinen (Kuntsi, Oosterlaan, & Stevenson, zoals geciteerd in De Vyncke, 2009). In deze condities zoeken ze stimulatie, zoals rondlopen om de tijd sneller te doen verlopen (Antrop e.a., zoals geciteerd in Vyncke, 2009; Kuntsi e.a., zoals geciteerd in Vyncke, 2009). Er wordt geconstateerd dat deze kinderen eerder een voorkeur hebben voor onmiddellijke beloning dan voor grotere uitgestelde beloningen (Sonuga-Barke e.a., zoals geciteerd in De Schryver, 2011). 1.2.8.3. Dual Pathway model Sonuga-Barke (2002, 2003) stelde dit integratief model samen. Het Dual pathway Model gaat er vanuit dat zowel het delay aversion model als het inhibitiemodel bij kinderen met ADHD van toepassing zijn. Dit model leunt aan bij de opvatting dat ADHD een heterogene stoornis is. 19 1.2.8.4. Toestandsregulatietheorie Het toestandsregulatiemodel is gebaseerd op het cognitief-energetisch model (CEM) van Sanders (zoals geciteerd in De Schryver, 2011). Met de toestand wordt het algemene alertheidniveau tijdens de uitvoering van een taak bedoeld. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de actuele toestand en de gewenste toestand. De actuele toestand is de conditie waarin een persoon zich op een gegeven moment bevindt. De gewenste toestand is de toestand die nodig is om een bepaalde taak uit te voeren. De energie die nodig is om van de actuele toestand tot de gewenste toestand te komen wordt de toestandsregulatie genoemd. Van der Meere en Sergeant (1988a, 1988b) suggereren dat de lage aandacht en prestatie van kinderen met ADHD kan verklaard worden door een gebrekkige toestandsregulatie. Kinderen met ADHD zijn volgens deze onderzoekers niet in staat om bij een lage activatie (arousal) voldoende extra energie te leveren om de taakspanning te handhaven. Dit zorgt voor een verminderde aandacht en taakprestatie. Energetische factoren, zoals welk moment in de dag, de aan- of afwezigheid van een beloning en supervisie, de duur en de tempo-eisen van de taak kunnen de gedragstoestand en de taakprestatie in gewenste en ongewenste richting sturen (Sonuga-Barke e.a., zoals geciteerd in van der Oord & Prins, 2007). 1.2.8.5. Verhoogde beloningsdrempel In deze theorie wordt verondersteld dat kinderen met ADHD eenzelfde beloning minder groot ervaren dan hun leeftijdgenoten zonder ADHD. Dit wil zeggen dat men deze doelgroep meer beloning moet aanbieden om tot het gewenste resultaat te komen, namelijk: het kind te motiveren (Haenlein & Caul, zoals geciteerd in Leuse, 2010; Plichta et al., zoals geciteerd in Leuse, 2010; Scheres, Milham, Knutson, & Castellanos, zoals geciteerd in Leuse, 2010). In de studie van Spencer, Hawk, Richards, Pelham, & Waxmonsky, (zoals geciteerd in Leuse, 2010) blijkt dat kinderen met ADHD een voorkeur hebben voor de continue bekrachtigingscondities. Op de partiële bekrachtigingscondities reageert deze doelgroep slechter. Men vermoedt dat de hoeveelheid van de beloning hiervan de reden is (Vyncke, 2009). 1.3. Cognitieve gedragstherapie gericht op ADHD Zoals reeds aangehaald zorgen de kernsymptomen van ADHD voor diverse problemen. Dit zowel op vlak van ontwikkeling, zelfwaarde en prestatie als gedragsmatig, relationeel en sociaal functioneren. Het is daarom zinvol om deze kernsymptomen aan te pakken en te 20 beperken. Cognitieve gedragstherapie (CGT) maakt gebruikt van diverse methodes om ADHD-symptomen te behandelen. Deze behandelmethode werkt vanuit het principe dat disfunctionele cognities voor psychische klachten kunnen zorgen en door deze gedachten aan te passen menen ze de patiënten te helpen. Het is een verzamelnaam voor enkele verwante hulpvormen, die trachten het denkbeeld van de patiënt te veranderen en hierdoor de stemming en het gedrag aan te passen (Graham, zoals geciteerd in Foolen & Elling, 2010). Enkele verwante methodes in cognitieve gedragstherapie leren het kind op eigen gedrag controle uit te oefenen en op die manier minder impulsief gedrag te stellen. Minder impulsiviteit vergroot aandacht en vermindert hyperactiviteit en sociale problemen. Door succeservaringen en positieve bekrachtigingen zal bovendien ook de zelfwaarde stijgen. 1.3.1. Zelfinstructiemethodes Camp, Blom, Herbert & Van Doorwick, zoals geciteerd in Loots, Verliefde, Boogemans, Dever, Vansteenkiste & Lebbe (2006) introduceerden het “Think Aloud”-programma. Dit omvat verschillende zelfinstructietechnieken om impulsieve kinderen te leren hun inadequate gedrag aan te passen en beter hun problemen op te lossen. Bash & Camp (zoals geciteerd in Loots e.a., 2006) onderscheiden vier stappen om kinderen te leren denken hoe ze hun problemen kunnen oplossen. De kinderen kunnen aan de hand van vier stappen aangeleerd worden hun eigen handelingen bewust te sturen, hun denkproces te ordenen en hun impulsieve en ongestructureerde trial and error-gedrag te verminderen (Baert, 2008). Later heeft Meichenbaum (zoals geciteerd in van Bon 2009; zoals geciteerd in Jacobs, Muller & ten Brink, 2001) deze stappen gebruikt om zijn zelfinstructiemethode uit te werken. Naast de vier stappen: probleemanalyse, zoeken naar oplossingsstrategieën (werkplan maken), werkplan uitvoeren en evalueren, hecht Meichenbaum ook belang aan het verbaliseren. Het taalaspect ondersteunt de stappen, brengt structuur en leert gehele gedachten in de vier stappen te formuleren. Dit helpt om het denkproces bewust te reguleren. Het kind maakt gebruik van volgende vragen om eigen gedrag bij te sturen: “Wat moet ik doen?”, “Hoe ga ik dat doen?”, “Ik doe mijn werk?” en “Ik kijk na”. Volgens Meichenbaum en Goodman moeten kinderen met ADHD geleerd worden hun inadequate zelfspraak te veranderen in een adequate zelfspraak. Op die manier kunnen ze hun eigen gedrag reguleren. 1.3.2. Probleemoplossend denken Probleemoplossend denken is één van de basisinterventies in de cognitieve gedragstherapie. Het model tracht de kinderen aan de hand van vier stappen een werkbare denkstrategie aan te 21 leren. Tijdens stap 1 leren de kinderen het probleem te beschrijven, erover na te denken en aan te geven wat het probleem is. In stap 2 leren de kinderen mogelijke oplossingen te formuleren, voor- en nadelen naast elkaar te leggen, aan de consequenties van de mogelijkheden te denken en het meest geschikte plan te maken. In stap 3 wordt hen geleerd hun eigen gedrag in de gaten te houden en ervoor te zorgen dat het plan zeker uitgevoerd wordt. In de laatste stap kijkt men terug naar het uitgevoerde plan en gaat men dit evalueren (Foolen & Elling, 2010). 1.3.3. Stop-denk-doe methode Deze cognitieve gedragstherapeutische heeft als doel om de kinderen (onder ander kinderen met ADHD) zelfcontrole aan te leren en het probleemoplossend vermogen te bevorderen. De kinderen werden tevens aangeleerd om vooruit te denken en om sociaal vaardiger te handelen (Eenhorn, zoals geciteerd in Eussen, z.j., Jacobs, Muller & Brink, 2001; Vaessen, 2008). Het is bovendien een goede methode om de kinderen te helpen zich minder impulsief te gedragen. In de plaats van impulsief te handelen, wordt hen geleerd om eerst te stoppen, na te denken over wat er gebeurde en pas daarna te reageren (Vaessen, 2008). De eerste stap ‘stoppen’ maakt het kind alerter. De tweede stap stelt het kind instaat om na te denken en zichzelf de vraag te stellen: “wat is er gaande?”. In de derde stap bereidt het kind zichzelf voor op een respons. Het kind wordt geleerd om te analyseren, na te denken over mogelijke reacties, dit te verzamelen en te beoordelen. In de vierde stap wordt er op basis van de argumenten een keuze gemaakt en uitgevoerd. Tijdens de vijfde en de laatste stap wordt de oplossing geëvalueerd (Eussen, z.j.). Zoals reeds kort aangehaald worden de serious games tegenwoordig beschouwd als een waardevol medium om ADHD te behandelen. Om dit medium gepast te kunnen inzetten moet er aandacht geschonken worden aan wat de games precies zijn, welke structurele kenmerken die bevatten en hoe serious games zich van andere gamegenres onderscheiden. In de hierop volgende alinea’s worden deze termen even kort aangehaald en beschreven. 22 1.4. Games De Nederlandse antropoloog Huizinga (geciteerd in Westera, z.j.) beschreef het spel als “een intrinsiek bestanddeel van het leven en een essentiële menselijke functie, die uitstijgt boven het niveau van directe levensbehoeften en betekenis verschaft aan ons handelen.” Een game is een elektronische vorm van spelen. Diverse onderzoekers hebben geprobeerd om games te definiëren. Leemkuil & de Jong, (z.j.) beschreven games als: “ een competitieve, gesitueerde, interactieve (leer-) omgeving gebaseerd op een set van regels en/of een onderliggend model, waarin met de in acht name van een aantal beperkingen, onder onzekere omstandigheden, een uitdagend doel nagestreefd wordt.” Het doel van iedere speler is om te winnen en de spelregels/obstakels maken het de speler moeilijker om zijn/haar doel te bereiken. Volgens Prensky (2001) zijn er twee hoofdredenen die de populariteit van games kunnen verklaren. Ten eerste het spelende karakter dat als leuk ervaren wordt en ten tweede doordat het voldoet aan een aantal structurele elementen. Deze kenmerken worden in wat volgt besproken. 1.4.1. Structurele elementen 1.4.1.1. Uitdagend doel Het doel van een game beïnvloedt de motivatie van de spelers om met het spel verder te gaan. Om de spelers te motiveren moet er een eenduidig, betekenisvol en uitdagend doel zijn met een voor de hand liggende weg (Malone, geciteerd in Prensky, 2001). Eenduidige doelen zorgen er voor dat het verschil tussen de huidige situatie en het doel merkbaar en geleidelijk aan kleiner wordt. De doelen kunnen zeer divers zijn. Het doel kan zijn om de meeste punten te behalen, bepaalde indicatoren te verzamelen, het spel uit te spelen of een serie problemen op te lossen. Te eenvoudig of te complexe doelen maken de spelers gefrustreerd. De verschillende moeilijkheidsgraden (levels) zorgen ervoor dat iedere speler op zijn/haar eigen niveau kan spelen, het vermijdt frustraties en houdt de aandacht van de spelers bij het spel. Het spel kan bestaan uit verschillende scenario’s die door de spelers al dan niet kunnen gekozen worden. De doelen kunnen hetzelfde blijven of kunnen afgewisseld worden. Deze afwisseling kan aan het begin, tijdens het spel of kan verschillend zijn voor de verschillende personages in de game (Coppes, Fisser, Smit & Voogt, 2009; Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). 23 1.4.1.2. Regels en beperkingen De regels dienen als afspraken voor de speler. De regels maken het de speler duidelijk welke acties toegelaten zijn, beschrijven het spel en leggen beperkingen op bij het realiseren van de doelen. Deze beperkingen moeten klein zijn, wil de game zijn hoofddoel (plezier) niet uit het oog verliezen. De spelers moeten de vrijheid hebben om keuzes te maken om hun doelen te kunnen bereiken (Coppes e.a., 2009; Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). De regels mogen voor het plezierkarakter van de game minder strikt geïnterpreteerd of zelfs overtreden worden. Vaak in een game wordt gewerkt met beperkte middelen, zoals geld, kogels, energie en moeten de spelers tijdens het spel keuzes maken en risico’s inschatten wanneer ze deze middelen inzetten (Coppes e.a., 2009; Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). Er zijn drie soorten regels in een game namelijk: procedurele, systeem en geïmporteerde regels. “Procedurele regels” beschreven het spelverloop en de toegestane acties. “Systeem regels” beschrijven hoe het systeem reageert op de acties die door de spelers uitgevoerd worden. Geïmporteerde regels zijn normatieve regels en behoren niet tot de spelregels. Ze worden door de spelers vanuit de maatschappij in de game geïmporteerd (Garris, Ahlers, & Driskell, Zoals geciteerd in Leemkuil & de Jong, z.j.), zoals: “men mag niet vals spelen”. Deze regels ontstaan door spelervaring en zorgen voor een goed verloop in de game. De regels maken het spel eerlijk en spannend. (Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). 1.4.1.3. Competitie Een game is erg competitief van aard. De competitie wordt opgeroepen door de drang om te winnen en kan bestaan door andere spelers te verslaan, het systeem te verslaan of eigen scores te verhogen. De mate van competitie wordt bepaald door de opzet van het spel en de doelen die ermee gepaard gaan (Coppes e.a., 2009; Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). 1.4.1.4. Actie en feedback De meeste stappen die een speler in een game zet, de beslissingen die hij maakt of acties die hij onderneemt, leiden tot veranderingen in de spelomstandigheden en beïnvloeden de reacties die vanuit het systeem en/of andere spelers weergegeven worden. Door de gevolgen die aan de eigen beslissingen gekoppeld worden en de reacties vanuit de virtuele omgeving wordt de 24 speler voorzien van feedback. Deze feedback stelt de speler in staat om eigen handelingen te evalueren (Coppes e.a., 2009; Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). 1.4.1.5. Onzekerheid Ook al is het doel van het spel behoorlijk snel gekend, bestaat er tijdens de game toch bij de speler onzekerheid of het doel bereikt zal worden. Deze onzekerheid kan ontstaan door de onvoorspelbaarheden, onverwachte gebeurtenissen, toevalligheden, tekorten aan informatie of het gokkende karakter van sommige games. Deze onzekerheid zet de speler aan tot exploreren, experimenteren en het nemen van risico’s (Coppes e.a., 2009; Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). 1.4.1.6. Fictieve werkelijkheid Door het fictief karakter van games, kunnen de spelers vaak door middel van fantasie zich onbelemmerd inleven in de gamesituaties. Ze hoeven tevens niet bang te zijn voor mogelijke gevolgen op de situaties buiten de spelomgeving (Coppes e.a., 2009; Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). 1.4.2. Soorten games Er bestaan verschillende gamegenres, zoals actie games, avontuur games, strategie games, sport games, race games, causale games, role playing games (RPG), massively multiplayer online games, party game, simulation games en serious games. Elk genre heeft bepaalde kenmerken die zich het genre eigen maakt. Soms kunnen de verschillen te vaag zijn, waardoor de categorieën elkaar niet kunnen uitsluiten. Dan kan eenzelfde game door verschillende personen onder verschillende genres ondergebracht worden (Coppes e.a., 2009; departement CJSM, z.j. Sauer, 2006). In de hierop volgende alinea is het relevant om enkel serious games uitgebreid te beschrijven. De geïnteresseerde lezers kunnen de beschrijving van andere gamegenres in de bijlage 2 terugvinden. 1.4.2.1. Serious games Serious gaming is een populair en relatief recent fenomeen die de games toelaat om bovenop de ontspanning een educatieve rol als primair doel te stellen. Bij dit gamegenre wordt buiten de ontspanning, de nadruk gelegd op een hoger doel dat de spelers competenter maakt in hun dagelijkse leven. Dit soort games wordt als het ware als instrument gebruikt om iemand iets aan te leren. (Bergeron, zoals geciteerd in te Velde, Brennenraedts, Kaashoek & Segers, 2007; 25 Ludus, z.j.; Van hoek, 2011; van Kranenburg, Slot, Staal, Leurdijk & Burgmeijer; 2006). De Academie voor Overheidscommunicatie in Nederland (zoals geciteerd in Jansen, 2012) hanteert voor dit gamegenre de volgende definitie: “ Een spel is serious als dit het bewustzijn verhoogt, mensen motiveert om zelf meer te leren, de vaardigheden traint, de kennis en inzicht vergroot, het analytisch vermogen verbetert of de ontwikkeling op het gebied van communicatie en samenwerking bevorderd.” Sedert 1980 werden er serious games ontwikkeld, maar dit gamegenre heeft zijn bekendheid vooral te danken aan het ‘Serious Games Initiatief’ in 2002. Door de snelle ontwikkeling van de games en de groeiende interesse hiervoor werden serious games op zeer uiteenlopende domeinen erg bruikbaar (te Velde e.a., 2007; van Kranenburg e.a., 2006). Tegenwoordig worden deze games ontwikkeld om als medium te gebruiken voor het onderwijs, opleidingen, trainingen, arbeidsmarkt, reclameproductie, militaire doeleinden, politiek, overheid, gezondheidszorg, ethiek, milieubeheer, urgente diensten en zoveel meer (Derryberry, 2007; Murray zoals geciteerd in te Velde e.a, 2007). Nadolski (zoals geciteerd in Westra, z.j.) ziet heel wat voordelen in serious gaming. Als eerste werkt serious gaming motiverend, want het is uitdagend, stimuleert de fantasie en de nieuwsgierigheid. Het is een veilige, goedkope, praktische en relevante context of omgeving om te leren, te exploreren en te experimenteren. Deze methode is bovendien beter op de kinderen afgestemd doordat deze deel uitmaakt van hun ervaringswereld (cultuur). Het is kort samengevat een recente stroming met veel potentieel. 1.4.2.1.1. Serious gaming gericht op ADHD Uit de recente resultaten die duidelijk de effectiviteit van serious games bij kinderen met ADHD aantonen, is dit onderwerp een erg populaire topic in het onderzoeks-en praktijkveld. Tegenwoordig zijn er twee onderzoeken bezig met het ontwikkelen, evalueren en/of implementeren van serious games bij deze doelgroep. Deze zal ik hieronder nader beschreven. 1.4.2.1.1.1 Braingame Brain Zoals eerder aangehaald, dient het onderzoek van Prins e.a. (2007) als motivatie om kinderen met ADHD door middel van serious games te behandelen. Het blijkt dat het toevoegen van game-elementen aan een standaard gecomputeriseerde werkgeheugentraining (Cogmedtraining) en training voor executieve functies significante verbeteringen opleverde en het kind op diverse manieren positief beïnvloede. Op basis van deze positieve resultaten werd Braingame Brain ontwikkeld. Dit is een training voor kinderen met ADHD tussen acht en twaalf jaar. Deze game richt zich op de problemen met de executieve functies onder meer op 26 het gebied van werkgeheugen, inhibitie, cognitieve flexibiliteit, plannen/organiseren en het reguleren van de emotie. Deze game omvat 25 sessie, met per sessie een tijdsduur van 30 tot 45 minuten. De sessies bestaan uit twee zijdes. Enerzijds is die erop gericht om de drie executieve functies (werkgeheugen, gedragsinhibitie en cognitieve flexibiliteit) te trainen en anderzijds kan het kind de spelwereld ook exploreren. Het spel draait rond Brain als hoofdpersonage die zich bezig houdt met diverse uitvindingen. De problemen in het spel worden op een vloeiende manier gekoppeld aan de trainingen en worden op die manier opgelost (Prins e.a., 2011). De werkgeheugentaak heeft in de game als doel de bouwtekeningen van de bouwuitvindingen vrij te spelen. Deze werkgeheugentaken bestaat uit vijf diverse subtaken die het werkgeheugen op verschillende manieren beïnvloeden. Ze richten zich op het memoriseren en reproduceren van enkele willekeurig oplichtende blokjes. Deze blokjes bevinden zich op een rooster van vier op vier en kunnen bestaan uit minimaal twee en maximaal acht blokjes. Afhankelijk van de prestaties van het kind kan dit aantal toe- of afnemen. Het is mogelijk om bouwtekeningen te gebruiken om de uitvindingen te bouwen, maar dit kan alleen maar indien het kind voldoende energie heeft ontwikkeld door het uitvoeren van stoptaken. Deze taken oefenen de gedragsinhibitie en bestaat uit taken waarin een kind naar gelang de context wel of niet moet reageren. Er wordt bijvoorbeeld niet gereageerd indien de kleur veranderd. Aan de hand van sorteer-of switchtaken, worden de kinderen bovendien vereist om sommige onderdelen te sorteren. Dit gebeurd na het uitvoeren van twee taken, die daarna gezamenlijk en door elkaar uitgevoerd moeten worden. Deze taken oefenen taak-switching en cognitieve flexibiliteit (Prins e.a., 2011). Naar gelang het niveau van het kind kan de moeilijkheidsgraad per sessie aangepast worden. Het kind wordt bovendien voorzien van een gepaste feedback. Het is mogelijk om elke getrainde executieve functies ook los van elkaar te trainen, zodat ook specifieke tekorten kunnen aangepakt worden (Prins e.a., 2011). 1.4.2.1.1.2 Healseeker De klassieke behandelmethodes richten zich vooral op de kernsymptomen van ADHD. Healseeker is een serious game voor kinderen met ADHD (tussen 8 en 12 jaar) met als doel kinderen te leren plannen, organiseren, tijd te beheren, relatie op te bouwen en om te leren omgaan met frustratie. De onderzoekers willen op die manier ook aandacht hebben voor de bijhorende problemen die met ADHD gepaard gaan. Daarom is Healseeker eerder een aanvullend behandelingsprogramma dan een behandelplan op zichzelf. Door het behandelen 27 van deze thema’s willen de onderzoekers het zelfmanagement van kinderen met ADHD optimaliseren (Bull, z.j.; Stichting Yulius, 2012) De onderzoekers hebben op dit moment een prototype serious game ontwikkeld om de effectiviteit van de game te onderzoeken. De game bestaat uit vier fases. De eerste drie fases zijn respectievelijk timemanagement, plannen en het bevorderen van prosociaal gedrag (rekening houden met anderen). In de laatste fase wordt aan het kind de vrijheid gegeven om zelf enkele games te spelen. In het onderzoek worden enkele kinderen die de game spelen, gedurende twee maanden opgevolgd en begeleid. De kinderen worden in twee groepen verdeeld. Bij de eerste groep spelen de kinderen de game maximum drie keer per week, terwijl in de tweede groep de spelers wordt gevraagd om de game minimum 8 keer te spelen. Op die manier kunnen de onderzoekers naargelang de frequentie de spelresultaten evalueren. Kinderen in een gameconditie lijken beter gemotiveerd en meer geconcentreerd te zijn. Volgens hen biedt dit de mogelijkheden om hen nieuwe vaardigheden aan te leren (Bull, z.j., Stichting Yulius, 2012). De onderzoekers zijn hiermee volop bezig en de resultaten zijn nog steeds niet bekend (Bull, z.j.; Stichting Yulius, 2012). 1.5. Conclusie en onderzoeksvragen Cognitief gedragstherapeutische methoden, zoals de stop-denk-doe, problem solving en zelfinstructiemethode, worden frequent gebruikt in de behandeling van ADHD. De sterkte hiervan is dat ze gericht zijn op de neuropsychologische kernsymptomen van ADHD en dat ze het kind autonomie bieden door het te leren logisch denken en handelen. Helaas blijken de recente programma’s niet of slechts matig effectief te zijn. Onderzoek toont aan dat dit eerder te wijten is aan motivationele factoren, dan aan de methodiek zelf. Uit de bevindingen van het onderzoek van Prins e.a. (2007) en anderen mag gesuggereerd worden dat het aanbieden van cognitieve gedragstherapie in een game-vorm betere resultaten kan opleveren dan de klassieke methodes. Een belangrijk pluspunt van een game als methodiek is de populariteit ervan. Bovendien zou een succesvol game goedkoper zijn dan frequent therapie te gaan volgen. Braingame Brain traint enkele executieve functies en Healseeker beoogt de bijhorende problemen die met ADHD gepaard gaan te verminderen. Mijn onderzoek dient als voorbereidend werk voor het ontwerp van een cognitief gedragsmatig serious game, voor lagere schoolkinderen tussen 8 en 12 jaar, die gericht is op een programma om zelfinstructie en probleemoplossend denken te bevorderen. Deze vaardigheden maken geen deel uit van de hierboven genoemde games voor ADHD. Het uiteindelijke doel is dus om een voorbereidend werk te leveren dat gebruikt kan worden in de behandeling van kinderen met ADHD. 28 Om dit te realiseren werden een aantal bijkomende onderzoeksvragen opgesteld. Elk van deze doelen wordt hieronder kort toegelicht. 1.5.1. Welke omgevingsfactoren zijn belangrijk bij het ontwikkelen van een serious game specifiek voor kinderen met ADHD en kan het hen positief beïnvloeden? Hoe meer de serious game gericht is op kinderen met ADHD, hoe groter de kans op succes. Enkele belangrijke omgevingsfactoren die met ADHD gepaard gaan, werden reeds in de literatuurstudie van deze bachelorproef opgenomen. Het verzamelen van deze informatie kan voor de voorbereiding van groot belang zijn. De onderwerpen zoals de wijze van beloning, straf, motivatie, feedback en andere specifieke omgevingsfactoren zullen bij deze onderzoeksvraag behandeld worden. Er zal ook extra informatie aan dit deelresultaat toegevoegd worden, die nog niet of gebrekkig in de literatuurstudie opgenomen was. 1.5.2. Is er een bestaande serious game voor kinderen met ADHD die rekening houdt met de omgevingsfactoren uit de eerste onderzoeksvraag en hoe wordt dit dan gedaan? Bij deze onderzoeksvraag wordt er opzoek gegaan naar een serious game voor kinderen met ADHD die met alle (of de meeste) omgevingsfactoren vanuit de theorie rekening houdt. Deze serious game kan dan als een vergelijkingspunt met de theorie gebruikt worden om meer inzicht te krijgen over hoe dergelijke theorieën in de game kunnen toegepast worden. Daarbij wordt er ook rekening gehouden met de bevindingen vanuit de klinische praktijk. Na een kritische evaluatie van de gameaanpak met de theorie, zullen er adviezen met betrekking tot een toekomstige serious game geformuleerd worden. Deze adviezen zullen ofwel de gameaanpak bekrachtigen, ofwel op basis van theorie een andere aanpak formuleren. 1.5.3. Is er een bestaand cognitief gedragstherapeutisch programma voor het aanleren van zelfinstructie en/of probleem oplossend denken aan kinderen met ADHD? Zoals reeds aangehaald, is het uiteindelijke doel van dit onderzoek (en de onderzoeken die hierop eventueel kunnen volgen) om kinderen met ADHD in de toekomst op een kindvriendelijke manier zelfinstructietechnieken aan te leren en/of hun probleemoplossend vermogen te bevorderen. Er wordt opzoek gegaan naar een bestaand cognitief 29 gedragstherapeutisch programma die bestaat uit een combinatie van verschillende relevante cognitief gedragstherapeutische technieken, maar die zich hoofdzakelijk richt op zelfinstructie en/of probleem oplossend denken. Het is hierbij belangrijk dat het programma rekening houdt met het optimaliseren en het aanleren van vaardigheden die cruciaal zijn om het leren te bevorderen. In dit werkstuk kan het gevonden programma door het gameconcept een nieuw jasje krijgen. Met andere woorden zullen de fasen van de game op het gevonden programma gebaseerd worden. 1.5.4. Hoe kan de toekomstige cognitief gedragstherapeutische serious game voor kinderen met ADHD eruit zien? Bij deze laatste onderzoeksvraag wordt de verzamelde informatie van de vorige drie onderzoeksvragen samengevoegd en gebruikt om uitspraken te doen over hoe de toekomstige serious game eruit kan zien. 2. Methode In de volgende alinea’s wordt de procedure van elke onderzoekvraag afzonderlijk beschreven. 2.1. Procedure van onderzoeksvraag 1 Onderzoeksvraag 1 werd beantwoord op basis van de wetenschappelijke literatuur. Deze zijn reeds deels in de literatuurstudie van deze bachelorproef opgenomen. De ontbrekende informatie werd opgezocht. De volgende (gecombineerde) zoektermen zijn hiervoor gebruikt: - Feedback gericht op ADHD - Motivatie - Situatiespecificiteit EN ADHD Om de betrouwbaarheid van ieder document te garanderen, werden de documenten op enkele aspecten nagekeken. De documenten moesten ten eerste beschikken over een wetenschappelijke wijze van bronvermelding, dit zowel in de tekst als in de referentielijst. De recentheid van de informatie (indien noodzakelijk) en de kwaliteit van de teksten werden tevens ook gecontroleerd. De achtergrond (studie en beroep) van de auteur(s) of de organisatie werden tevens nagetrokken om partijdigheid te vermijden. 30 De verzamelde informatie werd geïntegreerd, samengebundeld en geïnterpreteerd. Van hieruit werd dan uiteindelijk per onderdeel een besluit geformuleerd betreffende een serious game voor kinderen met ADHD. 2.2. Procedure van onderzoeksvraag 2 Voor deze onderzoeksvraag werd gebruik gemaakt van de zoekmachine ‘google’. Er werden enkele zoektermcombinaties gebruikt. De gevormde combinaties waren: - ADHD EN game, - ADHD EN motiverend behandelen, - ADHD EN hedendaagse aanpak, - ADHD EN educatieve games, - ADHD EN behandeling, - ADHD EN kids De volgende zoektermcombinatie heeft tot een succesvol resultaat geleid: - ADHD EN kids. Via de bovenstaande zoektermcombinatie werd de website ‘www.adhdvoorkids.nl’ gevonden. Op de website werd een demo van de serious game en de bijhorende informatie weergegeven. Na het spelen en analyseren van dit gedeelte, werd een account gekocht die toegang bood het serious game te spelen. Na het spelen werden de onderdelen van de serious game vergeleken met de gegevens van onderzoeksresultaat 1. Voor de ontbrekende informatie werden de ontwikkelaars gecontacteerd. Op basis van deze vergelijking werden er adviezen geformuleerd die relevant waren voor het ontwerp van mijn serious game. 2.3. Procedure van onderzoeksvraag 3 In het werkstuk ‘Nieuwe generatie, nieuwe media’ (Prins e.a., 2007), die reeds in de literatuurstudie werd opgenomen, wordt er verwezen naar twee cognitief gedragstherapeutische programma’s om zelfregulatie bij kinderen met ADHD te bevorderen, namelijk ‘speuren met Joep Loep’ en ‘Remweg 10+’. Deze bachelorproef sloot ‘Remweg 10+’ uit, omdat dit een oudere leeftijdscategorie tracht te behandelen. ‘Speuren met Joep Loep’ viel daarentegen in dezelfde leeftijdscategorie als waarvoor deze bachelorproef een gamevoorbereiding tracht in gang te zetten en behandelt gelijkaardige doelen. Het was daarom interessant om met dit programma aan de slag te gaan. De elementen van dit 31 programma werden uiteindelijk verzameld en gebruikt om deze onderzoeksvraag te beantwoorden. 2.4. Procedure van onderzoeksvraag 4 De verzamelde informatie van voorgaande onderzoekvragen werden samengevoegd en op basis hiervan werd een mogelijk hypothetische structuur betreffende een toekomstige serious game voor kinderen met ADHD voorgesteld. Daarna werd op basis van één thema de methodiek en de keuze van de opdrachten gesuggereerd. 3. Resultaten 3.1. Welke omgevingsfactoren zijn belangrijk bij het ontwikkelen van een serious game specifiek voor kinderen met ADHD en kan hen positief beïnvloeden? Eerder in dit onderzoek werd er aandacht gegeven aan de toestandsregulatietheorie. In dit model wordt er gesuggereerd dat de contextuele factoren van een taak, zoals de mate van keuzevrijheid, structuur, nieuwheid, tijdsduur, motivatie, straf, beloning, feedback, aanbiedingssnelheid en stimulatie, de prestatie van kinderen met ADHD beïnvloeden. Deze factoren moeten bij ADHD anders aangepakt worden en kunnen de symptomen van ADHD in positieve zin beïnvloeden. In wat hierna volgt, zullen deze omgevingsfactoren kort behandeld worden. 3.1.1. Beloning gericht op ADHD Volgens het behaviorisme wordt beloning gedefinieerd als een manier om voorafgaand gedrag van frequentie te doen toenemen. Er bestaan drie soorten beloningen: materiele beloning (zoals geld), sociale beloning (zoals een high-five) en activiteitbeloning (zoals samen iets leuks doen). Deze beloningsvormen kunnen zowel continu als partieel aangeboden worden. Zoals de naam het verraadt, beloont de continue bekrachtiging elk gewenst gedrag, terwijl de partiële bekrachtiging zich beperkt tot enkele gedragingen (Brysbaert, 2006). Onderzoekers en theoretici zijn geïnteresseerd in hoe kinderen met ADHD in vergelijking met de normaal ontwikkelde kinderen, een beloning ervaren en ermee omgaan. In de theorieën van ‘verhoogde beloningsdrempel’ en ‘abnormale gevoeligheid' trachten ze beloning vanuit het 32 standpunt van deze kinderen te verklaren. Niet alleen de beloning en de hoeveelheid ervan wordt bij deze doelgroep anders ervaren, maar ook de wijze van beloningsaanbieding. Zo suggereren enkele onderzoekers dat kinderen met ADHD in de conditie waar ze continu bekrachtigd worden sneller leren, geen problemen vertonen om een gedrag aan en af te leren en maximaal presteren. Dezelfde kinderen vertonen een meer hyperactief en impulsief gedrag wanneer de beloning partieel aangeboden wordt (Leuse, 2010). Een ander onderzoek (Kohls e.a., zoals geciteerd in Vyncke, 2009) toonde echter aan dat het niet zozeer een verschil uitmaakt welke soort beloning er aangeboden wordt. Besluit: Er wordt voldoende evidentie gevonden om te kiezen om in een serious game kinderen met ADHD continu te bekrachtigen en partiële bekrachtiging te vermijden. Er moet ook meer beloning aangeboden worden. Aangezien er weinig verschil is tussen de uitkomst van verschillende soorten beloning werd gekozen om soepel tussen de drie soorten beloningen af te wisselen. Op die manier wordt er voorkomen dat het kind een bepaalde beloningssoort beu zou worden en wordt er bovendien rekening gehouden met de diversiteit in voorkeuren van de beloningssoorten. 3.1.2 Straf gericht op ADHD Volgens het behaviorisme wordt straf gedefinieerd als een manier om voorafgaand gedrag van frequentie te doen afnemen. Dit wordt gedaan door een verandering die in de huidige omgeving wordt aangebracht. Er zijn twee vormen straffen, namelijk een positieve straf en een negatieve straf. Bij een positieve straf wordt een onaangename stimulus toegediend, terwijl bij een negatieve straf een aangename stimulus weggenomen wordt (Brysbaert, 2006). Door een verhoogde gevoeligheid voor straf en beperktere mogelijkheden om te reflecteren (door executieve disfuncties) lijkt straf geen geschikte methode om bij kinderen met ADHD toe te passen (Groen, 2009; Kutscher, 2008). Besluit: Het gedrag van het kind kan gecorrigeerd worden door alleen gewenst gedrag te belonen en bij een ongewenst gedrag het kind niet te straffen, maar te voorzien van gepaste feedback. Dit brengt ons tot de volgende thema: ‘feedback’. 3.1.3. Feedback gericht op ADHD Zoals reeds in de literatuurstudie aangehaald, is feedback één van de structurele kenmerken van een game en stelt het de spelers in staat om eigen handelingen beter te evalueren (Coppes e.a., 2009; Hendriks, 2011; Leemkuil & de Jong, z.j.; Prensky, 2001). Dellen & Kinds (zoals 33 geciteerd in Yedema & de Vries, z.j.) definieerden feedback als informatie over het gedrag dat wordt teruggekoppeld aan een individu met als doel de effectiviteit van het toekomstige gedrag te bevorderen. Feedback heeft twee belangrijke aspecten: corrigerende feedback die tracht gedrag wenselijker te maken en positieve, ondersteunende feedback die tracht wenselijk gedrag te behouden en te stimuleren (Bouman, 2004). Green (2009) onderzocht hoe kinderen met ADHD in vergelijking met normaal ontwikkelde kinderen feedback gestuurd leren. Uit de resultaten van zijn onderzoek blijkt dat alle kinderen bij feedback zowel efficiënter handelen als er snel van leren. In het onderzoek was het verschil in resultaten echter dat kinderen met ADHD in grotere mate een blijvende afhankelijkheid voor de feedback vertoonden. De hersenpotentialen van deze kinderen toonden tevens aan dat ze in mindere mate leren eigen fouten op te merken. In hetzelfde onderzoek werd de hartslag van de kinderen met ADHD vergeleken met deze van normaal ontwikkelende kinderen. Uit de resultaten blijkt dat normaal ontwikkelende kinderen bij het maken van fouten en het krijgen van feedback een vertraging in hun hartslag vertonen, terwijl bij kinderen met ADHD dit niet het geval was. Dit suggereerde dat kinderen met ADHD niet of in minder mate kunnen gebruik maken van hun somatische stempels (lichamelijke gewaarwordingen), waardoor ze minder alert zijn voor externe prikkels en minder kunnen leren van hun fouten. Besluit: Aangezien kinderen met ADHD met dezelfde snelheid van feedback leren als normaal ontwikkelde kinderen en zelf minder mogelijkheden hebben om te reflecteren, lijkt het aanbieden van frequent en gepaste feedback in een leerconditie zinvol. Op die manier kunnen de kinderen feedback gebruiken om het voorgedane gedrag te evalueren (reflecteren), om beter te begrijpen waarom een bepaald gedrag tot positieve of negatieve gevolgen leidt en om uiteindelijk van het gedrag te leren. Eventueel kan een alternatief aangeduid, gespeeld of geformuleerd worden dat de consequentie van het gedrag verbetert. Zoals reeds vermeld kan feedback ingezet worden en eventueel een straf vervangen. Tijdens de feedback kunnen de kinderen positief beïnvloed worden door hen verbale en niet-verbale beloningen aan te bieden voor het gewenst gedrag. 3.1.4. Motivatie gericht op ADHD Er is geen allesomvattende theorie om de term ‘motivatie’ te duiden. In het algemeen wordt motivatie omschreven als een verzameling van essentiële factoren die ervoor zorgen dat 34 bepaald gedrag in een bepaalde tijd al dan niet gesteld wordt. Motivationele factoren beïnvloeden de richting, de intensiteit en de volharding van het gedrag3 (Geen, zoals geciteerd in Rovers, 2010; Brysbaert, 2006). Er zijn twee vormen van motivatie: intrinsieke en extrinsieke motivatie. Bij intrinsieke motivatie wordt motivatie uit de activiteiten zelf gehaald doordat ze als aangenaam ervaren worden en voldoeninggevend zijn. Bij extrinsieke motivatie worden activiteiten uitgevoerd omdat ze tot het bereiken van andere doelen leiden (Brysbaert, 2006). Zoals reeds vermeld hebben kinderen met ADHD een deviante motivationele stijl en is hun gedrag erg afhankelijk van de mate van motivatie. Sonuga-Barke (2002) suggereerde dat kinderen met ADHD (bij wie het non-verbaal werkgeheugen disfunctioneel is) motivationele problemen vertonen doordat ze de emotie bij vorige ervaringen niet meer levendig kunnen herinneren (Sonuga-Barke, 2002). In de theorie van ‘delay aversion model’ wordt gesuggereerd dat motivationele problemen veroorzaakt worden doordat kinderen met ADHD wachten als aversief ervaren en hieraan willen ontsnappen. Opmerkelijk is ook dat, wanneer deze kinderen moeten terugvallen op intrinsieke motivatie, ze problemen hebben met het in stand houden van optimale prestaties (Sergeant, zoals geciteerd in Groen, 2009). Besluit: Door de motivationele problemen en de afhankelijkheid die kinderen met ADHD ten opzichte van motivatie hebben, moet bij een ontwerp van een serious game getracht worden om zowel de intrinsieke als de extrinsieke motivatie te vergroten. Het aanbieden van een behandeling in een serious game blijkt volgens diverse onderzoekers bij kinderen met ADHD al zeer motiverend te werken (onder andere Prins e.a., 2007). Het stellen van goede doelen (wat één van de structurele kenmerken van een game is) verhoogd ook de motivatie. Goede doelen moeten eenduidig, betekenisvol en uitdagend zijn met een voor de hand liggende weg (Malone, geciteerd in Prensky, 2001). Intrinsieke motivatie kan dus vergroot worden door het spel leuk, leeftijdsadequaat, prikkelrijk en informatief te maken. De extrinsieke motivatie kan vergroot worden door mogelijkheden te bieden om een bepaalde beloningen te verzamelen en bepaalde doelen te bereiken. Het is interessant om in de game enerzijds korte doelen te hanteren (die tot kleine beloningen leiden) om kinderen met ADHD gemotiveerd te houden en anderzijds ook lange-termijndoelen (en beloningen) te gebruiken om hen te leren vooruit te denken. Er kunnen ook andere vormen van extrinsieke motivatie gehanteerd worden door de omgeving van het kind (zoals de therapeuten, de leerkrachten en de ouders) aan de game te 3 Met de richting van het gedrag wordt verwezen naar de doelen die nagestreefd worden. De intensiteit van het gedrag verwijst naar de inspanningen die geleverd worden. De volharding van het gedrag verwijst naar de sterkte van de motivatie om bepaalde doelen te bereiken (Geen, zoals geciteerd in Rovers, 2010; Brysbaert, 2006). 35 koppelen. Dit kan het generaliseren van de gedragsveranderingen in de leefomgeving vergemakkelijken. 3.1.5. Keuzevrijheid en structuur van een activiteit gericht op ADHD Veel onderzoekers zijn van mening dat structuur de wenselijkheid van het gedrag van kinderen met ADHD vergroot, maar onderzoeksresultaten van Zentall (1978) toonden aan dat, in situaties waar kinderen met ADHD een structuur opgelegd krijgen, minder storend, maar meer off-task gedrag vertonen. Andersom, in situaties waar deze kinderen zelf structuur in hun activiteit mogen aanbrengen, vertonen ze meer luidruchtig, maar minder off-task gedrag. Dit fenomeen kan volgens mij als volgt verklaard worden: wanneer kinderen met ADHD zelf een keuze hebben, zijn deze kinderen beter gemotiveerd en meer gedreven. Dit roept luidruchtigheid, maar tegelijk ook meer betrokkenheid op. Het opgelegd krijgen van een structuur dwingt andersom meer wenselijk gedrag af, maar het kind zelf is minder gemotiveerd en daarom ook minder betrokken. Het valt mij op dat het hebben van een keuze het gedrag van kinderen met ADHD erg beïnvloed. Jacob, O’Leary & Rosenblad, (1978) toonden aan dat kinderen met ADHD minder hyperactiviteit vertonen wanneer ze zelf in een informele setting een keuze konden maken tussen verschillende activiteiten. Besluit: Om zowel de wenselijkheid als betrokkenheid tegelijk te vergroten, lijkt het volgens mij zinvol om meer ruimte te laten voor eigen keuze en zo de structuur minder op te leggen. In 3.4 zal een hypothetische beschrijving gegeven worden van hoe dit aspect in een serious game kan ingebouwd worden. 3.1.6. Nieuwheid en tijdsduur van een activiteit gericht op ADHD De onderzoeksresultaten van Zentall & Zentall (1983) suggereerden dat kinderen met ADHD in nieuwe situaties minder hyperactiviteit vertonen. Bekende situaties en routines brengen deze kinderen in een toestand van onderarousal, waarbij hyperactief gedrag gesteld wordt om deze toestand terug te stabiliseren. Power (1992) stelde vast dat de tijdsduur van een taak de aandacht van kinderen met ADHD sterk beïnvloed. Naar mate een taak meer tijd in beslag nam, raakten deze kinderen sneller afgeleid. Sonuga-Barke (zoals geciteerd in De Schryver, 2011) vond het evident dat het nuttig is om de tijdsduur van de activiteiten op voorhand met deze kinderen af te spreken. Besluit: Door bovenvermelde redenen lijkt het mij zinvol om de onderdelen van de serious game voor kinderen met ADHD kort en gevarieerd te houden en de tijdsduur van de opdrachten op voorhand met deze kinderen af te spreken. 36 3.1.7. Aanbiedingssnelheid van een activiteit gericht op ADHD De onderzoeksresultaten van Van der Meere, Stemerdink & Gunning (1995) toonden aan hoe de snelheid waarmee een stimulus aangeboden wordt, invloed uitoefent op de prestatie en de reactiesnelheid van kinderen met ADHD. Wanneer de stimuli traag werden aangeboden, werd er geconstateerd dat de reactiesnelheid van deze kinderen verminderde en de prestatie sneller afnam. Sonuga-Barke e.a., (zoals geciteerd in Metin, z.j.) verklaarde dit fenomeen vanuit de toestandsregulatietheorie. Besluit: Vanuit de bovenvermelde bevinding mag gesuggereerd worden dat het zinvol is om in een serious game voor kinderen met ADHD de aanbiedingssnelheid voldoende hoog te houden. 3.1.8. Taakstimulatie gericht op ADHD Taakstimulatie kan op twee manieren positieve invloed uitoefenen op kinderen met ADHD. Dit kan door het toevoegen van stimulatie aan de taak zelf (intra-taakstimulatie) of door het toevoegen van stimulatie aan de omgeving waarin het betreffende kind de taak maakt (extrataakstimualtie) (Zentall & Kruczek, 1988). In de volgende alinea’s zal hierover relevante informatie betreffende serious game voor kinderen met ADHD weergegeven worden. 3.1.8.1. Intra-taakstimulatie Toevoegen van stimulatie aan gekende taken verbetert de prestatie van kinderen met ADHD. Dit is niet zo vanzelfsprekend bij ingewikkelde en/of nieuwe taken en kan zowel voordelig als nadelig de prestatie beïnvloeden. De plaats waar de stimulatie toegevoegd wordt, is hierbij belangrijk. Wanneer stimulatie toegevoegd wordt aan een relevant detail van een taak, kan dit de taakprestatie verbeteren, maar wanneer stimulatie echter toegevoegd wordt aan een irrelevant detail, zorgt dit voor een vermindering van de taakprestatie. Dit fenomeen kan als volgt verklaard worden. Wanneer de taak moeilijk is, is het meer belastend voor kinderen met ADHD om de irrelevante en relevante informatie van elkaar te onderscheiden. De stimulatie veroorzaakt door een irrelevant detail is concurrerend met de taak, waardoor het meer belastend is om de taak uit te voeren. Dit negatief effect vermindert naar mate de taak beter gekend is (Zentall & Kruczek, 1988). Niet alleen de plaats, maar ook het tijdstip van de stimulatie bij ingewikkelde/nieuwe taken lijkt echter van belang. Bij dit soort taken is het zinvol om de stimulatie niet bij aanvang, maar pas later toe te voegen. Indien ze bij de aanvang zou toegevoegd worden, leidten ze tot een 37 vermindering van aandacht en prestatie. Door de stimulatie later toe te voegen, krijgt het kind eerst zelf de mogelijkheid om de taak onder de knie te krijgen. De taakinherente stimulatie vermindert tevens naarmate de taak verder vordert, wat leidt een tweede evidentie om stimulatie pas later aan de taak toe te voegen. Het effect van stimulatie bij kinderen met ADHD lijkt ook sneller af te zwakken dan bij kinderen met een normale ontwikkeling (Zentall, 1986). Besluit: Bij een serious game voor kinderen met ADHD is het door de bovenvermelde redenen relevant om intra-taakstimulatie toe te voegen. Wanneer de opdrachten moeilijker worden, is het zinvol om alleen aan relevante details intra-taakstimulatie toe te voegen en dit later in de opdracht te doen. Wanneer de opdracht beter gekend is, kan deze taakstimulatie ook aan een irrelevant detail toegevoegd worden. 3.1.8.2. Extra-taakstimulatie Alhoewel onderzoekers vroeger van mening waren dat het aanbrengen van stimulatie in de omgeving van kinderen met ADHD niet relevant zou zijn, is dit onder bepaalde condities toch relevant. Dit hangt opnieuw af van hoe competitief deze stimulatie van aard is tegenover taakinherente stimulatie. Wanneer de extra-taakstimulatie niet strijdig is met de taak zelf, zal dit het arousal-niveau van kinderen met ADHD optimaliseren én de taakprestatie én het gedrag op die manier positief beïnvloeden. Wat auditieve stimulatie betreft, presteren kinderen met ADHD beter met achtergrondmuziek (die ze zelf moeten kunnen kiezen), dan wanneer geen muziek gespeeld wordt of een conversatie gevoerd wordt. De omgevingsstimulatie lijkt beter te werken indien dit vroeg aan een taak wordt toegevoegd (Zentall, 1986). Besluit: Extra-taakstimulatie zal het onderarousal-niveau van kinderen met ADHD in een serious game stimuleren, op voorwaarde dat dit niet strijdig is met de taakinherente stimulatie en dat deze vanaf het begin van een taak aangeboden wordt. 3.2. Is er een bestaande serious game voor kinderen met ADHD die rekening houdt met de omgevingsfactoren uit de eerste onderzoeksvraag en hoe wordt dit dan gedaan? Voor deze onderzoeksvraag heb ik gekozen voor ‘ADHD voor kids’. Het is een Nederlandse serious game gericht op psycho-educatie aan kinderen met ADHD (tussen zes en acht jaar) die ontworpen werd door Jongmans & van Meel (2012). De ontwikkelaars hebben de game ontwikkeld op basis van jarenlange klinische expertise. Ze waren van mening dat het huidige 38 psycho-educatief materiaal voor ADHD verouderd was (vaak papieren versies), veel concentratie vereiste, weinig prikkelde, onvoldoende aansloot bij de belevingswereld van deze kinderen en daarom ook weinig motiverend en bruikbaar was. Ze hebben getracht om aan de hand van deze serious game op het gebied van psycho-educatie een vernieuwing te brengen en de gebreken van het oude materiaal aan te pakken. Ze hebben gekozen voor een serious game, omdat dit binnen het tijdsbeeld en het interessegebied van kinderen met ADHD past. De achterliggende gedachte van ‘ADHD voor kids’ (die tracht kinderen met ADHD voor behandeling te motiveren) past perfect binnen de doelen van deze bachelorproef. Dit game houdt bovendien rekening met veel factoren vanuit de theorie. Het is daarom interessant om deze serious game als vergelijkingspunt te gebruiken. 3.2.1. Hoe wordt met de omgevingsfactoren rekening gehouden? In dit gedeelte wordt even van de volgorde van deze bachelorproef afgeweken. Hier wordt met de vijfde en zesde omgevingsfactor: ‘Keuzevrijheid, structuur, nieuwheid en tijdsduur van een activiteit gericht op ADHD’ gestart. Hierbij wordt het spelverloop weergegeven. De resterende factoren zullen verder in de volgorde van onderzoeksvraag 1 aangeboden worden. 3.2.1.1. Keuzevrijheid, structuur, nieuwheid en tijdsduur van ‘ADHD voor kids’ ‘ADHD voor kids’ bestaat uit drie fasen vertrekkend vanuit de algemene psycho-educatie tot het integreren van deze informatie in het dagelijkse leven. Naar gelang de vooruitgang van het kind wordt de onderstaande balk bijgevuld. Sonuga-Barke (zoals geciteerd in De Schryver, 2011) suggereerde dat het op voorhand afspreken van de tijdsduur het wachtgedrag van kinderen met ADHD kan verbeteren. Zo mag ik suggereren dat de balk een goede manier is om de kinderen een visuele weergave te geven van de (tijd)belasting van de onderdelen. Hierdoor kan deze visualisatie in een serious game voor kinderen met ADHD gebruikt worden. Fase 1 start met een introductie die gegeven wordt door Ron Boszhard en Jochem van Gelder, waarin ze het met elkaar oneens zijn over hoe het moet zijn om ADHD te hebben. Door deze onenigheid willen ze meer zicht krijgen op ADHD en maken ze de spelers warm voor het doorlopen van deze serious game. Bij deze introductie was het onmogelijk om het filmpje 39 door te spoelen, maar het kon wel op pauze gezet of achteruit gespoeld worden. Op die manier trachten de ontwikkelaars ontsnapgedrag, namelijk ‘doorspoelen’ te vermijden. Dit lijkt een zinvolle methode om ook in een andere serious game voor kinderen met ADHD te gebruiken. De nadelen van deze introductie zijn volgens mij dat het te lang duurt en op die manier de kans op afhaken vergroot. Dit probleem werd opgevangen door de extrataakstimulatie die later in deze bachelorproef aan bod zal komen. In een serious game voor kinderen met ADHD moet getracht worden om lange en minder prikkelende activiteiten te vermijden. Naast de introductie, bestaat fase 1 uit een elftal oefeningen in de vorm van een interactief spel. Op basis hiervan doet het kind feitelijke informatie op. Alle opdrachten hebben een psycho-educatief karakter en zijn gevisualiseerd, maar de aanpak is variërend. Bij een viertal korte oefeningen worden de spelers in situaties gebracht waarin kinderen met ADHD normaal problemen hebben. Hierbij worden de gedachten, gevoelens of intenties van het spelpersonage weergegeven. De spelers moeten een keuze maken tussen de drie alternatieve reacties, waarbij elke mogelijke reactie gekoppeld is aan een gepaste consequentie. Op die manier worden de spelers richting de juiste beslissing gestuurd. Na de oefeningen volgt een feedback die later in de bachelorproef zal beschreven worden. De thema’s van dergelijke oefeningen zijn: niet impulsief handelen, eigen beurt afwachten, plannen en organiseren en nadenken over eigen handelingen. De structuur en de methodiek van deze vier opdrachten lijkt stimulerend en zinvol om in een serious game voor kinderen met ADHD te gebruiken, doordat het de kinderen op een ervaringsrijke manier nieuw gedrag en vaardigheden aanleert. De opdrachten worden beperkt gehouden en worden met andere soorten opdrachten afgewisseld, waardoor ze hun nieuwheideffect minder snel verliezen en ze variërend blijven. De zeven andere oefeningen hebben naast een psycho-educatief karakter, ook een uitvoerend karakter (doe-opdrachten). Drie ervan zijn gegeven in een vorm van activiteitbeloning. Het spelpersonage maakt een goede keuze bij de tweede psycho-educatieve opdracht (op zijn beurt wachten) en als beloning mag hij drie activiteiten voorstellen, met name voetbal, verstoppertje en riddertje. Dit zijn korte ontspanningsopdrachten die aandacht en concentratie stimuleren. De volgorde van deze drie opdrachten is niet vastgelegd. De spelers kunnen kiezen met welke opdracht ze beginnen en mogen zo vaak als ze willen deze opdrachten opnieuw uitvoeren. Wanneer ze voldoende ontspanning genomen hebben, kunnen ze op het icoon ‘volgende’ klikken en met de serious game verder gaan. Bij deze drie opdrachten is een structuur aanwezig, maar deze structuur is dus niet strikt vastgelegd en houdt ruimte voor keuzes. Op basis van eerdere onderzoeksresultaten (O’Leary & Rosenblad, 1978; Zentall, 1978) mag ik suggereren dat deze manier van structuuraanbieding de betrokkenheid kan 40 vergroten en tegelijk de kinderen richting wenselijk gedrag kan sturen. Deze semigestructureerde aanpak lijkt een interessante hypothese om in een serious game voor kinderen met ADHD te hanteren. Bij de vierde doe-opdracht wordt het kind attent gemaakt op zijn aandachttekort tijdens de lessen die veroorzaakt wordt door dagdromen. Deze aandacht wordt geordend door het spelen van een memoriespel. De spelers worden op het einde opnieuw voorzien van feedback. Bij deze opdracht wordt op een leuke manier aandacht en concentratie getraind, psycho-educatie over het aandachttekort gegeven en de game variërend gehouden. De originaliteit is een belangrijk element om in een serious game voor kinderen met ADHD te gebruiken. Om de opdracht extra stimulerend en spannend te maken, wordt er tijdens het memoriespel gebruik gemaakt van een timer. Deze gaat na de uitleg af en keert telkens terug naar de maximale tijd (39 seconde) wanneer de speler een juiste combinatie gevonden heeft. De vijfde doe-opdracht heeft emotiebeheersing (anger management) als thema. De spelers worden geleerd om door middel van enkele positieve gedragingen eigen emoties te beheersen. De opdracht speelt zich af in het water, daardoor gebruik wordt gemaakt van bellen. De gewenste gedragingen worden in groene bellen gepresenteerd. In de rode bellen staan daarentegen ongewenste gedragingen genoteerd. Deze bellen verschuiven door elkaar van beneden naar boven. De spelers moeten zo snel mogelijk op de groene bellen klikken en de rode negeren. Deze oefening wordt drie keer herhaald. De eerste keer moeten de spelers 15 groene bellen verzamelen, daaropvolgend 20 en 25. Op het einde worden alle mogelijke positieve gedragingen gepresenteerd en wordt hieruit een keuze gemaakt. Dit biedt de spelers extra kans om de mogelijkheden te memoriseren. Na de oefening worden de spelers opnieuw voorzien van feedback. Deze opdracht is spannend doordat de bellen verschuiven, leert het kind enkele gewenste gedragingen aan en traint tegelijk inhibitie. Dit is een interessante manier van werken en lijkt geschikt in een serious game voor kinderen met ADHD. Drie keer de opdracht opnieuw spelen lijkt minder geschikt, omdat de opdracht zijn nieuwheideffect kan verliezen en als langdradig kan ervaren worden. Als laatste zijn er twee korte doe-opdrachten waarin de spelers aan een loopwedstijd moeten deelnemen. Bij de eerste opdracht moeten de spelers over de struikelblokken proberen te springen. Bij de tweede opdracht moeten ze met snelheid winnen door op de luchtbellen te klikken die zich willekeurig in het beeld presenteren. Bij deze oefeningen wordt naast psychoeducatie, opnieuw getracht de aandacht en concentratie te vergroten. Ze zorgen opnieuw voor extra variatie in de game en lijken geschikt in een serious game voor kinderen met ADHD. 41 In fase 2 wordt aan de hand van zeven opeenvolgende korte filmfragmenten van mensen met een bekend beroep (vijf van de zeven waren bekende Nederlanders), getracht kinderen met ADHD te laten inzien dat ADHD geen beperking hoeft te zijn in de beoogde toekomst. De sprekers geven aan hoe ze met hun ADHD omgaan en hoe ze sommige ADHD-kenmerken als kwaliteiten in het leven kunnen ervaren. Tussendoor worden soms vragen gesteld betreffende voorgaande filmfragmenten met als doel door sturende vraagstellingen de spelers als het ware te “dwingen” aandachtig naar de positieve effecten van ADHD te kijken. Het is interessant om in een serious game aandacht te hebben voor de positieve kanten van ADHD. Dit vermindert het negatieve beeld dat deze kinderen over zichzelf kunnen hebben en het vergroot hun zelfwaarde. De kinderen kunnen op deze manier hun sterktes beter inzetten om hun doelen te bereiken. Zeven korte filmfragmenten met hetzelfde verloop lijkt volgens mij veel. Het nieuwheideffect kan op deze manier snel verdwijnen en de onbetrokkenheid en druk gedrag vergroten. Het was opnieuw onmogelijk om het filmmateriaal door te spoelen. Ik neem de methodiek van de filmfragmenten mee naar de serious game, maar suggereer om de hoeveelheid beperkter te houden en voor meer variatie tussendoor te zorgen. In de derde fase worden de symptomen van ADHD (30 stellingen) volgens hun thema geklasseerd en aan de kinderen gepresenteerd. Per thema kregen de spelers een filmpje te zien waarin het thema gespeeld werd. Hierop volgden dan enkele stellingen. De kinderen kregen zelf de kans om over hun eigen gedrag na te denken en aan te geven in welke mate het gedrag in een gegeven stelling bij hen van toepassing was. De volgende thema’s kwamen aanbod: impulsiviteit (acht stellingen), emotiebeheersing (drie stellingen), energiek en druk (zeven stellingen), aandachttekort (zeven stellingen) en onhandig gedrag (vijf stellingen). Hierna werden de spelpersonages aan de thema’s gekoppeld (elk personage had een bepaald thema). Op basis hiervan konden de kinderen een thema kiezen die het best bij hen paste. De kinderen moesten hierbij hun keuze motiveren. De aanpak van deze fase was zinvol doordat het ruimte liet voor de variatie in de symptomen, de spelers zelf de kans gaf om na te denken over de symptomen en daarbij te beslissen welke ze al dan niet bij zichzelf terugvinden. Het nadeel van deze methode is volgens mij opnieuw het routinematige karakter. Dit versterkt de symptomen van ADHD en zorgt voor aandachttekort. Ik suggereer daarom dat het zinvol zal zijn om routines te vermijden om het nieuwheideffect te maximaliseren. Elk thema startte opnieuw met een filmpje, met eenzelfde vraagstelling. Deze vraagstelling kon vanaf het tweede filmfragment verkort worden om het wachten (dus ook afhaken) te minimaliseren. Deze serious game wordt eerst afgesloten door de spelpersonages uit de game en vervolgens door de presentatoren van bij de introductie. Ze gegeven een korte samenvatting van wat ze 42 over ADHD geleerd hebben (http://www.adhdvoorkids.nl/, K. Van Meel, persoonlijke communicatie, 01 november 2013). 3.2.1.2. Beloning bij ‘ADHD voor kids’ In deze serious game werd vooral gebruik gemaakt van verbale continue bekrachtiging tijdens en na de opdrachten. De woordenschat waarmee deze verbale beloningen aangeboden werden waren erg variërend. Er werd één keer aandacht gegeven aan de activiteitbeloning. Het kind werd getoond dat gewenst gedrag, kan leiden tot het mogen uitoefenen van eigen favoriete activiteiten. Deze activiteitbeloning wordt in 3.2.1.1. beschreven. Bij deze serious game wordt geen gebruik gemaakt van materiële beloningen. Dit game houdt weinig rekening met de variatie in beloningsvormen en beloningsvoorkeuren. De game kan daarom bij sommige kinderen als doelloos ervaren worden. In een cognitief gedragstherapeutisch serious game voor kinderen met ADHD zal daarom gebruik gemaakt worden van alle drie de vormen van beloningen. 3.2.1.3. Straf bij ‘ADHD voor kids’ In ADHD voor kids worden de spelers niet gestraft. Een verkeerde keuze zal de consequenties visualiseren, maar heeft geen rechtstreekse consequentie voor de spelers zelf. Alleen bij tijdgebonden oefeningen moeten de spelers de opdracht opnieuw spelen wanneer de tijd niet gerespecteerd wordt. Dit is geen straf, maar geeft het kind meer pogingen tot succes. Dit lijkt een goede methode en zal in een cognitief gedragstherapeutisch serious game voor kinderen met ADHD gebruikt worden. 3.2.1.4. Feedback bij ‘ADHD voor kids’ De spelers worden op twee manieren van feedback voorzien. Dit gebeurt enerzijds door de rechtstreekse consequentie van het gedrag te visualiseren (corrigerende feedback) en anderzijds door dit achteraf te benadrukken. Bij de tweede methode wordt in een groot kader de feedback schriftelijk weergegeven en ondertussen leest het spelpersonage de feedback voor. Er wordt gestart met een ondersteunende feedback waarin de spelers gecomplimenteerd worden. Daarna wordt aan de hand van psycho-educatie uitgelegd wat bij ADHD moeilijk gaat en hoe dit door de omgeving en het spelpersonage zelf ervaren kan worden. Opnieuw wordt herhaald wat het wenselijke gedrag was dat het spelpersonage dankzij de spelers gesteld heeft en wat de consequenties ervan waren. De spelers worden opnieuw verbaal positief bekrachtigd voor hun hulp. Door zijn bekrachtigende en gerichte informatieve 43 karakter is dit een positieve manier van feedback geven. Deze wijze van feedback kan onthouden worden voor een andere serious game gericht op kinderen met ADHD. Tijdens de feedback kunnen de spelers niet doorspoelen. Deze wijze van werken is hier opnieuw op zijn plaats en bruikbaar voor een serious game voor kinderen met ADHD. De omgeving rond het spelkader is voldoende geprikkeld. Deze stimulatie zal later aanbod komen. 3.2.1.5. Motivatie bij ‘ADHD voor kids’ De ontwikkelaars hebben getracht de serious game motiverend te houden door met enkele specifieke factoren rekening te houden. Deze ga ik hieronder even aanhalen. De psycho-educatie is gegeven in een leeftijdsadequaat serious game. De spelpersonages zijn vijf dieren die zelf ook ADHD hebben. Elke dier heeft een naam, geslacht, specifieke stem en bepaalde specifieke eigenschappen die gekoppeld worden aan de thema’s van de game. De game-elementen zijn aantrekkelijker gemaakt en ondersteund door leuke animatiefilmpjes, bewegingen en geluiden (ook vanuit de omgeving) en korte en simpele spelletjes. Er werd bovendien ook aandacht gegeven aan de positieve kanten van ADHD. De positieve verbale beloning wordt frequent en soms ook op een originele manier aangeboden, zoals een kangoeroe die van links naar rechts hoepelt en “go, Monk” roept. Deze creatieve aanpak lijkt motiverend te werken. Er is in zekere mate aandacht besteed aan het nieuwheidseffect door voldoende variatie wat motiverend werkt maar dit is reeds aanbod gekomen. Bij de introductie, afsluiting en fase 2 wordt er gekozen om met bekende mensen te werken. Deze mensen zouden volgens de ontwikkelaars als rolmodelfiguren door de kinderen aanzien worden en wat door hen vertelt wordt zou de kinderen beter motiveren. Hier ben ik het met de onderzoekers eens, maar het leeftijdsverschil van de gekozen figuren is mogelijks te groot om dit effect te verkrijgen. ‘ADHD voor kids’ is gericht op het vergroten van de intrinsieke motivatie, maar voegt geen extrinsieke motivatie aan de game toe. Er is weinig rode draad (in een vorm van één verhaal) of grote doelen met een gepaste beloning. Er wordt meestal gebruik gemaakt van verbale bekrachtiging. Het kind kan aan deze beloningsvorm wennen. Dit kan de motivatie voor het spelen van de game verminderen. Een variatie in beloning kan dit probleem opvangen en zowel de intrinsieke en extrinsieke motivatie vergroten. 3.2.1.6. Aanbiedingssnelheid bij ‘ADHD voor kids’ De spelelementen worden snel aangeboden en zijn daarom bruikbaar in een serious game voor kinderen met ADHD. De uitleg van onderdelen daarentegen was traag en tijdrovend. Op die 44 manier verloor ik soms mijn aandacht tijdens de uitleg. Het kan daarom interessant zijn om deze uitleg creatief te kaderen (zoals een filmfragment waarin het succes gekaderd wordt als een grote overwinning), simpel en kort te houden. 3.2.1.7. Taakstimulatie bij ‘ADHD voor kids’ In ‘ADHD voor kids’ wordt zowel gebruik gemaakt van intra- als extra-taakstimulatie. Met extra-taakstimulatie duid ik de omgeving van de opdracht in de game aan. In de volgende alinea’s zullen deze stimulaties aanbod komen. 3.2.1.7.1. Intra-taakstimulatie bij ‘ADHD voor kids’ Er wordt op verschillende manieren gebruik gemaakt van intra-taakstimulatie. Enkele hiervan lijst ik kort op. Als eerste worden de context van de vragen en de reacties op de gekozen antwoorden visueel uitgespeeld, bijvoorbeeld: de aap gaat met de bal van de giraf lopen en de giraf steekt daarbij zijn nek uit om de bal opnieuw af te pakken. Dit stimuleert het kind om met de taak verder te gaan en achter de juiste oplossing te zoeken. Wanneer de spelpersonages (met elkaar of met de speler) communiceren, bewegen hun mond en ogen. Dit stimuleert opnieuw het inlevingsvermogen bij de kinderen. Wanneer de speler een keuze maakt tussen de verschillende mogelijke geschreven antwoorden, gaat het gekozen antwoord verkleuren, verlichten en/of een leuke geluid geven, (wanneer een spelpersonage iets oplijst, verkleuren de geschreven onderdelen ook chronologisch). Dit zijn relevante gegevens van een taak, waardoor de stimulatie positieve effecten zal hebben. Bij de oefening met de gekleurde bellen wordt het wenselijke gedrag in het groen weergegeven. Dit is een goede keuze omdat deze kleur een actie stimuleert. Bij de timer van het memoriespel kan het kind de tijd terug naar het maximum brengen door een juiste combinatie te maken. Dit kan ook gezien worden als een relevante intra-taakstimulatie, omdat het geen competitief karakter heeft met de taak zelf. De opdrachten van deze serious game zijn niet complex, waardoor met de aanbiedingstijd van deze stimulatie geen rekening gehouden wordt. Kort samengevat hebben de intrataakstimulatie een positieve invloed op kinderen met ADHD en zijn bij een ontwerp van een cognitief gedragstherapeutisch serious game voor kinderen met ADHD sterk aan te raden. Deze boven vermelde stimulaties kunnen als voorbeeld gebruikt worden om dergelijke serious game stimulerend te maken. 45 3.2.1.7.2. Extra-taakstimulatie bij ‘ADHD voor kids’ De extra-taakstimulatie is op twee manieren gegeven, enerzijds achtergrond geluiden en anderzijds achtergrond bewegingen. De game speelt zich af in natuurgebieden, zoals de jungle en de zee. Tijdens het spel worden bijna continu geluiden, gerelateerd met deze gebieden gepresenteerd, (zoals de geluid van de vogels of de bubbelend water). Dit is heel subtiel en werkt niet competitief met de taakinherente stimulatie. In de achtergrondomgeving van de taak bewegen ook zaken zoals dieren, waterbellen of oogjes. Zowel deze bewegingen als de geluiden zullen het onderarousal-niveau van de toestand van de kinderen met ADHD stimuleren. De introductie en de teksten worden in een kader (scherm) aangeboden. Rond het kader zijn de vijf dieren soms afgebeeld. De ogen van deze dieren bewegen af en toe om de beurt. Dit kan ook het onderarousal-niveau stimuleren. 3.3. Is er een bestaand cognitief gedragstherapeutisch programma voor het aanleren van zelfinstructie en/of probleem oplossend denken voor kinderen met ADHD? In Nederland is er een training ‘Speuren met Joep Loep’ ontwikkeld voor kinderen met ADHD. Deze training vormt een combinatie tussen verschillende cognitief gedragstherapeutische technieken (Eenhoorn, zoals geciteerd in Prins e.a., 1999). Er zijn weinig onderzoeken gedaan naar de effectiviteit van dit programma, maar uit de praktijk lijkt deze methode te werken. Een kleinschalige onderzoek van Kok (2008) toonde aan dat de training (een variant op de originele training) voor een vermindering van het ongewenst gedrag zorgde. Bij de procesevaluaties is er een significante negatieve correlatie waargenomen tussen de training en de sociale en agressieve problemen. Er was tevens verbeteringen waargenomen in het probleemoplossend vermogen. Ook al waren er verbeteringen op te merken, was het uit het onderzoek niet uit te maken of de verbeteringen van langdurige aard waren en was er geen controle groep bij het onderzoek betrokken. Er is duidelijk nog meer nood aan onderzoek betreffende deze training. Het betrekken van deze training met een serious game zal de onderzoekers een geschikte kans geven om de training beter te onderzoeken. Het lijkt mij daarom ten eerste zinvol om deze training als kader voor mijn serious game te gebruiken. De inhoudelijke doelen van deze training staan bovendien dicht bij de doelen van mijn onderzoek. Dit brengt mij tot mijn tweede en belangrijkste evidentie voor het kiezen van deze training. In de volgende alinea’s wordt de training kort voorgesteld. 46 ‘Speuren met Joep Loep’ is geschikt voor kinderen tussen 8 en 12 jaar (Kok, 2008). Het uitgangspunt voor deze methode is de theorie van Kendall en Braswell (zoals geciteerd in Kok, 2008). Ze suggereren dat een goede training het drukke gedrag van kinderen kan veranderen en hen kan leren eigen gedrag te reguleren door middel van de geleerde denkstappen. De hieronder beschreven interventies worden in deze training gegeven om de functionaliteit van het kind te verhogen (Eenhoorn, zoals geciteerd in Prins e.a., 1999): Leren aandacht te richten Het aandachttekort is een belemmering voor het aanleren van denkstrategieën bij kinderen met ADHD. Om de effectiviteit van de behandeling te verhogen en de denkstrategieën te kunnen aanleren, hebben deze kinderen nood aan een training die gericht is op aandacht. Dit wordt gerealiseerd door de kijk- en luistervaardigheden te trainen. Er wordt hen gevraagd om gedurende x aantal tijd een film, een geluidfragment, een omgeving of anderen te observeren en een aantal zaken bij te houden. Soms wordt hen gevraagd om het oorzaak-gevolg verband in een geobserveerde conditie te achterhalen. Leren ontspannen Naast aandacht rechtstreeks te trainen wordt de aandacht onrechtstreeks beïnvloed door de kinderen met ADHD ontspannings- en ademhalingsoefeningen aan te leren en deze te laten toepassen. Er worden spelletjes aangeboden waarbij de kinderen concentratie nodig hebben en kalm moeten blijven. Leren regels ontdekken Een gedrag kan goed gestuurd worden wanneer het individu op de hoogte is van welk gedrag gewenst is en wat anderen van hem/haar verwachten. Het is opmerkelijk dat kinderen met ADHD door hun drukke gedrag niet genoeg weten wat de omgeving van hen verwacht. Het ontdekken van de regels is daarom een cruciaal onderdeel van de behandelmethode. Samen met het kind wordt getracht om antwoorden te formuleren over waarom bepaalde regels bestaan. Er wordt op zoek gegaan naar de signalen uit de omgeving die op de regels duiden. Denken in denkstappen Dit zijn de stappen van de stop-denk-doe methode. Dit werd reeds in de literatuurstudie van mijn bachelorproef beschreven. De vijf stappen werden verhelderd door bij iedere denkstap het Joep Loep plaatsje of plaatje te gebruiken. Aan de hand van een rijmpje wordt het kind de vijf stappen aangeleerd. 47 Sociale vaardigheden leren De kinderen worden verschillende vaardigheden aangeleerd om in sociale situaties beter te handelen en ongunstige uitkomsten te vermijden. Het werd hen aangeleerd om niet op alle prikkels in te gaan, hun beurt af te wachten, duidelijk dingen te vertellen, zich in te leven in anderen en goed met elkaar samen te werken door aan elkaar vragen te stellen en naar elkaar te luisteren. Leren kijken naar het gedrag en zijn consequenties De kinderen met ADHD hebben een zwakkere capaciteit om het oorzaak-gevolgverband uit te leggen. Ze denken gebrekkig na over het eigen handelen en over de handelingen van anderen. Op die manier is het voor hen moeilijk om verbanden te leggen. Tijdens de behandeling wordt geprobeerd om de kinderen hierin te trainen door aandacht te geven aan het beantwoorden van vragen zoals: ‘Waar was het kind? Wat deed het kind? Wat deed de andere?’ en te vertellen welke gevoelens, gedachten en gedragingen zich voorgedaan hebben. 3.4. Hoe kan de toekomstige cognitief gedragstherapeutische serious game voor kinderen met ADHD eruit zien? In de volgende alinea’s zal ik op basis van drie bovenstaande onderzoeksvragen en mijn eigen ervaringen na het één jaar lang doornemen van literatuur over dit domein, een mogelijk hypothetische structuur betreffende een serious game voor kinderen met ADHD voorstellen. Het is hier niet mogelijk om een verhaallijn uit te werken, doordat het interessegebied en het favoriete gamegenre van deze kinderen voor mij onbekend is. De toekomstige cognitief gedragstherapeutische serious game kan ten eerste individueel en online gespeeld worden. Op die manier kunnen de spelers de game in verschillende settingen gemakkelijk spelen. In ‘ADHD voor kids’ maken ze met deze redenen ook gebruik van een online methodiek. Het hebben van een keuze wordt reeds in mijn resultaten als een belangrijk aandachtspunt bij kinderen met ADHD gesuggereerd. Het lijkt daarom zinvol om deze kinderen in de keuze van een gamepersonage te betrekken. Deze aanpak zorgt er tevens voor dat het gamepersonage leeftijdsadequaat is en deel uitmaakt van de belevingswereld van het kind. Het verloop van dit personage-aanmaak zal ik even beschrijven: Voor de aanvang maken de spelers kennis met een van de gamepersonages uit de verhaallijn, die hen welkom heet. Dit personage vraagt aan de spelers om hem/haar te volgen. De spelers zijn in staat om hun karakter in game te besturen. Deze wijze van besturing wordt in stappen aan de spelers uitgelegd, terwijl het op het scherm groot gevisualiseerd wordt. Bij deze 48 visualisering wordt de achtergrond visueel en auditief geprikkeld. De spelers krijgen even de tijd om de besturing onder de begeleiding van het fictieve personage uit te testen. Dit fictieve personage geeft richtlijnen en tracht het kind continu positief verbaal te bekrachtigen. Ze brengt de spelers aan een gamepagina, waarin een mogelijkheid gesteld is om een eigen gamepersonage te creëren. Op die manier kunnen de spelers zich klaarmaken voor de kennismaking met de rest van de verhaalfiguren. Het fictieve personage uit de verhaallijn spreekt met de spelers een plaats af, waar de spelers naar toe moeten komen wanneer ze klaar zijn (deze spot wordt de hele tijd fel belicht). De spelers kunnen het uiterlijk en de outfit van hun spelpersonage op deze pagina zelf bepalen. Er zijn acht categorieën: ‘geslacht, huidskleur, gezicht, haar, kleren bovenlichaam, kleren onderlichaam, accessoires en vaardigheden’. Per categorie met uitzondering van de vaardigheden kunnen de spelers keuzes maken tussen diverse opties en zo hun spelpersonage vormen. De categorie ‘vaardigheden’ is gebaseerd op de thema’s van deze serious game en worden naar gelang de evolutie in de game verworven en toegevoegd aan het personage. Op deze manier kan het kind zijn evolutie zelf mee in het oog houden en ernaar verlangen. Tijdens het maken van dit profiel kan vanaf de aanvang een rustig liedje en visuele achtergrondstimulatie (naar gelang de verhaallijn) op de achtergrond gepresenteerd worden. Dit wordt gedaan om het onderarousal-niveau van kinderen met ADHD te stimuleren. De items van het gamepersonage zelf kunnen ook gerelateerd worden aan het verhaal. Betere items kunnen later verkregen worden en betekenen meer voordelen en een betere ranking. Deze kunnen verkregen worden door de opdrachten van het hoofdverhaal te volgen. Deze opdrachten zullen later beschreven worden. De speler is echter niet verplicht om een personage aan te maken. Zo kan het kind ook een willekeurig personage kiezen, door op icoontje “willekeurig” te klikken. Wanneer het kind met de opmaak van zijn personage klaar is, moet hij zijn/haar vriend vergezellen op de aangeduide plaats. De nieuwe vriend complimenteert de speler voor zijn keuze en beloont hem met een vervoermiddel die de speler kan gebruiken om de omgeving te verkennen. Aan het kind wordt hierbij terug stapsgewijs uitgelegd hoe hij dit vervoermiddel kan besturen. Het maken van een profiel vergt aandacht en concentratie. Om de aandacht voor het volgende onderdeel (een filmfragment) te vergroten, wordt gekozen om een korte tussenactiviteit te spelen. De spelers kunnen hun wagen uittesten door een korte race tegen het gamepersonage te houden en kunnen deze opdracht herhalen tot ze de race gewonnen hebben. Dan komen ze bij de plaats terecht waar de spelintroductie plaats neemt. De introductie wordt gegeven aan de hand van een filmfragment. Dit zal ik kort beschrijven: 49 Het gamepersonage brengt het kind naar andere gamefiguren. Aan de hand van een filmfragment kan de speler kennis maken met de verhaallijn en -figuren. In de verhaallijn worden meerdere problemen uitgebeeld of voorgelegd waarbij de speler kan helpen dit op te lossen. Hierbij wordt aandacht gegeven aan zowel intrinsieke als extrinsieke motivatie. Met andere woorden wordt aan de speler duidelijk gemaakt wat de game voor het kind kan betekenen en welke doelen of beloningen zij binnen en buiten de game door participatie kunnen verkrijgen. De speler wordt als laatste succes gewenst in zijn avontuur. Het gemaakte spelkarakter maakt deel uit van het filmfragment. Dit filmfragment kan niet doorgespoeld worden. De speler wordt wel toegelaten om deze op pauze te zetten of achteruit te spoelen. Er kan een vorm van communicatie in het filmfragment toegelaten worden. De speler krijgt keuzes van vragen en antwoorden die hem helpen de game beter te begrijpen. De speler kan deze keuzes één per één aflopen en blijft op deze manier interactief tijdens de introductie. Het oorzaak-gevolg thema (bij ‘leren kijken naar het gedrag en zijn consequenties’) in ‘Speuren met Joep Loep’ kan aan de hand van dergelijke filmfragmenten aan bod komen. In het begin en einde van elke level kunnen dergelijke filmfragmenten gepresenteerd worden. Na het filmfragment bevinden het spelpersonage zich in de menupagina. Ik zal proberen de aspecten van deze pagina en het verloop ervan kort te beschrijven. Deze pagina is een visuele weergave van de thema’s en een icoontje betreffende persoonlijke wijzingen, die in een vorm van een eenvoudige kaart gepresenteerd worden. Deze kaart wordt opnieuw visueel (subtiel bewegende objecten) en auditief (aangename muziek) vanuit de gameomgeving gestimuleerd. De spelers kunnen kiezen met welk onderdeel ze starten. Op die manier ligt de structuur van de serious game semigestructureerd vast. Wanneer ze over de keuzes gaan, worden deze verkleurd en maken ze geluiden. Bij elke onderdeel (level) is een slot gevisualiseerd die later bij het uitvoeren gebroken zal worden. Op die manier weet de speler welke levels reeds voltooid zijn en welke nog moeten gedaan worden. Elke level is een serie opdrachten met hetzelfde behandelende thema, maar met een variërende aanpak. De thema’s van de games zijn hetzelfde als de thema’s die in ‘Speuren met Joep Loep’ naar voor kwamen. De volgende thema’s zullen aanbod komen: - Focusland: Leren aandacht te richten - Relaxland: Leren ontspannen - Regelland: Leren regels ontdekken - Wijzenland: Denken in denkstappen - Vriendenland: Sociale vaardigheden leren 50 Het laatste thema: ‘Leren kijken naar het gedrag en zijn consequenties’ wordt bij de filmfragmenten betrokken en wordt niet meer als apart thema behandeld. Per level zijn er twee soorten opdrachten, met name opdrachten hoofdzakelijk voor de verhaallijn en opdrachten die hier los van staan (en die als extra oefening dienen). Bij alle opdrachten worden de spelers continu verbaal bekrachtigd en kunnen ze punten verzamelen. De eerste soort opdrachten wordt opgebouwd volgens de verhaallijn. Deze opdrachten zijn variërend doordat ze drie verschillende mediums hanteren. De spelers kunnen kiezen met welk medium ze eerst willen starten. De opties worden door afbeeldingen gevisualiseerd waarop de spelers kunnen klikken. Dit is een afbeelding van een radio (luisteren), een gamebakje (uitvoeren) en een camera (kijken). . Wanneer de spelers over de keuzes gaan, worden deze opnieuw verlicht en maken ze geluiden. Na de uitvoeringen worden de keuzes telkens beperkter tot dat er geen keuzes meer zijn. Op die manier doen de spelers alle opdrachten, maar de volgorde wordt opnieuw niet vastgelegd. Per medium worden kleine doelen bereikt, feedback en gepaste beloningen aangeboden. Deze beloningen kunnen bestaan uit items voor het uiterlijk van de speler zelf, punten, middelen en activiteitbeloningen als een race of korte spelletjes (niet educatief van aard). Het level eindigt met een filmfragmentje waarin de spelers dichter komen te staan bij hun succes op langtermijndoelen (volgens de verhaallijn), de verworven vaardigheid (met verworven punten) die ze bij hun karakter mogen toevoegen en voorzien worden van een samenvattend feedback. Deze wordt opnieuw aangeboden in de voorgestelde vorm van een oorzaak-gevolg methodiek. Aan de hand van oefen-opdrachten kunnen de spelers in de vaardigheden beter worden en dit upgraden. Terug zal deze upgrade tot meer opties en beloningen leiden, zoals een betere status, meer punten of een kort ontspannend spel die anders niet aanbod zou komen. Wanneer een thema tot zijn einde komt, kunnen de spelers kiezen om ofwel met de oefenopdrachten van start te gaan, ofwel terug naar de menupagina te gaan om met het volgende level te starten. De plaats waar het slotteken gebroken is, kan dan gemarkeerd zijn als eigendom, overwinningsdomein, vrienden, beschermingsdomein en andere positieve invloeden van de spelers. Vanaf dan kunnen de spelers telkens naar het gespeelde onderdeel terugkeren om extra te oefenen. De spelers kunnen tevens naar gelang het verzamelde materiaal hun gamepersonage op elke moment aanpassen en de status van hun vaardigheden zien. Op basis van de verkregen informatie ga ik hieronder voor het eerste thema suggesties doen betreffende de game-opdrachten. Door middel van deze suggesties wordt getracht om een voorbeeld te geven van hoe men de opdrachten gevarieerd, kort en gericht op ADHD kan maken en tevens met de boven vermelde voorwaarden rekening houdt. 51 Het eerste thema is ‘Focusland’. Deze opdrachten worden in een snel tempo aangeboden en maken deel uit van de verhaallijn. Camera-opdracht Er wordt een kort filmfragment getoond, waarin de spelers de oorzaak en gevolgen moeten achterhalen. Hierbij worden drie mogelijkheden gegeven. Deze mogelijkheden bevinden zich elk in een dartbord. De spelers moeten met een pijl het juiste dartbord raken, dit terwijl de dartborden bewegen. Deze opdracht wordt gegeven door de vriend(in) van in het begin van de game. Het filmfragment kan in een scherm weergegeven worden. In de omgeving van dat scherm kan het spelpersonage en de vriend(in) getoond worden die naar het scherm aan het kijken zijn. Soms kan de beweging van bepaalde lichaamsdelen zichtbaar worden. Bij het gooien verdwijnt dit scherm even en worden de drie mogelijkheden gepresenteerd. Wanneer een mogelijkheid verbaal voorgesteld wordt, wordt dit dartbord groter gemaakt en verlicht, zodat de inhoud goed leesbaar is. Tijdens het gooien kan een rustige achtergrondmuziek afgespeeld worden. Wanneer de spelers op het dartbord trachten te mikken kan dit verlicht worden. Wanneer de spelers het juiste dartbord gevonden hebben, kan deze overwinning visueel en auditief ondersteund worden. Bij elke juiste dartbordworp kan het kind positief verbaal en materieel (door punten) beloond worden. De opdracht eindig met feedback. Deze feedback zal door de vriend(in) van het gamepersonage gegeven worden. De verhaallijn moet op een wijze gepresenteerd worden waardoor de speler nog steeds de vrijheid heeft om de volgorde van de opdrachten te bepalen. Radio-opdracht Er wordt een verhaal verteld. Twee woorden worden op voorhand afgesproken, zoals bijvoorbeeld de katten en de muizen. Deze staan elk aan een kant van het scherm afgebeeld. Wanneer de verteller in het verhaal één van de woorden uitspreekt, lopen de dieren van de ene naar de andere kant. De spelers moeten in dit voorbeeld de diersoort vangen die zo net vermeld werd, door hierop te klikken en de andere diersoort te negeren. Wanneer een variant op de woorden, zoals katachtig vermeld wordt, zal de loopwedstrijd opnieuw beginnen, maar mogen de spelers niet reageren. De spelers kunnen in deze opdracht veel punten verdienen en worden continu verbaal bekrachtigd. Boven op het scherm wordt een personage van de game met een micro op een terras gepresenteerd. Dit personage leest het verhaal voor. De tekst is niet zichtbaar. De omgeving van het wedstrijddomein wordt geprikkeld door enkele hoofden van toeschouwers die met de ogen of mond bewegen. Er zijn bovendien subtiele achtergrondgeluiden. De verhaallijn moet opnieuw op een wijze gepresenteerd worden 52 waardoor de speler nog steeds de vrijheid heeft om de volgorde van de opdrachten te bepalen. Game-opdracht Er worden twee scenes aan de spelers gepresenteerd. Na deze filmfragmenten worden de scenes in foto-vorm naast elkaar gepresenteerd. Deze twee scenes verschillen echter van elkaar op 10 details. De spelers moeten deze details zo snel mogelijk terugvinden. Deze verschillen zijn niet zichtbaar in de foto’s. De spelers mogen de filmfragmenten hoe vaak ze willen opnieuw bekijken, om deze verschillen te vinden. De tijd wordt hierbij bijgehouden en heeft invloed op de beloning. Er speelt een rustige achtergrondmuziek. Deze achtergrondmuziekjes zijn elke keer verschillend om het nieuwheideffect te bewaren. Wanneer de spelers op een detail correct klikken, worden deze duidelijker en groter, geven een knalgeluid en bezorgen de spelers punten en verbale ondersteuningen. Deze verbale ondersteuningen kunnen origineel gehouden worden door bijvoorbeeld toejuichende of applaudisserende toeschouwers deze beloning te laten aanbieden. Wanneer het kind enige tijd geen oplossingen geeft, kan een item subtiel kort verlicht worden. Op die manier wordt getracht de aandacht opnieuw te stimuleren. Als laatste volgt opnieuw een feedback en gepaste beloningen (die reeds beschrijven zijn). De verhaallijn moet opnieuw op een wijze gepresenteerd worden waardoor de speler nog steeds de vrijheid heeft om de volgorde van de opdrachten te bepalen. Oefenen-opdrachten Van elke oefening kunnen verschillende versies bestaan. Deze kunnen bij een herkansing of wanneer de spelers het spel herhaalt, als alternatief aangeboden worden. Elke opdracht, behalve de eerste (die reeds gegeven wordt) kan gespeeld worden door de voorgaande opdracht succesvol te volbrengen. Niet alle oefenen-opdrachten hoeven gegeven te worden. Elke opdracht wordt opnieuw voorzien van een gepaste feedback en beloning. Er moet getracht worden om de omgeving en de opdracht hierbij te stimuleren en het kind genoeg te motiveren. Deze elementen ga ik bij de volgende oefeningen niet meer specifiek beschrijven om een herhaling te vermijden en de leesbaarheid te optimaliseren. 1. Er kan een variant op ‘zoek 10 verschillen’ gespeeld worden. 2. Er wordt een thema afgesproken. Er bewegen voorwerpen willekeurig door elkaar in een ruimte. De spelers moeten de voorwerpen die niet bij het thema horen met een bal uit de ruimte krijgen. 3. Een variant op het memoriespel kan aangeboden worden, waarbij de spelers hetzelfde duo platen moeten zoeken. Deze platen kunnen op de verhaallijn gebaseerd worden. 53 4. Er wordt een verhaal verteld. Bijna op het einde van het verhaal wordt een vraag gesteld over hoe het verhaal kan aflopen. De spelers maken een keuze tussen drie verschillende alternatieven. Deze zijn in de vorm van drie rinkelende telefoons gepresenteerd. Wanneer het kind op de juiste telefoon klikt, zal de betreffende telefoon opgenomen worden. Aan de andere kant van de telefoon komt dan een stem tevoorschijn die de verdere afloop vertelt. Hiervoor kan een grappige en aangename stem gekozen worden. Humor kan hierin verwerkt worden. 5. Er werd een puzzel gepresenteerd. De moeilijkheidsgraad van deze puzzel kan door de spelers aangepast worden. De spelers moeten trachten de puzzel op te lossen. Bij deze opdracht is de achtergrondstimulatie zeer belangrijk, omdat de opdracht weinig uit zichzelf de spelers prikkelen. De puzzelstukjes kunnen bij aanraking gekleurd en auditief weergegeven worden. Een juist puzzelstuk kan naar gelang de plaats tot punten leiden en een positief ondersteuning geven. 6. Er wordt een object, een plaats, een persoon of een beroep beschreven. De spelers moeten aan de hand van de beschrijving achterhalen over wat of wie of waar de beschrijving gaat. 7. Er kan een variant op de luisteroefening gespeeld worden maar nu kan de speler de soorten via een paintballpistooltje markeren. 8. Een personage stelt zichzelf en zijn kenmerken voor. Hierna volgen drie filmfragmenten waarin het personage telkens anders reageert in een bepaalde situatie. Op basis van de gegeven kenmerken moeten de spelers aangegeven welke reactie bij het personage past. 9. Alternatieven op activiteitbeloningen van ‘ADHD voor kids’ zijn ook goede opdrachten om de aandacht te stimuleren. Ik beperk mij bij deze onderzoeksvraag tot het uitschrijven van één thema om de werkwijze en gedachtegang te illustreren. De uitwerking van de overige thema’s kunnen in de hierop volgende onderzoeken aan bod komen. Dit doordat deze bachelorproef reeds zijn maximale grootte bereikt heeft en nog weinig ruimte heeft om deze thema’s zorgvuldig te behandelen. 4. Discussie Het doel van deze bachelorproef was om de inhoudelijke en de structurele elementen te verzamelen die van belang zijn bij een voorbereiding van een serious game gericht op kinderen met ADHD. Deze elementen zijn verzameld op basis van bestaande wetenschappelijke literatuur en een analyse van een serious game voor kinderen met ADHD (die gebaseerd was op de klinische praktijk). Als behandelkader van deze serious game wordt 54 gekozen voor de cognitieve gedragstherapie, meer specifiek het bevorderen van de zelfregulatie. Op basis van de verkregen informatie werd uiteindelijk een script uitgewerkt die zich richt op de algemene structurele kenmerken en het verloop van de serious game. Hierbij wordt één thema uitgewerkt om de methodiek beter te visualiseren. 4.1. Zwaktes van dit onderzoek Deze bachelorproef beperkt zich tot één doelgroep ‘kinderen met ADHD’ en houdt weinig rekening met comorbide stoornissen als autisme. Dit kan als een zwakte van deze bachelorproef beschouwd worden doordat ADHD vaak gepaard gaat met andere comorbide stoornissen en hierdoor van gedaante kan veranderen. Mogelijks is de ecologische validiteit hierdoor beperkt. Door afwezigheid van enkele gegevens als het game-interessegebied en de grootte van deze bachelorproef was het niet mogelijk om een game uit te werken en zijn er verdere onderzoeken nodig. Dit kan als tweede tekortkoming van deze bachelorproef beschouwd worden. 4.2. Sterktes van dit onderzoek Deze bachelorproef biedt een zeer grondige voorbereiding voor een gameontwerp waarin zowel met alle randvoorwaarden als met inhoudelijk elementen rekening gehouden wordt. Er wordt tevens rekening gehouden met de algemene structurele kenmerken, maar er wordt weinig aandacht gegeven aan de verhaallijn, het gamegenre en de details op zich. Dit brede kijkkader en de vernieuwde aanpak zijn de grootste sterktes van deze bachelorproef. Deze bachelorproef biedt de onderzoekers in de toekomst een extra gelegenheid om het cognitief gedragstherapeutisch programma ‘Speuren met Joep Loep’ verder te onderzoeken, in een nieuw jasje aan kinderen met ADHD aan te bieden en zijn effectiviteit vervolgens te evalueren. Vanuit de resultaten van dit onderzoek mag ik suggereren dat de aanpak vanuit de klinische praktijk geleidelijk aan meer in overeenstemming komt te staan met de resultaten van de wetenschappelijke onderzoeken. ‘ADHD voor kids’ is een praktijkvoorbeeld dat wetenschappelijk voldoende onderbouwd is. 4.3. Klinische implicaties Deze bachelorproef is voor de klinische praktijk op korte en lange termijn erg bruikbaar. Op korte termijn kan onderzoeksvraag 1 gebruikt worden om het contact met en de behandeling 55 van kinderen met ADHD te optimaliseren en hun verstoord gedrag positief te anticiperen. Op lange termijn wordt een serious game ontwikkeld die kan ingezet worden om kinderen met ADHD leeftijdsadequaat, gemotiveerd, goedkoop en in meer settingen te behandelen. De gemaakte analyse is grondig aangepakt en is erg kritisch met de theorie vergeleken. Dit kan eventueel aan de ontwikkelaars terugbezorgd worden als output van hun samenwerking. Ze kunnen deze informatie gebruiken als een review van hun serious game op basis van de theoretische kritische analyse. Het kan ook als een review gepubliceerd worden in een nieuwsbrief of een wetenschappelijke tijdschrift als ‘Signaal’ voor mensen uit de klinische praktijk om zich beter te informeren over serious games. 4.4. Suggesties voor verder onderzoek Deze voorbereiding is een aanzet van een hele reeks nieuwe onderzoeken. Als eerste moet het gameverhaal, de gamecontext en het gamegenre aansluiten bij de belevingswereld van kinderen met ADHD tussen 8 en 12 jaar. Deze gegevens kunnen bij deze doelgroep verzameld worden. Een verzameling van deze informatie viel niet in het bestek van deze bachelorproef en kan later aan de hand van een vragenlijst verder onderzocht worden. In de bijlage 3 wordt er een suggestie gedaan over hoe een dergelijke vragenlijst er kan uitzien. Als tweede moeten de thema’s grondig uitgewerkt worden. Er moeten per thema opdrachten geformuleerd worden die voor de betreffende thema’s valide, creatief en motiverend zijn. Deze opdrachten kunnen aan de hand van de verzamelde informatie rond interesse aan een verhaallijn gekoppeld worden. Na nauwkeurig beslissingen te maken over deze aspecten kan een gedetailleerd script uitgeschreven worden en klaar gezet worden voor een ontwerp. Na de ontwikkeling zijn er vervolgens evaluatieve onderzoeken noodzakelijk om de effectiviteit van deze serious game te evalueren. Een positief resultaat hierop kan het negatief gekleurde beeld van de cognitieve gedragstherapie wat effectiviteit betreft hopelijk vergroten. 56 5. Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). doi:10.1176/appi.books.9780890423349 Baert, K. (2008). ADHD: Op een spoor (3rd, ed.). Antwerpen, België: Garant. Baeyens, D. (2009). Wegwijs in aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) (pp. 2839). Geraadpleegd op http://lirias.lessius.eu/bitstream/123456789/4591/1/artikel%20Baeyens200906. pdf Baeyens, D., Van Dyck L. & Danckaerts, M. (2010). ADHD binnen de onderwijscontext: Van symptoomherkenning tot effectieve interventie: Handboek leerbegeleiding twee, 35. Baranowski, T., Buday, R., Thompson, D. I., & Baranowski, J. (2009). Playing for Real: Video Games and Stories for Health-Related Behavior Change. American Journal of Preventive Medicine 34(1), 74-82. doi: 10.1016/j.amepre.2007.09.027 Barkley, R. (1997a). Diagnose ADHD: een hulpgids voor ouders en hulpverleners. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V. Barkley, R. (1997b). Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing a unifying theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121 (1), 6594. doi: 10.1037/0033-2909.121.1.65 Bouman, J. (2004). Tips & Tools voor managers. Nederland, Zaltbommel: Thema. Brysbaert, M. (2006). Psychologie. Gent, België: Academia press. Bull, K. (z.j.). Healseeker: Een prototype serious game voor kinderen met ADHD. In Zit Stil (2012). Symposium: ADHD, stand van zaken (pp. 40). Geraadpleegd op http://zitstil.be/images/abstractenboek_symposium2012_deel1_en_deel2.pdf Coppes, W., Fisser, P., Smit, M. & Voogt, J. (2009). De zin en onzin van gaming in het onderwijs. Geraadpleegd op http://www.slo.nl/downloads/2009/De-zin-enonzin-van-gaming-in-het-onderwijs.pdf Derryberry, A. (2007) Serious games: online games for learning (paper). Geraadpleegd op http://www.adobe.com/products/director/pdfs/serious_games_wp_1107.pdf 57 De Sutter, M., 2008. Comorbiditeit tussen aandachttekortstoornis met hyperactiviteit en slaapstoornissen bij kinderen: een prevalentiestudie (Licentiaat psychologie, universiteit Gent, België). Geraadpleegd op http://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/289/426/RUG01001289426_2010_0001_AC.pdf Devriese, T. (2011). Toestandsregulatie bij Kinderen met ADHD: een EEG-studie (master thesis, Universiteit Gent, België). Geraadpleegd op http://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/789/549/RUG01001789549_2012_0001_AC.pdf Elling, M.W., & Minderaa R.B. (2010). Zicht op kennis: Beschikbare diagnostische instrumenten en interventies voor de jeugd-ggz: ADHD. Geraadpleegd op http://www.kenniscentrum-kjp.nl/files/FILES/zicht_op_kennis_deel_i.pdf Eussen, (z.j.) Veranderen door het aanleren van nieuw gedrag. In F. Verheij (2005), Integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie (chapter 35). Assen, Nederland: Koninklijke Van Gorcum. Faraone, S.V., Perlis, R.H., Doyle, A.E., Smoller, J.W., Goralnick, J.J., Holmgren, M.A., & Sklar, P. (2005). Molecular genetics of attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological Psychiatry, 57, 1313-1323. doi:10.1016/j.biopsych.2004.11.024 © 2005 Society of Biological Psychiatry Foolen, N., Elling, M. (2010). Wat werkt bij cognitieve gedragstherapie. Geraadpleegd op http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/WatWerkt_CognitieveGedragstherapi e.pdf Foolen, N. (2011). Oorzaken van ADHD. Geraadpleegd op http://www.nji.nl/nji/dossierDownloads/Oorzaken_ADHD.pdf Gaming. Departement cultuur, jeugd, sport en media (z.j.). Geraadpleegd op http://www.cjsm.vlaanderen.be/gaming/gamegenres/#actie Gajadhar, B.J., Nap, H.H., de Kort, Y.A.W. & IJsselsteijn, W.A., (2010). “Let’s sweep some Mines together”: Social Interaction & Competition in Casual Games. Geraadpleegd op http://playability.affectivegaming.info/wp- content/uploads/2010/09/Lets-sweep-some-minestogether_Fun-and-Games2010_workshop_Revision.pdf Groen, Y. (2009). De verwerking van fouten en feedback bij kinderen met ADHD of PDDNOS (master thesis Rijksuniversiteit Groningen, Nederland). Geraadpleegd op 58 http://www.wta.nu/wp-content/uploads/2012/01/2010-01-verwerking-foutenadhd-pdd-nos.pdf Greene, R.W., & Ablon, J.S. (2001). What does the MTA study tell us about effective psychosocial treatment for ADHD? Journal of Clinical Child Psychology, 30, 114-121. Gunning W.B. (2006). Aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornis. In F. Verheij (Ed.), Kinderen jeugdpsychiatrie: onderzoek en diagnostiek (p370) Assen, Nederland: Koninklijke Van Gorcum. Hendriks, T., 2011. E-learning en spelelementen. Van leren een spel maken (scriptie, hogeschool in Rotterdam, Nederland). Geraadpleegd op http://timohendriks.files.wordpress.com/2011/08/scriptie-timo-hendrikszonder-case.pdf Jacobs, G., Muller, N. & ten Brink, E. (2001). Uit de knoop: Rationeel-emotieve therapie en andere cognitieve gedragstherapieën bij kinderen en adolescenten. Houten, Nederland: Bohn Stafleu Van Loghum. Jacob, R. G., O’Leary, D. K. & Rosenblad, C. (1978). Formal and informal classroom settings: Effect on hyperactivity. Journal of Abnormal Child Psychology, 6, 47-59. Jansen, O. (2012). Een onderzoek naar de effectiviteit van serious games & stress reductie bij jong volwassenen (master thesis). Geraadpleegd op http://www.odettejansen.nl/gamendafstuderen/scriptie/scriptie_v7.pdf Kat, F., Beenackers, M. & ter Brugge, W. (2009). Leven met ADHD. Houten, Nederland: Bohn Stafleu Van Loghum. Kok, H. (2008). De effectiviteit van de interventie ‘samen met Joep Loep sporen na speuren’: een training voor kinderen van 8-12 jaar met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) (master thesis). Geraadpleegd op http://igitur- archive.library.uu.nl/student-theses/2008-1002201758/Masterthesis%20Kok%2c%20H-3062864.pdf Kuo, F. E., & Taylor, A. F. (2004). A Potential Natural Treatment for AttentionDeficit/Hyperactivity Disorder: Evidence From a National Study. American Journal of Public Health, 94(9), 1580-1586. Geraadpleegd op http://www.niu.edu/~carter/courses/526/articles/Kuo_and_Taylor.pdf 59 Kutscher, M. L. (2008). Oudergids ADHD bijsturen als alle remmen los zitten. Amesterdam, Nederland: Uitgevrij Nieuwezijds. Leemkuil, H. & de Jong, T. (z.j.) Games en gaming. In Kirschner (2004). ICT in het Onderwijs: The next generation. Katern bij Onderwijskundig Lexicon, (3rd ed.). Deventer, Nederland: Kluwer B.V. Geraadpleegd op http://doc.utwente.nl/61375/1/OL_Games_Leemkuil_en_De_Jong_2004.pdf Leuse, A. (2010). Het effect van geldelijke en sociale beloning op responsinhibitie bij kinderen en adolescenten met ADH (master thesis). Geraadpleegd op http://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/789/465/RUG01001789465_2012_0001_AC.pdf Loots, G., Verliefde, E. Boogemans, A., Dever, J., Vansteenkiste, V. & Lebbe, F. (2006). De berengroepen: Leren leren door spel en beweging. Leuven, België: Acco. Ludus, (z.j.). What a Serious Game is? Definitions and theoretical frame work for Serious Games. Geraadpleegd op http://www.serious- gaming.info/@api/deki/files/57/=Chapter_1.pdf Marco, R., Miranda, A., Melia, A., Müller, U., Butler, L., Gabriels, I., … Sonuga-Barke, E. J. S. (2009). Delay and reward choice in ADHD: An experimental test of the role of delay aversion. Neuropsychology, 23 (3), 367-380. doi: 10.1037/a0014914 Metin, B. (z.j.). Onderzoek naar het toestandsregulatiemodel van ADHD: Een meta-analyse naar het effect van aanbiedingssnelheid van stimuli op prestaties op een Go/No-go taak. In Zit Stil (2012). Symposium: ADHD, stand van zaken (pp. 40). Geraadpleegd op http://zitstil.be/images/abstractenboek_symposium2012_deel1_en_deel2.pdf Novartis Pharma, (2013). Geraadpleegd op http://www.novartispharma.nl/pdf/bijsluiters/Ritalin.pdf Prensky, M. (2001). Digital game based learning. Fun, Play and Games: What Makes Games Engaging (chapter 5). NY, US: ACM. Prins, P., Dovis, S., Ponsioen, A. & ten Brink, E. (2007). Nieuwe generatie, nieuwe media: adhd behandelen met een computergame. Kind en adolescent praktijk, 4, 158165. Geraadpleegd op http://www.gamingandtraining.nl/test2/wordpress/wpcontent/uploads/2012/09/KAP_ADHD_Nieuwe-media-4-2007-Prins158.pdf 60 Prins, P., Ponsioen A. & ten Brink, E., (2011). Gebruik je hersenen! De Psycholoog, 46(11), 38-48. Geraadpleegd op http://www.gamingandtraining.nl/wp- content/uploads/2011/12/Gebruik-je-hersens.pdf Prins, P., ten Brink, E., Eenhoorn, A. & Lootens, H. (1999). ADHD: Een multimodale behandeling. Houten, Nederland: Bohn Stafleu Van Loghum. Projectielen. (2009). In Van Dale online professioneel Nederlands. Geraadpleegd op http://www.vandale.nl/ Rommelse, N. J. & Oosterlaan, J. (2009). Het ADHD bij kinderen: Formularium. Houten, Nederland: Bohn Stafleu Van Loghum. Power, T. J. (1992). Contextual factors in vigilance testing of children with ADHD. Journal of Abnormal Child Psychology, 20, 579-593. Rovers, B. (2010). Motiveren en motivatieproblemen. In Integraal motiveren in het jongerenwerk van de Twern. Geraadpleegd op http://www.btvo.nl/userfiles/publications/81/motiveren_en_motivatieproblema tiek.pdf Segers, E. (z.j.). De rol van beloning en executieve functies bij het aan- en afleren van gedrag. In Zit Stil (2012). Symposium: ADHD, stand van zaken (pp. 46). Geraadpleegd op http://zitstil.be/images/abstractenboek_symposium2012_deel1_en_deel2.pdf Sonuga-Barke, E. J. S. (1994). Annotation: On dysfunction and function in psychological theories of childhood disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 801-815. doi:10.1111/j.1469-7610.1994.tb02296.x Sonuga-Barke, E. J. S. (2002). Psychological heterogeneity in AD/HD: a dual pathway model of behavior and cognition. Behavioural Brain Research, 130 (1-2), 29-36. doi: 10.1016/S0166-4328(01)00432-6 Sonuga-Barke, E. J. S. (2003). The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neurodevelopmental characteristics. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 27 (7), 593-604. doi: 10.1016/j.neurobiorev.2003.08.005 Spencer, J. T., Biederman, J. & Mick, E. (2007). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Diagnosis, Lifespan, Comorbidities, and Neurobiology. Journal of Pediatric Psychology, 32(6), 631-642. doi:10.1093/jpepsy/jsm005 61 Stichting Yulius, (2012). Healseeker. Een pilotstudie naar de effecten van serious gaming voor kinderen met ADHD [video file]. Geraadpleegd op http://www.yuliusacademie.nl/nl/healseeker Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling GGZ. (2007). Multidisciplinaire richtlijn ADHD bij kinderen en jeugdigen (1). Geraadpleegd op http://www.trimbos.nl/~/media/Themas/5_Implementatie/Doorbraak/ADHD% 20bij%20kinderen%20en%20jeugdigen/2%20MultidisciplinairerichtlijnADH Dbijkinderenenjeugdigen1.ashx Suaer, I., 2006. Computergames als toegevoegde waarde voor adverteerders (scriptie, hogeschool in Rotterdam, Nederland). Geraadpleegd op http://gameambtenaar20.pbworks.com/f/Scriptie+en+afstudeeronderzoek+Ga mes+%26+Leren+en++Games+%26+Advertising+door+Ingmar+Sauer.pdf Swaab, H. & Sergeant, J. (2004). ADHD bij kinderen en volwassenen: Klinische neuropsychologie Amsterdam, Nederland: Boom. te Velde, R., Brennenraedts, R., Kaashoek, B. & Segers, J. (2007). Serious Games. Crosssectorale technologie- en marktverkenning. Geraadpleegd op http://rijkswaterstaat.nl/rws/corporate/Wegen%20naar%20de%20toekomst/rija ssistent%20-%20serious%20games%20%20cross%20sectorale%20technologieen%20marktverkenning.pdf Trimbos. (2005). Richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van ADHD bij kinderen en jeugdigen. Utrecht: Trimbos Instituut. Vaessen, G. (2008). Gedragsproblemen bij jongeren met psychische stoornissen: Best practice handelingsplannen voor praktijk van alledage. Antwerpen, België: Garant. van Bon, N. (2009). Ssst, ik kan zo niet werken: Concentratieproblemen bij kinderen met ADHD (afstudeeronderzoek). Geraadpleegd op http://www.google.be/url?sa=t&rct=j&q=%22ssst%2C+ik+kan+zo+niet+werk en%22&source=web&cd=1&cad=rja&ved=0CDAQFjAA&url=http%3A%2F %2Fwww.samenonderwijsmaken.nl%2Fdownload.php%3Ffile%3D%2FScript ies_en_afstudeeronderzoeken%2FNine_van_Bon_Concentratieproblemen_bij_ kinderen_met_ADHD.pdf&ei=IlzgUNLpPImXhQel1IHQBA&usg=AFQjCNE kpXtnTM8RZlsRE3wHuxwrL4T2Tw 62 Van der Heijden, W.J.M. (2011). Behandeling van ADHD met behulp van lens: Neurofeedback (master thesis). Geraadpleegd op http://arno.uvt.nl/show.cgi?fid=114169 van der Meere, J. J. & Sergeant, J. A. (1988a). Focused attention in pervasively hyperactive children. Journal of Abnormal Child Psychology, 16, 627-639. van der Meere, J. J. & Sergeant, J. A. (1988b). Acquisition of attention skill in pervasively hyperactive children. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 29, 301310. van der Meere, J. J., Stemerdink, N, Gunning, B. (1995). Effects of presentation rate of stimuli on response inhibition in ADHD children with and without tics. Perceptual and Motor Skills, 81, 259-262. van der Oord, S., & Prins, P. (2007). Welke behandeling is effectief voor kinderen met ADHD? Medicatie en (cognitieve) gedragstherapie. Kind en Adolescent Praktijk,6 (2), 58-65. van der Oord, S., & Prins, P. (z.j.). Stoornissen in de aandacht en impulsregulatie: In P. Prins, & C. Braet (2008), Handboek klinische ontwikkelingspsychologie (pp. 325351). Houten, Nederland: Bohn Stafleu Van Loghum. van hoek, T. (2011). Serious gaming in Nederland: Een kritische vergelijking tussen praktijk en theorie (eindwerkstuk) Geraadpleegd op http://igitur- archive.library.uu.nl/student-theses/2011-0907201249/EINDWERKSTUK.doc.pdf van Kranenburg, K., Slot, M., Staal, M., Leurdijk A. & Burgmeijer, J., (2006). Serious gaming. Onderzoek naar knelpunten en mogelijkheden van serious gaming. Geraadpleegd op http://www.nederlandbreedbandland.nl/uploaded/FILES/Serious%20gaming2. pdf Verhulst, F. (2006). Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie: Externaliserende stoornissen. Assen, Nederland: Koninklijke Van Gorcum BV Verté, S., Geurts, H., Roeyers, H., Oosterlaan, J. & Sergeant, J. (z.j.). Comorbiditeit tussen autisme, ADHD en het syndroom van Gilles de la Tourette. Geraadpleegd op www.ab4intern.nl/beleidsdocumenten/_22Shsp.doc Vyncke, S. (2009). Beloningsgevoeligheid bij kinderen met ADHD: Centen of complimenten?: Een studie naar het effect van geldelijke en sociale beloning 63 (master thesis). Geraadpleegd op http://lib.ugent.be/fulltxt/RUG01/001/460/338/RUG01001460338_2011_0001_AC.pdf Westera, W. (z.j.) Spellen en simulaties in het onderwijs: hype of voorbode? Geraadpleegd op http://www.open.ou.nl/WIM/publicationspdf/Games%20en%20simulaties.pdf Yedema, A. & de Vries R. (z.j.). Feedback op Werkvloer. Geraadpleegd op http://www.devriesadviesentraining.com/cms/files/pdf/feedback_op_de_werkplek.pdf Yulius academie. (2012). Onderzoek, inovatie en opleidingen [brochure]. Geraadpleegd op http://www.yulius.nl/academie/yulius-gg-academie-2012_lr-2_.pdf Zentall, S. S. (1986). Effects of color stimulation on performance and activity of hyperactive and nonhyperactive children. Journal of Educational Psychology, 78, 159-165. Zentall, S. S. & Kruczek, T. (1988). The attraction of color for active attention-problem children. Exceptional Children, 84, 357-362. Zentall, S. S. & Zentall, T. R. (1983). Optimal stimulation: A model of disordered activity and performance in normal and deviant children. Psychological Bulletin, 94, 446471. Zentall, S. S.; Zentall, T. R. & Barack, R. C. (1978). Distraction as a function of within-task stimulation for hyperactive and normal children. Journal of Learning Disabilities, 11, 540-548. 64 6.Bijlage 6.1. Bijlage 1: DSM IV- TR: ADHD Aandachttekort - Slaagt er vaak niet in voldoende aandacht te geven aan details of maakt achteloos fouten in schoolwerk, werk of bij andere activiteiten - Heeft vaak moeite de aandacht bij taken of spel te houden - Lijkt vaak niet te luisteren als hij/zij direct aangesproken wordt - Volgt vaak aanwijzingen niet op en slaagt er vaak niet in schoolwerk, karweitjes af te maken of verplichtingen op het werk na te komen (niet het gevolg van oppositioneel gedrag of van het onvermogen om aanwijzingen te begrijpen) - Heeft vaak moeite met het organiseren van taken en activiteiten - Vermijdt vaak, heeft een afkeer van of is onwillig zich bezig te houden met taken die een langdurige geestelijke inspanning vereisen (zoals school- of huiswerk) - Raakt vaak dingen kwijt die nodig zijn voor taken of bezigheden (bijvoorbeeld speelgoed, huiswerk, potloden, boeken of gereedschap) - Wordt vaak gemakkelijk afgeleid door uitwendige prikkels - Is vaak vergeetachtig bij dagelijkse bezigheden Hyperactiviteit - beweegt vaak onrustig met handen of voeten, of draait in zijn/haar stoel - staat vaak op in de klas of in andere situaties waar verwacht wordt dat men op zijn plaats blijft zitten - rent vaak rond of klimt overal op in situaties waarin dit ongepast is (bij adolescenten of volwassenen kan dit beperkt zijn tot subjectieve gevoelens van rusteloosheid) - kan moeilijk rustig spelen of zich bezighouden met ontspannende activiteiten - is vaak “in de weer” of “draaft maar door” - praat vaak aan een stuk door Impulsiviteit - gooit het antwoord er vaak al uit voordat de vragen afgemaakt zijn - heeft vaak moeite op zijn/haar beurt te wachten - verstoort vaak bezigheden van anderen of dringt zich op (bijvoorbeeld mengt zich zomaar in gesprekken of spelletjes) 65 6.2. Bijlage 2: Beschrijving van verschillende gamegenres 6.2.1. Actie games Deze categorie omvat de grootste waaier games en kan opgesplitst worden in een aantal subtypes. Bij dit soort games is de snelheid, een goede timing en behendigheid van groot belang. Om te winnen maken de spelers gebruik van hun reflex- en (oog-hand) coördinatievaardigheden (Coppes e.a., 2009; Departement CJSM, z.j.; Sauer, 2006). 6.2.1.1. Gevecht games Deze soort games situeren zich in een gevecht. Men is er op gericht om de tegenstaander (andere deelnemers of het systeem) te verslaan. Het gamegenre kan zowel individueel als met anderen gespeeld worden. Meestal is er een beperking wat de middelen betreft. Er moeten dan keuzes gemaakt worden om in de game te kunnen blijven overleven (Departement CJSM, z.j.; Hendriks, 2011; Suaer, 2006). 6.2.1.2. Platform games Dit gamegenre bevat game-elementen van andere genres (zoals vechten, schieten), maar heeft zijn naam te danken aan de verplaatsing van de spelers, die telkens van het ene platform naar het andere moeten springen (Departement CJSM, z.j.; Hendriks, 2011; Suaer, 2006). 6.2.1.3. Shooting games Dit gamegenre is de intensiefste vorm van deze categorie. Deze games bevatten twee doelen: iets of iemand neerschieten of ontwijken. Er bestaan drie subtypes schooting games: Shoot’em ups, First Person Shooters (FPS) en Third Person Shooters (TPS of 3PS). In Shoot’em ups wordt een voertuig (meestal een ruimteschip) bestuurd, terwijl de speler probeert de projectielen4 te ontwijken. Bij elk leveleinde moet de speler trachten de grote baas te verslaan. Naast de reactiesnelheid is het hier nodig om de vijandelijke aanvalspatronen te onthouden. In een FPS en TPS speelt de speler in een drie-dimensionele wereld. Het verschil tussen de twee gamevormen is het cameraperspectief. Bij de FPS zijn alleen de handen en het wapen zichtbaar, terwijl bij de TPS de speler langs de rugzijde vanop een afstand in beeld komt. Deze gamesoort kan met meerdere spelers, alsook online gespeeld worden (Departement CJSM, z.j.; Hendriks, 2011; Suaer, 2006). 4 Men spreekt van projectielen indien er voorwerpen naar iets of iemand afgeschoten worden (Van Dale, 2012). 66 6.2.2. Avontuur games Dit gamegenre start met een filmpje of een verhaal dat de gamecontext en het doel van de game weergeven. De speler is de hoofdrolspeler van het verhaal in de game. Tijdens de game worden er de speler enkele problemen in de vorm van opdrachten opgelegd waarvoor hij/zij een oplossing moet vinden. Soms zijn er bonuspunten aan het volbrengen van opdrachten gekoppeld en soms wordt de speler in staat gesteld om met het verhaal verder te gaan (Coppes e.a., 2009; Departement CJSM, z.j.; Leemkuil & de Jong, z.j.; Suaer, 2006). 6.2.3. Strategie games In een strategiespel is de speler een leider die beslissingen neemt over zaken zoals een onderneming, een familie, een stad/land of een volk. Deze beslissingen beïnvloeden de toekomst en de ontwikkeling van het gebied dat de speler bezit. Tevreden stellen van de omgeving, regelen van de financiële aspecten en de zaak draaiende houden zijn de hoofdoelen. Vaak moet de speler plannen maken om één of meerdere vijanden te verslaan. Er zijn meerdere strategieën die tot succes kunnen leiden (Departement CJSM, z.j.; Leemkuil & de Jong, z.j.; Suaer, 2006). 6.2.4. Sport games De spelers van dit type games houden zich bezig met het virtueel uitoefenen van verschillende sportactiviteiten. Er is echter getracht om deze sporten zo realistisch mogelijk te representeren. De speler heeft de keuze om tegen andere speler(s) of het systeem te spelen (Coppes e.a., 2009; Departement CJSM, z.j.; Suaer, 2006). 6.2.5. Race games De spelers van dit type games houden zich bezig met virtueel racen met tal van diverse voertuigen. Deze kunnen zowel realistische als fantasie-elementen bevatten (Departement CJSM, z.j.; Suaer, 2006). 6.2.6. Causale games Kuittinen, Kultima, Niemela, Paavilainen, (zoals geciteerd in Hendriks, 2011) omschreven causale games als “games met een eenvoudigere besturing en minder complexe gameplay, waardoor de speler een mindere hoeveelheid tijd nodig heeft om het spel uit te spelen.” Dit type game onderscheid zich van andere door zijn toegankelijke, eenvoudige en niet-tijdrovend 67 karakter. Door deze redenen is dit soort game geschikt voor korte pauzes tussen activiteiten (Departement CJSM, z.j.; Gajadhar, Nap, de Kort & IJsselsteijn, 2010). De puzzels zijn een voorbeeld voor causale games. De puzzels zijn erop gericht problemen of een serie van problemen op te lossen. De problemen komen voor in de vorm van een raadsel met een oplopende moeilijkheidsgraad. De puzzels worden vaak aan de hand van een verhaal aan elkaar gekoppeld (Coppes e.a., 2009). 6.2.7. Role playing games (RPG) Dit gamegenre biedt de spelers veel vrijheid. Deze vrijheid kan er uit bestaan door zelf het personage, de uiterlijke kenmerken of de klasse te bepalen. Deze games worden gevormd aan de hand van een (fantasie)verhaal die de spelers in staat stellen vooruitgang te boeken door experience points te behalen om zo een hoger level te behalen. Dit kan behaald worden door dingen te verzamelen, opdrachten te vervullen of plaatsen te ontdekken (Departement CJSM, z.j.; Hendriks, 2011; Suaer, 2006). 6.2.8. Massively Multiplayer Online Game Dit gamegenre worden vaak tegelijkertijd met veel andere spelers online gespeeld en kunnen diverse gamegenres bevatten. Ze spelen zich af in een virtuele wereld waarin materiële en sociale kenmerken erg van belang zijn (Departement CJSM, z.j.; Hendriks, 2011; Suaer, 2006). 6.2.9. Party games Dit is een recent gamegenre met als doel met anderen samen te spelen om bijvoorbeeld vragen op te lossen, te sporten, te zingen of in een band te spelen. Het is vanzelfsprekend dat dit gamegenre erg sociaal van aard is (Departement CJSM, z.j.; Hendriks, 2011). 6.2.10. Simulation games Dit soort games is gebaseerd op de nabootsing van taken en verantwoordelijkheden uit een deel van de werkelijkheid. De game stelt de speler in staat om in een beschermde omgeving de verschillende vaardigheden in te oefenen en beter te begrijpen (Leemkuil & de Jong, z.j.; Westera, z.j.). 68 6.3. Bijlage 3: De game interesse-vragenlijst Game Interesse-Vragenlijst voor Lagere school kinderen met ADHD Eerst en vooral wil ik mijn dank betuigen voor uw interesse in dit onderzoek. Deze vragenlijst is ontworpen in het kader van de bachelorproef van …, studente Toegepaste Psychologie van … . Dit is een game interessevragenlijst voor lagere schoolkinderen met ADHD of lagere schoolkinderen met ADHD in combinatie met aanverwante stoornissen uitgezonderd autismespectrumstoornissen. Deze vragenlijst werd opgesteld ter voorbereiding van het ontwerp van een educatieve cognitief gedragstherapeutische game voor kinderen met ADHD. Het doel van deze vragenlijst is om het interessegebied van kinderen met ADHD wat games betreft zo goed mogelijk in kaart te brengen. Uw deelname is belangrijk voor kinderen met ADHD en uzelf om via het ontwerp van deze game de behandeling van deze doelgroep te kunnen optimaliseren. Om de kwaliteit van de resultaten van deze vragenlijst te garanderen wil ik u vriendelijk verzoeken om als ouders deze vragenlijst samen met uw kind(eren) in te vullen. De vragenlijst is opgesteld aan de hand van 5 meerkeuze vragen en 3 open vragen. Het invullen van de vragenlijst neemt ongeveer tussen 5 à 10 minuten in beslag. Neem de vragen rustig door en probeer de vragen telkens zo volledig mogelijk in te vullen. Game Interesse-Vragenlijst voor Lagere school kinderen met ADHD 1. Ben je een meisje of een jongen? meisje jongen 2. Hoe oud ben je? 3. Welke stoornis(sen) heeft uw kind? (deze vraag wordt door de ouders ingevuld) ADHD-I (Overwegend onoplettende type) ADHD-H (Overwegend hyperactieve en impulsieve type) ADHD-C (Gecombineerde type) ADHD in combinatie met andere stoornis(sen): 69 4. Speel je games? ja nee 5. Hoeveel uren per dag speel je games? minder dan 1 uur 1 à 2 uur 2 à 3 uur meer dan 3 uur 6 . Hoe speel je graag games? alleen met anderen alleen en met anderen 7. Welke soort games speel je? games op het internet games op Playstation games op X-box games op Wii andere: 8. Wat is de naam van jou top 5 favoriete games? (1 is het leukste game, 2 is de tweede leukste game, 3 is de derde leukste game, ...) 1) 2) 3) 4) 5) 70 9. Welke game(s) speel je echt NIET graag? 1. 2. 3. ... 10. Als je een game zou mogen maken, hoe zou je spel eruit zien? (bijvoorbeeld welke hoofdpersonages, welke omgeving, welke beloningen, ...) Bedankt voor uw medewerking. Indien er nog vragen zijn, kunt u mij contacteren op het e-mailadres: 71
