Detox vragenlijst

Praktijk De Poort
www.de-poort.be
Detox vragenlijst
Verifieer of u tijdens de laatste dertig dagen problemen had met volgende symptomen en beantwoord
de vragenlijst vervolgens met de volgende puntenschaal:
Puntenschaal
0 = nooit of bijna nooit
1 = af en toe, maar niet hevig
2 = af en toe, maar hevig
3 = dikwijls, maar niet hevig
4 = dikwijls, maar hevig
Spijsvertering:
- misselijkheid of braken
- diarree
- verstopping
- opgeblazen gevoel
- oprispingen of winderigheid
- brandend maag
Totaal:
Oren:
Totaal:
jeukende oren
oorpijn, oorinfecties
lopende oren
oorsuizingen, gehoorverlies
Gemoedstoestand:
Totaal:
wisselende stemmingen
angst, vrees of zenuwachtigheid
boosheid, prikkelbaarheid of agressie
depressie
Energie en activiteit:
- vermoeidheid, traagheid
- apathie, lethargie
- hyperactiviteit
- rusteloosheid
Totaal:
Ogen:
Totaal:
tranende of jeukende ogen
gezwollen, rode of toegeplakte oogleden
wallen of donkere kringen onder de ogen
wazig zicht of tunnel vision (ver- of bijziendheid niet inbegrepen)
Hoofd:
Totaal:
hoofdpijn
neiging tot flauwvallen
duizeligheid
slapeloosheid
Hart:
- onregelmatige of overslaande hartslag
- snelle of bonzende hartslag
- pijn in de borststreek
Totaal:
Gewrichten en spieren:
Totaal:
gewrichtspijn
artritis
stijfheid of beperktheid in bewegingen
spierpijn
gevoel van zwakte of vermoeidheid
Longen:
Totaal:
longstuwing
astma
kortademigheid
moeilijke ademhaling
Geheugen:
Totaal:
zwak geheugen
verwarring, laag bevattingsvermogen
zwak concentratievermogen
zwakke lichamelijke coördinatie
moeilijk beslissingen kunnen nemen
stotteren of stamelen
onduidelijke taal
leermoeilijkheden
Mond en keel:
Totaal:
chronische hoest
vastzittend slijm in de keel, drang tot kuchen
keelpijn, heesheid, stemloosheid
gezwollen of aangeslagen tong, tandvlees of lippen
mondontstekingen
Neus:
Totaal:
verstopte neus
sinusproblemen
hooikoorts
niesbuien
overvloedige slijmafscheiding
Huid:
Totaal:
acne
schilfers, uitslag of droge huid
haaruitval
blozen of opvliegers
overvloedig zweten
Gewicht:
Totaal:
overvloedig eten of drinken
drang naar een bepaald voedsel
overgewicht
overdreven drang naar voedsel
vochtretentie
te laag gewicht
Andere:
- dikwijls ziek zijn
- veelvuldig of dringend plassen
- genitale jeuk of abnormale afscheiding
Totaal:
Eindtotaal:
This document was created with Win2PDF available at http://www.win2pdf.com.
The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.
This page will not be added after purchasing Win2PDF.