Aanvraagformulier schenkingsovereenkomst voor

Aanvraagformulier schenkingsovereenkomst voor Periodieke schenking aan de Protestantse Gemeente Apeldoorn. Ik schenk een bedrag van € ................ .. (zie specificatie hieronder) Ik schenk het bedrag jaarlijks Voor een periode van ..... jaar (Minimaal 5 jaar) Gegevens schenker
Aanhef *
De Heer
Mevrouw
Voorletters: . . . . . . . . . . Voornamen voluit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tussenvoegsel: . . . . . . . . . . Achternaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Meisjesnaam (indien anders): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboortedatum: (dag -­‐ maand -­‐ jaar): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geboorteplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nationaliteit: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identiteitsbewijs *
Paspoort
Identiteitskaart
Nummer identiteitsbewijs: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Identiteitsbewijs geldig tot: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaats uitgifte identiteitsbewijs: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Burgerlijke staat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresgegevens
Straatnaam: Huisnummer: . . . . . . . Huisnummer toevoeging: . . . . . . . . Postcode: . . . . . . Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoon (privé): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Telefoon (Mobiel) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Email: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gegevens voor de betaling
Rekening nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ik wens als volgt te betalen: -­‐ Automatische incasso: per maand / per 3 maanden/ per 6 maanden / per jaar -­‐ Ik maak het jaarlijkse bedrag zelf over op bankrekeningnummer NL11 FVLB 0699.8443.71 t.n.v. (PKN) Protestantse Gemeente Apeldoorn
Specificatie bedrag van schenking
Doel Kerkbalans Solidariteitskas Collectebonnen * Abri
Kerk in Actie
Totaal Bedrag € € 10,00 € € € * Ik wens de collectebonnen te ontvangen van Aantal Type Kaart 20 x € 0,50 totaal per kaart € 10,Kaart 20 x € 1,00 totaal per kaart € 20,Kaart 20 x € 2,00 totaal per kaart € 40,Collectecheques van € 10,Collectecheques van € 20,-
Datum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening: