aanvraagformulier ouderschapsverlof

Finance
Postbus 616 | NL 6200 MD Maastricht
Declaratie dienstreizen
Persoonsgegevens:
Naam en voorletters
Personeelsnr.
Adres
BSN/Sofinr.
Postcode / Woonplaats
IBAN nr.
Land
BIC nr.
Geslacht
Naam bank
Geboortedatum
Adres bank
700
*)
*)
Nationaliteit
Reiskosten eigen vervoer:
Datum
Aantal km/ Tarief
Omschrijving/Bestemming/Doel
Bedrag (EUR)
à€
€
à€
€
à€
€
à€
€
à€
€
à€
€
à€
€
à€
€
Totaal €
€
Ruimte voor eigen toevoegingen
Reiskosten openbaar vervoer (trein, taxi, bus, vliegtuig enz.):
Datum
Omschrijving/Bestemming/Doel
Bedrag
valuta
Bedrag (EUR)
€
€
€
€
€
€
€
€
Totaal €
€
Tussentelling, naar volgende pagina €
Versie 7.0 - 2015
Tussentelling, van vorige pagina €
Overige kosten:
Omschrijving
Bedrag
Valuta
Bedrag (EUR)
Congres
€
€
Subtotaal €
Hotel
€
€
€
€
Subtotaal €
Verblijfkosten (ontbijt, lunch, diner)
€
€
€
€
Subtotaal €
Overig
€
€
€
€
€
Subtotaal €
Totaal €
Voorschot/ van derden ontvangen vergoeding





€
Af
€
Totaal
€
De kosten worden vergoed op basis van gemaakte kosten.
Om voor vergoeding van de gemaakte kosten in aanmerking te komen dienen de originele
bonnen/facturen (geen betaalbewijzen) bijgevoegd en omgerekend te worden in euro’s.
Bij gebruik van OV-chip dient een reis- en transactieoverzicht te worden bijgevoegd.
Bij eigen vervoer gelden de bepalingen van de ‘Regeling tegemoetkoming woon-werkverkeer en
kosten verhuizing’ onverkort.
Voor de regels betreffende het declareren van zakelijke kosten dienstreizen wordt verwezen naar de
Declaratieregeling UM.
Aldus naar waarheid ingevuld
Datum
Handtekening
Voor akkoord budgethouder/gemandateerde
Naam
Handtekening
Kopla/Order
Faculteit/Department
Formatieplaats
50
Datum
Versie 7.0 - 2015