FORMULIER TANDEN

FORMULIER TANDEN
Ondergetekende tandarts (stempel is ook goed):
..…………………………………………
…………………………………………..
……………………………………………
Verklaart volgende bescheiden geleverd te hebben aan:
Lidnummer: ..……………………………………
Naam:
………………………………………
Adres:
………………………………………
………………………………………
Bedrag:
TANDPROTHESE
Tussenkomst RIZIV
Totaal betaald
Te …………………………………
Handtekening tandarts:
Datum …………………………………
…..………………………………
Contactgegevens:
J. F. Kennedyplein 1
8370 Blankenberge
 (050) 43 12 23
 [email protected]