FORMULIER TANDEN
advertisement
FORMULIER TANDEN Ondergetekende tandarts (stempel is ook goed): ..………………………………………… ………………………………………….. …………………………………………… Verklaart volgende bescheiden geleverd te hebben aan: Lidnummer: ..…………………………………… Naam: ……………………………………… Adres: ……………………………………… ……………………………………… Bedrag: TANDPROTHESE Tussenkomst RIZIV Totaal betaald Te ………………………………… Handtekening tandarts: Datum ………………………………… …..……………………………… Contactgegevens: J. F. Kennedyplein 1 8370 Blankenberge (050) 43 12 23 [email protected]
