Declaratieformulier

Versiedatum: 01-02-2017
Declaratieformulier
TTW – projectnummer
:
………………………………………………………………………………
Naam
:
………………………………………………………………………………
Adres
:
………………………………………………………………………………
Postcode
:
………………………………………………………………………………
Plaats
:
………………………………………………………………………………
IBAN*
:
………………………………………………………………………………
datum
bestemming van de reis / gemaakte kosten
km
kosten
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
+
totaal declaratie
€
voorschot / vergoedingen
€

te ontvangen / terug te betalen
*
€
*
International Bank Account Number
Ondergetekenden verklaren dat met uitzondering van bovenstaande vergoedingen geen vergoeding van
andere zijde werd of zal worden ontvangen
Voor akkoord d.d. …………………………………
Projectleider
Aanvrager
Dit formulier kunt u zenden aan:
NWO-domein Toegepaste en Technische Wetenschappen | Postbus 3021 | 3502 GA Utrecht | The
Netherlands
pagina 1 van 1