declaratieformulier reiskosten
advertisement
DECLARATIE VOOR REISKOSTEN Ten gunste van: Pleegkind :………………………………………………………………………………………………………………………… Geb. datum :………………………………………………………………………………………………………………………… BSN : ………………………………………………………………………………………………………………………. Pleeggezin :………………………………………………………………………………………………………………………… Adres :……………………………………………………………………………………………………………………….. IBAN :………………………………………………………tenaamstelling………………………………………… Type kosten: 0 reiskosten verplichte familiecontacten (vergoeding boven 500 km per jaar) 0 reiskosten veelvuldig dokter-, ziekenhuis-, tandarts-, therapiebezoek 0 reiskosten openbaar vervoer voortgezet onderwijs * Juridisch kader: 0 voogdij 0 pleegoudervoogdij 0 ots 0 geen Totaalbedrag declaratiekosten: €…………………………. Omschrijving: Datum Vertrek postcode Bestemming postcode Aantal km Doel bezoek ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… * uitdraai ov-chipkaart of vervoersbewijzen toevoegen Versturen/mailen naar: FlexusJeugdplein, t.a.v. uw pleegzorgbegeleider In te vullen door pleegzorgbegeleider: Betrokken gecertificeerde organisatie:……………………………………………………………………………….…. Betalende gemeente :………………………………….……………………………….…………….. Akkoord pleegzorgbegeleider Pleegzorgbegeleider :………………………………………………………………………………………………………….... Handtekening :…………………………………………………………………………………………………………….. Januari 2017, YvA Akkoord manager hulpverlening Pleegzorg Manager : Y. van Adrichem Handtekening :…………………………………………………………………………………………………………….. Financiële Administratie Betaald op :………………………………………………………………………………………………………………………… Handtekening :………………………………………………………………………………………………………………………… Januari 2017, YvA
