declaratieformulier reiskosten

advertisement
DECLARATIE VOOR REISKOSTEN
Ten gunste van:
Pleegkind
:…………………………………………………………………………………………………………………………
Geb. datum
:…………………………………………………………………………………………………………………………
BSN
: ……………………………………………………………………………………………………………………….
Pleeggezin
:…………………………………………………………………………………………………………………………
Adres
:………………………………………………………………………………………………………………………..
IBAN
:………………………………………………………tenaamstelling…………………………………………
Type kosten:
0 reiskosten verplichte familiecontacten (vergoeding boven 500 km per jaar)
0 reiskosten veelvuldig dokter-, ziekenhuis-, tandarts-, therapiebezoek
0 reiskosten openbaar vervoer voortgezet onderwijs *
Juridisch kader:
0 voogdij
0 pleegoudervoogdij
0 ots
0 geen
Totaalbedrag declaratiekosten: €………………………….
Omschrijving:
Datum
Vertrek postcode
Bestemming postcode
Aantal km
Doel bezoek
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
* uitdraai ov-chipkaart of vervoersbewijzen toevoegen
Versturen/mailen naar: FlexusJeugdplein, t.a.v. uw pleegzorgbegeleider
In te vullen door pleegzorgbegeleider:
Betrokken gecertificeerde organisatie:……………………………………………………………………………….….
Betalende gemeente
:………………………………….……………………………….……………..
Akkoord pleegzorgbegeleider
Pleegzorgbegeleider :…………………………………………………………………………………………………………....
Handtekening
:……………………………………………………………………………………………………………..
Januari 2017, YvA
Akkoord manager hulpverlening Pleegzorg
Manager
: Y. van Adrichem
Handtekening
:……………………………………………………………………………………………………………..
Financiële Administratie
Betaald op
:…………………………………………………………………………………………………………………………
Handtekening :…………………………………………………………………………………………………………………………
Januari 2017, YvA
Download
Random flashcards
mij droom land

4 Cards Lisandro Kurasaki DLuffy

Create flashcards