declaratieformulier bijzondere kosten

DECLARATIE BIJZONDERE KOSTEN
Ten gunste van:
Pleegkind
:…………………………………………………………………………………………………………………………
Geb. datum
:…………………………………………………………………………………………………………………………
BSN
:………………………………………………………………………………………………………………………..
Pleeggezin
:…………………………………………………………………………………………………………………………
Adres
:…………………………………………………………………………………………………………………………
IBAN
:………………………………………………………tenaamstelling…………………………………………
Juridisch kader:
0 voogdij
0 pleegoudervoogdij
0 ots
0 geen
Soort kosten:
Bedrag:
Gezondheid en welzijn
0 aanvullende ziektekostenverzekering
€ …..
0 hulpmiddelen als bril/contactlenzen/beugels indien geen volledige vergoeding
zorgverzekeraar
€ …..
0 anders, namelijk …………………………………………………
€ …..
Schoolkosten
0 ouderbijdrage
0 schoolexcursies/werkweken
0 lesmaterialen (boeken en leermiddelen)
0 bijlessen en huiswerkinstituut
0 laptop
0 tussenschoolse opvang bij continurooster
0 school- en beroepskeuzetest
€
€
€
€
€
€
€
Reiskosten
0 fiets/brommer/scooter
€ …..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
…..
Voor onderstaande kosten kunt u gebruik maken van het ‘declaratieformulier reiskosten’:
- kosten onderwijs: openbaar vervoer naar voortgezet onderwijs/taxikosten speciaal onderwijs
- reiskosten i.v.m. omgangsregeling en familiecontacten
- reiskosten i.v.m. veelvuldig bezoek dokter/ziekenhuis/tandarts/therapie
Overige kosten
0 zwemles, muziekles en sporten
0 begrafeniskosten
0 uittreksel geboorteregister
0 identiteitskaart/paspoort
0 incidenteel verbouwings-inrichtingskosten
0 overige (alléén in overleg )
€
€
€
€
€
€
Schade
0 eigen risico aansprakelijkheidsverzekering
0 schade die niet vergoed wordt door aansprakelijkheidsverzekering
€ …..
€ …..
Versie jan 2017 YvA
…..
…..
…..
…..
…..
…..
Versturen/mailen incl. kopie nota’s1 naar: FlexusJeugdplein, t.a.v. uw pleegzorgbegeleider
In te vullen door pleegzorgbegeleider:
Betrokken gecertificeerde organisatie:…………………………………………………………………….…………….
Betalende gemeente
:………………………………………………………………….………….…..
Akkoord pleegzorgbegeleider
Pleegzorgbegeleider :…………………………………………………………............................................
Handtekening
:……………………………………………………………………………………………………………..
Akkoord manager hulpverlening Pleegzorg
Manager
: Y. van Adrichem
Handtekening
:……………………………………………………………………………………………………………..
Financiële Administratie
Betaald op
:…………………………………………………………………………………………………………………………
Handtekening :…………………………………………………………………………………………………………………………
1
De originele nota’s moeten minimaal 2 jaar bewaard worden.
Versie jan 2017 YvA