Declaratieformulier buitenlandse reis en congresbezoek

Declaratieformulier buitenlandse
reis en congresbezoek
UL - Faculteit der Letteren
INSTITUUT VOOR GESCHIEDENIS
Doelensteeg 16
Postbus 9515, 2300 RA Leiden
 Persoonlijke gegevens
Naam
Postcode & woonpl.
Adres
Bank/girorekeningnr.
 Reisdoel en -duur
Datum vertrek
Reis van
Datum terugkeer
naar
Totaal aantal dagen
 A. Reiskosten
in vreemde valuta
in Euro
in vreemde valuta
in Euro
in vreemde valuta
in Euro
- In Nederland
- Internationaal
maak keuze
maak keuze
 B. Verblijfkosten
- Hotelkosten
(
nachten x
=)
- Overige verblijfkosten
(
dagen
=)
x
 C. Overige kosten
- Inschrijfkosten
- Deelname excursies
- Inentingen en andere kosten
- Visa
Totaal
volgens omrekenkoers
=1
Totaal incl. vreemde valuta
Af: bijdrage LUF
-
Af: bijdrage NWO en eventuele andere subsidies
-
Af: verleend voorschot
-
Totaal Af
Te verrekenen
 Ondertekening
Ondergetekende verklaart deze declaratie klopt en geen andere tegemoetkoming te hebben ontvangen:
Plaats:
Datum:
Handtekening:
 Bijlagen
1. kopie toezegging Geschiedenis; 2. kopie toe- of afwijzingsbrief LUF; 3. originele bewijsstukken van gedeclareerde kosten
(nummeren per catagorie A, B of C); 4. aankoopnota’s buitenlandse valuta.
Declaratieformulier + bijlagen opsturen naar Universiteit Leiden, Faculteit der Letteren, FEZ, t.a.v. Mw. M.G. van der HolstMenken (intern: Lipsiusgebouw/1175), Postbus 9515, 2300 RA Leiden.  (071 527) 2093.