form_declaratie_buitenland_congres

Declaratieformulier buitenlandse reis
en congresbezoek
UL- Faculteit der Geesteswetenschappen
Instituut Pallas-ICD
P.N. van Eyckhof 3/104a
Postbus 9515, 2300 RA Leiden
 Persoonlijke gegevens
Naam
Postcode & woonpl.
Adres
Bank/girorekeningnr.
 Reisdoel en -duur
Datum vertrek
Reis van
Datum terugkeer
naar
Totaal aantal dagen
 A. Reiskosten
in vreemde valuta
in Euro
in vreemde valuta
in Euro
in vreemde valuta
in Euro
- In Nederland
- Internationaal
maak keuze
maak keuze
 B. Verblijfkosten
- Hotelkosten
(
nachten x
=)
- Overige verblijfkosten
(
dagen x
=)
 C. Overige kosten
- Inschrijfkosten
- Deelname excursies
- Inentingen en andere kosten
- Visa
Totaal
Volgens omrekenkoers
=1
Totaal incl. vreemde valuta
Af: bijdrage LUF
-
Af: eventuele andere subsidies
-
Af: verleend voorschot
-
Totaal Af
Te verrekenen
 Ondertekening
Ondergetekende verklaart deze declaratie klopt en geen andere tegemoetkoming te hebben ontvangen:
Plaats:
Datum:
Handtekening:
 Bijlagen
Originele bewijsstukken van gedeclareerde kosten (nummeren per catagorie A, B of C)
Declaratieformulier + bijlagen opsturen naar Universiteit Leiden, Faculteit der Geesteswetenschappen, FEZ, t.a.v. Rob Kamp
(intern: Lipsiusgebouw/1175), Postbus 9515, 2300 RA Leiden.  (071 527) 2399.