Klinisch Laboratorium Klinisch Chemisch en Hematologisch

Aanvraagformulier 1 Klinisch Laboratorium Afd. Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium
•
Bronovo
Bronovolaan 5
2597 AX Den Haag
Gegevens patient:
(barcode etiket)
Dr. E. Kusters, Dr. N. de Jonge,
Dr. A.P. van Rossum
Klinische Chemici.
Telefoon: 070-312 41 89
Datum aanvraag:
•
bronovo
Tijd:
— 2 0
Aanvragende arts:
Afdeling:
Nuchter
111 Ja
n Nee
Klinische gegevens / vraagstelling
Hematologie
0
0
1=1 Bezinking
1=1 Hemocytometrie (1)
0 Chemokuur
o
Hb/Ht
0
Mononucl. infect. serologie
o
•
O
Bloedgroep/Rh(D)
O
[ff. antistoffen
Rhesusfenotype + Kell
O
Koude agglutininen
O
Cryoglobulinen
Natrium
1=1 Ferritine
Kalium
Transferrine
O
al -FoetoproteIne
O
O
hCG, totaal + II
O
HDL-cholesterol
O
CAl25
O
Lipidenprofiel (8)
O
CA15.3
O
CEA
O
PSA
O
Totaal eiwit
O
Albumine
O
CRP
O
Screening M-proteIne
o
o
Magnesium
O
Hemochromatose (DNA)
Chloride
O
cxl -Antitrypsine
O
Hb-varianten
Fosfaat
O
Complement factor 3
•
Beenmergonderzoek (2,3)
Osmolaliteit
O
•
Uzerkleuring beenmerg
O
Malaria-onderzoek
o
Creatinine + eGFR
o
Kleihauertest (3)
O
O
O
Anti-ENA
O
Anti-GBM
Anti-tTG
O
Reumafactor (IgM)
Complement factor 4
O
Anti-CCP
O
Haptoglobine
O
ANF
O
Ceruloplasmine
O
PR3-ANCA
Ureum
O
IgG
O
MPO-ANCA
Urinezuur
O
IgA
•
IgM
0
Orient. onderzoek (2,3,4)
O
Glucose
O
Bloedingstijd (2,3)
O
Glucose nuchter
TSH
•
Trombocyten
O
Glucose 9 en 1 4 uur
Vrij T4
•
APTT
0
O
HbAl c
T3
•
PTT
0
▪
Fibrinogeen
0
o
DIS-score (5)
0
o
ALAT
O
D-dimeren (3)
0
•
LD
O
Factor VIII-c (3)
O
Alkalische fosfatase
o
v.Willebrand-Ag (3)
O
'y-GT
o
Heparine anti-Xa (6)
O
Amylase
Antitrombine
O
Lipase
APC-resistentie
•
CK
O
Troponine-I
O
BNP
Circ. anticoagulans
Anti-dsDNA
Anti-TPO
O
O
O
O
INR
Glucose
Endocrinologie
Enzymen / leverfunctie
o
Auto-immuun onderzoek
O
Nierfunctie
Bloedgasanalyse
O
Bloedgas arterieel
O
Bloedgas capillair
Diversen
O
Neonataal bilirubine
0
Alcohol
0
FSH
ASAT
cito
Follow-up M-proteIne
▪
o
o
200 1300V2016-01
Cholesterol
Triglyceriden (nuchter)
Calcium
0
Tumormerkers
O
llzer
Stolling / trombose
cito
Plasma-eiwitten
Elektrolyten
Foliumzuur
O
0
O
Vitamine Bl 2
Lipiden
cito
1=1 Directe antiglob. test 0
1=1 Reticulocyten
•
Transfusie
cito
LH
Oestradiol
Ammoniak
Lactaat
Vitamine B1 en B6
Progesteron
Vitamine D
Prolactine
Pre-oper. ond. poliklin (9)
Testosteron
Pre-oper. ond. klin (1 0)
Cortisol
hCG, totaal +11
PTH
Allergie onderzoek
o
Anti-cardiolipine
O
Anti-112-glycoproteIne I
O
HomocysteIne
o
Trombofilie-pakket (7)
o
IUVD (bij diagnose)
1 Leuko's, Ery's, Hb, Ht, MCV, RDW,
Lymfo's, Mono's, Granulo's, Eo's,
Baso's en Trombocyten
o
IUVD (1 2 wk postpartum)
2 Uitsluitend op afspraak
O
Totaal bilirubine
O
Inhalatie allergenen
Overige bepalingen:
zie ommezijde
O
Voedsel allergenen
7 Geen orale antistolling
O
Totaal IgE
0
3 Vraagstelling verplicht
5 D-dimeren,Fibrinogeen, PTT,
Trombocyten
4 Bloedingstijd, Trombocyten,
APTT, PIT
6 Aangeven welk LMWH de patient
gebruikt
•
Na behandeling van deze aanvraag kan het overblijvend materiaal - ontdaan van de registratiekenmerken - gebruikt worden voor
•
A
«
8 Cholesterol, Triglyceriden,
HDL-cholesterol,
LDL-cholesterol (nuchter)
9 Hb, Ht, Kalium, Glucose,
Creatinine, Bloedgroep ABO/Rh(D)
10 Hb, Ht, Kalium, Glucose,
Creatinine, Bloedgroep ABO/Rh(D),
lrr. antistoffen
s.v.p. dit formulier niet
•
•
Aanvraagformulier 1 Klinisch Laboratorium Afd. Klinisch Chemisch en Hematologisch Laboratorium
Functietesten
cito Urine 24-uur
Verzamelperiode
I
Van (datum) :
— 2
0
LTT (1)
Tot (datum) :
— 2
0
Dexamethason
remmingstest
Volume (ml) :
GTT zwangeren (1)
Synacthen stimulatietest (1)
Urineportie kwalitatief
El
Screening (2)
▪
hCG
▪
Reducerende suikers
El
urineportie kwantitatief
▪
Amylase
▪
Follow-up M-proteIne (3)
LII Kalium
Micro-albumine
creatinine ratio
Natrium
III 011100011101111110
El
El
Cellen totaal
Absorptie-spectrum
Calcium
Chloride
Punctaatonderzoek
Creatinine
Glucose
Creatinine klaring (4)
Leukocyten
Fosfaat
LD
Kaliurn
Totaal eiwit
Magnesium
Natriuni
Osmolaliteit
Totaal eiwit
Urinezuur
Screening M-proteIne
Totaal eiwit
Door de patient zelf in te vullen:
Fecesportie
Totaal aantal flessen (6):
111
Occult bloed
▪
Vertering
Begindatum
Begintijd
Dag 1:
Semenonderzoek
Einddatum
Semenbewerking
▪
•
Eindtijd
Proefsemenbewerking
Begindatum
Beg intijd
Einddatum
Eindtijd
Begindatum
Beg i ntijd
Einddaturn
Eindtijd
Albumine
Amylase
Cholesterol
Creatinine
Hb
lonsterkte
Kaliurn
Natrium
Osmolaliteit
SAAG (5)
Totaal bilirubine
Triglyceriden
Dag 2:
1 Uitsluitend op afspraak
2 Glucose, Ketostoffen,
Erytrocyten / Hb,
Leukocyten, Albumine,
Nitriet, pH, lonsterkte
3 Portie ochtendurine
inleveren
4 Ook bloedafname
noodzakelijk
5 Serurn-ascites alburnine
gradient inclusief
leukocyten
•
Totaal eiwit
lgG-index (4)
Osmolaliteit
▪
Glucose
DECIEE11110EIDEEICI
GTT (1)
▪
Liquoronderzoek
Dag 3:
6 Let op: Alle flessen (ook de lege) sarnen met de
formulieren inleveren bij de afdeling Bloedafname
s.v.p. dit formulier niet vouwen
•
c it0