Faculteit der Letteren

Declaratieformulier buitenlandse reis
en congresbezoek
UL- Faculteit der Geesteswetenschappen
Instituut Pallas-ICD
P.N. van Eyckhof 3/104a
Postbus 9515, 2300 RA Leiden
 Persoonlijke gegevens
Naam
: _______________________________________________
Postcode & woonpl. : ________________________________
Adres
: _______________________________________________
Bank/girorekeningnr. : ________________________________
 Reisdoel en –duur
Reis van : _______________________________________________
Datum vertrek
: ___________________________
naar
Datum terugkeer
: ___________________________
Totaal aantal dagen
: ___________________________
in vreemde valuta
in Euro
: _______________________________________________
 A. Reiskosten
- In Nederland
- Internationaal
__________________
: _______________________________________
________________
__________________
:________________________________________
________________
__________________
in vreemde valuta
in Euro
 B. Verblijfkosten
- Hotelkosten
( ____ nachten x _____________ =)
________________
__________________
- Overige verblijfkosten
( ____ dagen x ______________ =)
________________
__________________
 C. Overige kosten
in vreemde valuta
in Euro
- Inschrijfkosten
________________
__________________
- Deelname excursies
________________
__________________
- Inentingen en andere kosten
________________
__________________
- Visa
________________
__________________
Totaal
________________
__________________
volgens omrekenkoers
________________
=1€
Totaal incl. vreemde valuta
__________________
Af: bijdrage LUF
- ____________________
Af: bijdrage NWO en eventuele andere subsidies
- ____________________
Af: verleend voorschot
- ____________________
Totaal Af
____________________
Te verrekenen
____________________
 Ondertekening
Ondergetekende verklaart dat de declaratie klopt en geen andere tegemoetkoming te hebben ontvangen:
Plaats:_________________________ Datum:_____________________ Handtekening:
 Bijlagen
Originele bewijsstukken van gedeclareerde kosten (nummeren per catagorie A, B of C).
Declaratieformulier + bijlagen opsturen naar Universiteit Leiden, Faculteit der Geesteswetenschappen, FEZ, t.a.v. Rob Kamp
(intern: Lipsiusgebouw/1175), Postbus 9515, 2300 RA Leiden.  (071 527) 2399.