CVA 1-2tj

CVA 1-2tj
Pilot CVA zorg in de chronische fase thuis.
Op initiatief van het MCCE is in 2010 een pilot chronische CVA zorg gehouden.
Het doel van de pilot was gestructureerde huisartsenzorg voor CVA patiënten in de
chronische fase thuis te introduceren en zodoende meer zicht te krijgen op de late,
vaak onzichtbare gevolgen van CVA. Waar niet aanwezig, moest ook secundaire
preventie ingesteld of bijgesteld worden Tegelijkertijd wilden we er zicht op krijgen
hoeveel tijd, scholing en geld daar voor nodig was.
.
Waarom gestructureerde zorg? CVA is een chronische ziekte, die in de loop van de
tijd kan veranderen en verergeren. Ook de partner kan zwaar belast worden. Dat
verdient een regelmatige screening met een daarop aansluitend zorgaanbod. De
huidige CVA revalidatie ketenzorg stopt vrijwel geheel na thuiskomst.
Werkwijze:
5 Praktijken hebben in voorjaar en zomer van 2010 in totaal 73 CVA patiënten in de
pilot ingesloten. De POH’s van deze praktijken hebben gedurende het project bijna
geheel zelfstandig de kar getrokken. Ze volgden in maart een startbijeenkomst,
waarbij toelichting en uitleg over het project gegeven werd. Met ICPC code K90
werden de CVA patiënten in elk van de 5 praktijken uit het HIS gehaald en in overleg
met de huisarts geselecteerd voor de pilot.
In mei was er een trainingsmiddag voor de POH’s onder leiding van revalidatiearts
en CVA verpleegkundige van het Meander MC: een presentatie over de late gevolgen
van CVA en instructie van SIGEB (signalerings instrument voor de lange termijn
gevolgen van een beroerte). De SIGEB vragenlijst is speciaal voor de screening van
chronische CVA patiënten ontwikkeld aan het UMC Maastricht.
De patiënten werden in 3 maanden tijd alle bezocht en gescreend.
De uitkomsten van de screening zijn te zien in tabel 1:
Tabel 1: scores van de SIGEB screening
Gedrag/emotionele problemen
Cognitieve problemen
Klachten over vermoeidheid
Tekorten aan sociale activiteiten
Communicatie problemen:zich onvoldoende kunnen uiten en/of de
ander begrijpen
Huishoudelijke Dagelijkse Levensproblemen (HDL)
Geen secundaire preventie of onvoldoende secundaire preventie
Geen kennis gezonde leefstijl
Mogelijk tot vermoedelijk depressieve stoornis
Hoge zorglast mantelzorg
Mogelijk tot vermoedelijke angststoornis
In procenten
N=73
78
75
62
60
40
37
21
14
14
14
7
Driekwart ! van de CVApatiënten heeft dus last van de z.g. onzichtbare gevolgen. Bij
gericht vragen met behulp van SIGEB kon dit goed in beeld worden gebracht.
Het zorgaanbod
Op basis van de gevonden problemen werd na bespreking met de huisarts een daarop
passend zorgaanbod gedaan door de POH aan de desbetreffende patiënt.
Voorbeelden van de meest voorkomende interventies zijn te zien in tabel 2
Tabel 2: voorbeelden van interventies
Informatiefolders uitgereikt Ook daarnaast nog veel informatie
gegeven
Secundaire preventiemaatregelen ingesteld of bijgesteld
Mantelzorg begeleiding of monitoring, geregeld
Activatie en dagbesteding geregeld
Advies gegeven over verwijzing naar psycholoog of
maatschappelijk werk
Hulp van een ergotherapeut ingeroepen
Verwijzing geregeld naar Bartimeus ivm visus problemen
In aantallen
30
19
12
10
6
5
2
Overige uitkomsten van de pilot
Alle medewerkers hebben enthousiast aan de pilot gewerkt. Ze hadden
meer inzicht en kennis gekregen van de problemen van de chronische CVA patiënt
met deze gestructureerde aanpak
Een eerste volledige screening kost per patiënt gemiddeld 2 uur aan de POH en 10
minuten aan de huisarts. Vervolgscreening zou zeker de eerste 2 jaar na thuiskomst,
om de drie maanden plaats moeten vinden. Die eerste periode werd regelmatige
begeleiding door patiënt en partner het meest gemist. Daarna jaarlijks, afhankelijk van
de situatie.
2 Middagen scholing was voldoende met aanvulling van een terugkomdag na een
half jaar .
Er is inmiddels een tarief bij de zorgverzekeraar aangevraagd
Toekomst
De bedoeling is dat we in kleine groepen verder gaan met het trainen van POH’s in
de gestructureerde aanpak van CVA zorg in de chronische fase. Hebt u belangstelling,
neem dan contact op met het secretariaat van het MCCE. 033-4214985
Toos de Boer-Fleischer, kaderhuisarts ouderengeneeskunde, projectleider.
06-15855192
[email protected]