Lichaamsonderzoek 1.Geef kort de inhoud van de anamnese. Algemene gegevens (naam, adres, geboortedatum…) Huidige klacht Patiënt actief dokter actief: eerst de patiënt laten praten, dan zelf beginnen vragen. Omschrijving Begin: wanneer is de klacht begonnen Evolutie: hoe varieert het Status praesens: hoe is de status, heeft hij al iets genomen Beïnvloeding: wordt bijvoorbeeld de pijn verlicht wanneer je ligt? Systeemanamnese Beroep-hobby: klacht kan veroorzaakt worden door omgevingsfactoren bij het beroep, bvb. metser rugklachen. Levensgewoonten: vb veel koffie drinken, roken Usus Algemene klachten Buitenland? ziekten kunnen er worden opgelopen Dieren? zoönose ziekten die worden overgebracht via dieren Verschillende orgaansystemen Persoonlijke voorgeschiedenis Familiale anamnese: vragen naar familie: leven ouders nog je kan er ook info uit halen. 2.Geef topografie van de thorax en de oriëntatielijnen. Hoek van Louis (angulus Ludovici): overgang tussen corpus en manubrium sterni, waar 2de rib aan sternum aanhecht thv carina (T5). (1) Parasternale lijn: laterale rand sternum (2) Medioclaviculaire: lijn door midden van clavicula (3) Voorste axillaire lijn (4) Middelste axillaire lijn (5) Achterste axillaire lijn (6) Parascapulaire lijn: mediale rand van scapula (7) Paravertebrale lijn: laterale rand van wervelkolom (8) 3.Wat is de normale vorm van de thorax? - De thorax symmetrisch - De voorachterwaartse diameter is kleiner dan de dwarse diameter (wanneer gelijk: ‘barrel chest) - De hoek met de ribben en de wervels (= costovertebrale hoek) is normaal 45°, bij longziekten soms andere hoek. - De epigastrische hoek is kleiner dan 90°. - De wervelkolom is recht in wanneer je bekijkt van langs achter (geen afwijkingen naar lateraal scoliose) - In zijaanzicht: lordose, kyfose, lordose. - De scapula is mooi aangedrukt tegen de thorax. 4.Leg percussietechniek uit en pas toe op de long. Techniek: Met twee handen, 1 hand op het orgaan leggen, vingers gespreid en op het middelste kootje van de middenvinger kloppen vanuit de pols. Dofheid: vol orgaan, gevuld met vocht. (vb.blaas) Tympanisme: hol orgaan, gevuld met lucht. (vb.maag) Sonoriteit: tussen beide: vol met lucht, maar met niet veel tussenshotten. (vb. longen) Toegepast op de long: Wanneer je op long klopt, moet je normaal sonoriteit hebben. Percussie van de longen owv 2 redenen: Grenzen bepalen: overgang sonoriteit (long) naar dof (lever/milt) Veranderingen in longweefsel en pleura zoeken Subdemping: fibrose Demping: pneumonie Dofheid: pleuravocht Doostoon (hypersonoriteit): emfyseem Tympanisme: pneumothorax 5.Geef auscultatie van normale longen. Techniek: Met het membraan van de stethoscoop, NIET met de klok (die dient voor hartauscultatie). Werk symmetrisch en vraag de patiënt met open mond en iets dieper dan normaal te ademen. Normale ademgeruisen: Normaal vesiculair ademgeruis: Zacht ruisend geluid Vooral bij inspiratie t.g.v. draaikolkjes thv vertakkingen compensatie hyperventilatie emfyseem pachypleura, pneumothorax, pleuritis opgestopte bronchus en atelectase bronchiaal ademgeruis hol blazend, scherper in-en expiratie t.g.v. turbulentie in grote luchtwegen nl. over trachea, pathologisch elders: =open bronchus + verdicht, minder luchthoudend gebied vb. pneumonie, bovenkant pleuravocht, atelectatische bovenkwab, boven holte: amforisch ademen 6.Geef onderzoek van de hals. Inspectie: Zwellingen: Klieren: occipitaal, retro-auriculair, pre-auriculair, submandibulair, submentaal,voor SCM, achter SCM, supraclaviculair, infraclaviculair Schildklier: krop (Goiter), een deel gezwollen, tumor schildklier Gezwellen: hyperplasie, adenomen, cysten, carcinomen Beweeglijkheid: kan bvb. verminderd zijn, torticollis (1 kant stijf), arthorse, rheuma (van de halswervels) Pulsaties van bloedvaten: vb. a.carotis Palpatie: Klieren Schildklier Bloedvaten Om te zien of het de klieren of de schildklier is die gezwollen is, laat men de patiënt slikken, hierbij gaat de schildklier omhoog, maar de klieren niet. Auscultatie: Geruisen: schildklier (nl.niet, wel continu geruis indien ze teveel moet werken) bloedvaten (bij bvb. vernauwing van a.carotis). Percussie: Wordt niet uitgevoerd. 7.Geef projectie van het hart, de lever, de milt, thoraxwand en ribbenrooster. 8.Geef auscultatie van het normale hart. Techniek: Met de membraan van de stethoscoop voor midden-en hoogfrequent en met de klok voor laagfrequent. Harttonen: Normale harttonen: door het sluiten van de kleppen 1ste harttoon: thv. de hartpunt eerst sluiten mitraalklep en daarna tricuspidklep bij het begin van de systole. 2de harttoon: thv. de hartbasis eerst sluiten aortaklep en daarna de pulmonaalklep bij het einde van de systole. De intensiteit van de eerste toon moet altijd gelijk zijn. (indien dit niet het geval is, kan er voorkamerfibrillatie zijn). De intensiteit is gestegen bij hypertensie en gedaald bij stenose van de kleppen. Bij inademen sluit de aortaklep sneller en de pulmonaalklep trager waardoor er een normale, fysiologische splitsing van de tweede toon optreedt. Bij jongeren (tot 18j) kan er ook nog een 3de en 4de toon optreden. De 3de is een laagfrequente toon aan de hartpunt die wordt veroorzaakt door het snelle vullen van de ventrikel en deze is protodiastolisch. De 4de toon is een laagfrequente toon aan de hartpunt die wordt veroorzaakt door contractie van de voorkamer en deze is telediastolisch. Bij mensen ouder dan 18 is het voorkomen van deze 3de en 4de toon pathologisch. 9.Geef functionele of fysiologische hartgeruisen. Dit zijn altijd systolische geruisen! Hartbasis, max. ostium pulmonale Proto(meso)systolisch Laagfrequent Zeer frequent bij jongeren Door turbulentie thv aorta-en pulmonaalklep Mitraalklepprolaps de 4 intercostaal parasternaal links midden-of laatsystolisch kort muzikaal geruisje (sea-gull) (leidt uitzonderlijk tot mitraalklepinsufficiëntie) aortaklepsclerose protomesosystolisch hartbasisparasternaalhartpunt ruwer muzikaler ouderen DD aortaklepstenose Veneuze hum (duivelsgeruis) Luid, continu Hals, ostium aortae, ostium pulmonale Door wervelingen in v.jugularis inademen (bloed aanzuigen) en zitten (zwaartekracht) Valsalva, liggen, druk op v.Jugularis 10.Geef onderzoek van de arteriële pols. Bij iedere systole polsgolf Meestal opgezocht thv a.radialis (met wijs-en middenvinger) Cave! Spiertrillingen, eigen pols in de vingertoppen Eigenschappen van pols: 1) frequentie nl. 60-80/° > 100/°: tachycardie, fysiologische en pathologische factoren < 50(60)/° bradycardie, fysiologische (vb.training) en pathologische factoren 2) vulling of amplitudo functie van de differentiële bloeddruk (slagvolume, elasticiteit bloedvaten) kleine pols: pulsus parvus-pulsus filiformis Aortastenose, pericarditis, perifere vasoconstrictie, laag hartdebiet Sterke pols: pulsus magnus Aortaïnsufficiëntie, perifere vasodilatatie, hoog hartdebiet soms spontane vaattonen 3) spanning functie van de diastolische bloeddruk gespannen pols: pulsus durus: te voelen tijdens diastole weke pols: pulsus mollis: zwak te voelen tijdens systole 4) vorm snel: pulsus celer: snel stijgende en snel dalende polsgolf AI, DAA, hyperkinetische circulatie Traag: pulsus tardus: traag stijgen en dalen AS 5) gelijkheid van de polsgolven -normaal opeenvolgende golven bijna gelijk bij inspiratie iets zwakker en BD daalt licht =lichte pulsus paradoxus bij hardtamponade en status astmaticus: pulsus paradoxus -pulsus alternans: afwisselend sterke en zwakke golf zware linkerhartdecompensatie -pulsus differens verschil in symmetrische bloedvaten: 1 kant zwakker en trager Corarcatio aortae of vernauwing bloedvat 6) ritme -nl. pulsus regularis respiratoire aritmie (versnellen bij inspiratie) nl.bij kinderen en jonge volwassenen -pulsus irregularis Extrasystole al of niet met compensatoire pauze Soms bij bigeminie (iedere tweede slag =overslag), trigeminie (3e slag=extrasystole) Soms extrasystole niet gevoeld: perifeer polsdeficiet -pulsus irregularis et inequalis voorkamerfibrillatie 11.Hoe meet je de centrale veneuze druk en de hepatomedullaire reflux? CVD: Liggende patiënt, hoofd wat hoger (vb.op kussen) en licht gedraaid. 1) vene opzoeken (platter leggen, afklemmen, Valsalva, enz) 2) vrije verbinding met rechter voorkamer (cave kleppen). (Als je de vene leegduwt en ze loopt direct terug vol dan heeft ze geen kleppen) 3) CVD meten. De hoek van Louis ligt +5cm boven het midden van het RA. Met een denkbeeldige horizontale lijn vertrekkend van de hoek van Louis meten tot waar de vene in de hals gevuld is. Indien dit punt boven de lijn gelegen is dan telt men dit op bij 5cm. Indien dit onder de lijn gelegen is dat trekt men dit af van de 5cm. nl. +2 (max 5) à – 4cm H2O vb. CVD= +5-2= 3cm gestegen bij: rechterhartdecompensatie verhoogde druk in het pericard compressie op de vena jugularis of vena cava superior HJR: Patiënt in liggende houding, rustige ademhaling, druk uitoefenen op abdomen thv lever. Druk in de lever stijgt, bloed uit lever naar Re atrium, indien het hart niet gedecompenseerd is, kan het bloed gemakkelijk uit het RA naar RV, indien wel decompensatie stroomt er deel van het bloed naar de halsvenen Bij rechterhartdecompensatie: Indien HJR, stijgt CVD Ook hepatomegalie en perifere oedemen Bij linkerhartdecompensatie: Fijne inspiratoire crepitaties longoedeem 12.Hoe meet je de arteriële bloeddruk? Wat is systolisch/diastolisch? Bij het meten van de arteriële bloeddruk gaat met een manchet aanbrengen rond de bovenarm. Lucht wordt gepompt in de manchet, waardoor de arterie wordt gecompresseerd. Wanneer de druk hoger is dan de systolische bloeddruk, dan is de arteria brachialis volledig dichtgedrukt, en kan de pols niet meer worden gevoeld. Wanneer men met een stetoscoop luistert thv de elleboog hoort men niets. Wanneer de druk wordt verlaagd, gaat men wel tonen horen wanneer de druk lager is dan de systolische, dit zijn de Korotkoff tonen. Ze worden veroorzaakt door turbulentie van de vernauwde arterie. Wanneer de druk lager is dan de diastolische, dan hoor je deze tonen eveneens niet meer, de arterie is dan immers steeds volledig open. Op deze manier kan je de systolische en de diastolische bloeddruk bepalen, respectievelijk bij welke druk je Korotkoff tonen begint horen, en bij welke druk ze verdwijnen. De systolische BD is deze tijdens systole van het hart (wanneer het hart samentrekt), de diastolische BD deze bij diastole van het hart. 13.Fouten en variaties bij het meten van de arteriële bloeddruk. Fouten bij meting door: Houding van de arm: arm omhoog houden vs omlaag houden Manchette: mag niets tussen zitten, en moet goed worden aangebracht. Dikke arm (bredere manchette gebruiken) Veneuze stuwing (anders hoger BD bij tweede meting) Silent gap: bij bepaalde druk zijn de Korotkoff tonen zeer stil, het is noodzakelijk dat je de druk traag laat afnemen. Variaties door: Stress: “witte jas effect” Fysische inspanning Omgevingstemperatuur Houding: staan – zittend – liggend Diurne variatie (’s morgens laagst) Diepe inspiratie 14.Geef indeling van het abdomen in negen zones. re hypochondrium / epigastrium/ li hypochondrium re lumbale regio (flank)/ umbilicale regio (mesogastrium)/ li lumbale regio re inguinale regio (fossa)/ suprapubische regio ( hypogastrium)/ li inguinale regio (fossa) 15.Geef palpatie van het abdomen in het algemeen. De patiënt ligt op de rug met het hoofd iets hoger op een kussen, goed ontspannen, armen naast het lichaam en de benen evenwijdig naast elkaar of opgetrokken. De dokter (indien rechtshandig) staat rechts van de patiënt en palpeert met warme handen ( met punten van de vingers en handpalm palperen) van de oppervlakte naar de diepte. Eerst de kant tegengesteld aan deze van de klachten palperen. Buikwand: Dikte (hoeveelheid onderhuids vet) lokalisatie en gevoeligheid. Zijn er noduli aanwezig (lipoom, metastase, abces…) Is er wandpijn (bvb aanwezig bij spierscheur): indien deze pijn nog verergert bij het opspannen van de buikspieren (teken van Carnette) dan is er sprake van wandpijn. Indien de pijn vermindert bij het aanspannen van de buikspieren dan kan dit door gerefereerde pijn zijn. Algemene weerstand of spanning: Deze is functie van de abdominale spieren (gedaald bij slappe spieren). De spanning stijgt reflexmatig bij palperen met koude handen en bij plots te hard duwen. Zijn er vochtophopingen (signe du glaçon), grote tumoren ( baarmoederfibroom, ovariumcyste…), is er luchtophoping in de darmen (lucht slikken , mechanische of paralytische ileus) 16.Geef percussie abdomen algemeen + lever en milt. De percussie wordt uitgevoerd om te bepalen of een distensie veroorzaakt is door lucht of vocht. Er is geen sonoriteit in de buik, wel afwisselend dofheid en tympanisme. Tympanisme is toegenomen bij meteorisme, ileus Bij ascites treedt er een verplaatsbare dofheid (shifting dullness) op. Lever: De percussie van de lever moet dof zijn, anders is er lucht aanwezig. ( door perforatie van bvb. de maag, colon of postoperatief) Bij 1 à 2 % overliggend colon (chiliaditi syndroom), hier is er dan geen leverdofheid. Milt: Langs de 10e rib is er sonoriteit, verder is er dofheid (ca.7,5 cm) die dan terug in tympanisme overgaat. 17.Geef onderzoek van de lever. Topografie: De lever is gelegen in het rechter hypochondrium. Inspectie: meestal niets te zien, tenzij bij uitgesproken hepatomegalie is er welving te zien. Percussie: Moet dof zijn, anders is er lucht aanwezig ( door perforatie van bvb. maag , colon of postoperatief) Bij 1 à 2 % overliggend colon (chiliaditi syndroom), hier is er dan geen leverdofheid. Palpatie: Ontspannen patiënt die diep inademt. Re hand met vingers naar boven en stoten tegen de leverrand (evt.bimanueel) Wel laag genoeg beginnen! (pt. met grote lever). Levergrootte: klein ( acute gele leveratrofie, eindstadium cirrhose…) of groot ( hepatitis, stuwingslever, metastase, stapelingsziekten…) Leverrand: aantal cm. onder ribbenboog. Is deze rand scherp, zacht ,weingig gevoelig. Is er inkeping thv. de galblaas. Stompe rand bij decompensatie met leverstuwing, cirrhose, hepatitis. Harde rand bij metastasen, tumoren, cysten… Is er leverslappijn? Auscultatie: Wrijfgeruis bij perihepatitis. 18.Geef onderzoek van de milt. Topografie: De milt is 10 à 12 cm lang en ligt te paard op de 10de rib. De lengteas van de milt is volgens de lengteas van de ribben Normaal is ze niet te zien tenzij bij splenomegalie (tgv. Stapelingsziekten, slechte veneuze afvoer, infecties, lymfomen…) Percussie: Langs de 10e rib is er sonoriteit, verder is er dofheid (ca.7,5 cm) die dan terug is tympanisme overgaat. Palpatie: Techniek: in dorsale decubitus, in normale rechter zijligging Normaal: niet te voelen Splenomegalie: aantal cm onder ribbenboog, incisuur en consistentie Oorzaken: portale hypertensie, hematologische ziekten, infiltratie, afvoer deficiëntie, infecties… Auscultatie: Bij ‘miltinfarct’ evt. wrijfgeruis, bloedvoorziening gedaald. 19.Palpatio per anum. Houding patiënt: - penupectorale houding, op ellebogen en knieën steunen. - Staande met ellebogen op tafel en een holle rug. - Zijligging met bovenste been opgetrokken. - Rugligging met opgetrokken en gespreide benen (gynaecologische houding). Inspectie: Volgens de wijzers van de klok weergeven. Eczeem, irritatie, krabletsels Hemorhoïden, prolaps mucosa Condylomata + acumisata Fissuur, fistel, absces… Palpatie: Met vaseline. Tonus anale sfinkter: verhoogd bij angst, pijn. Gedaald bij ouderen, neurologische ziekten en vroegere operaties… Anaal kanaal: pijn bij fissuur, hemorrhoïden… Rectum wand: ulceraties, poliepen, tumoren Inhoud: faeces, fecalomen Extrarectaal doorheen de wand: Bij mannen: prostaat ventraal, 2 kwabben met middengroeve, altijd bekijken bij algemeen onderzoek van mannen ouder dan 50j. Bij vrouwen: cervix en baarmoeder. Extrarectale tumoren: appendix, ovarium Gevoeligheid: ‘cri du douglas’ Kleur faeces (etterig?, bloed?)… 20.Beschrijf stemfremitus Dit is het voelbaar trillen van de borstwand door de stemvorming. Dit wordt uitgevoerd door ofwel de vlakke hand of de rand van de hand op de borst van de patiënt te leggen en te vragen of de patiënt iets zegt (vb. 33 of 1,2,3). De trillingen van de larynx worden via de trachea en de longen naar de thoraxwand doorgestuurd. Deze trillingen moeten symmetrisch zijn. De trillingen zijn afhankelijk van de stemhoogte, stemluidheid, dikte van de thoraxwand… Asthma: normaal fremitus, bij emfyseem: normaal of iets verzwakt Bij pneumonie en longfibrose : versterkte fremitus Bij atelectase, pneumothorax en pleuravocht : afwezig