Lichaamsonderzoek

Lichaamsonderzoek
1.Geef kort de inhoud van de anamnese.
Algemene gegevens (naam, adres, geboortedatum…)
Huidige klacht
Patiënt actief  dokter actief: eerst de patiënt laten praten, dan zelf beginnen vragen.
Omschrijving
Begin: wanneer is de klacht begonnen
Evolutie: hoe varieert het
Status praesens: hoe is de status, heeft hij al iets genomen
Beïnvloeding: wordt bijvoorbeeld de pijn verlicht wanneer je ligt?
Systeemanamnese
Beroep-hobby: klacht kan veroorzaakt worden door omgevingsfactoren bij het beroep,
bvb. metser  rugklachen.
Levensgewoonten: vb veel koffie drinken, roken
Usus
Algemene klachten
Buitenland? ziekten kunnen er worden opgelopen
Dieren? zoönose  ziekten die worden overgebracht via dieren
Verschillende orgaansystemen
Persoonlijke voorgeschiedenis
Familiale anamnese: vragen naar familie: leven ouders nog  je kan er ook info uit halen.
2.Geef topografie van de thorax en de oriëntatielijnen.
Hoek van Louis (angulus Ludovici): overgang tussen corpus en manubrium sterni, waar 2de
rib aan sternum aanhecht thv carina (T5). (1)
Parasternale lijn: laterale rand sternum (2)
Medioclaviculaire: lijn door midden van clavicula (3)
Voorste axillaire lijn (4)
Middelste axillaire lijn (5)
Achterste axillaire lijn (6)
Parascapulaire lijn: mediale rand van scapula (7)
Paravertebrale lijn: laterale rand van wervelkolom (8)
3.Wat is de normale vorm van de thorax?
- De thorax symmetrisch
- De voorachterwaartse diameter is kleiner dan de dwarse diameter (wanneer gelijk: ‘barrel
chest)
- De hoek met de ribben en de wervels (= costovertebrale hoek) is normaal 45°, bij
longziekten soms andere hoek.
- De epigastrische hoek is kleiner dan 90°.
- De wervelkolom is recht in wanneer je bekijkt van langs achter (geen afwijkingen naar
lateraal  scoliose)
- In zijaanzicht: lordose, kyfose, lordose.
- De scapula is mooi aangedrukt tegen de thorax.
4.Leg percussietechniek uit en pas toe op de long.
Techniek:
Met twee handen, 1 hand op het orgaan leggen, vingers gespreid en op het middelste kootje
van de middenvinger kloppen vanuit de pols.
Dofheid: vol orgaan, gevuld met vocht. (vb.blaas)
Tympanisme: hol orgaan, gevuld met lucht. (vb.maag)
Sonoriteit: tussen beide: vol met lucht, maar met niet veel tussenshotten. (vb. longen)
Toegepast op de long:
Wanneer je op long klopt, moet je normaal sonoriteit hebben.
Percussie van de longen owv 2 redenen:
Grenzen bepalen: overgang sonoriteit (long) naar dof (lever/milt)
Veranderingen in longweefsel en pleura zoeken
Subdemping: fibrose
Demping: pneumonie
Dofheid: pleuravocht
Doostoon (hypersonoriteit): emfyseem
Tympanisme: pneumothorax
5.Geef auscultatie van normale longen.
Techniek:
Met het membraan van de stethoscoop, NIET met de klok (die dient voor hartauscultatie).
Werk symmetrisch en vraag de patiënt met open mond en iets dieper dan normaal te ademen.
Normale ademgeruisen:
Normaal vesiculair ademgeruis:
Zacht ruisend geluid
Vooral bij inspiratie
t.g.v. draaikolkjes thv vertakkingen
 compensatie hyperventilatie
 emfyseem
 pachypleura, pneumothorax, pleuritis
 opgestopte bronchus en atelectase
bronchiaal ademgeruis
hol blazend, scherper
in-en expiratie
t.g.v. turbulentie in grote luchtwegen
nl. over trachea, pathologisch elders: =open bronchus + verdicht, minder luchthoudend gebied
vb. pneumonie, bovenkant pleuravocht, atelectatische bovenkwab, boven holte: amforisch
ademen
6.Geef onderzoek van de hals.
Inspectie:
Zwellingen:
Klieren:
occipitaal,
retro-auriculair,
pre-auriculair,
submandibulair,
submentaal,voor SCM, achter SCM, supraclaviculair, infraclaviculair
Schildklier: krop (Goiter), een deel gezwollen, tumor schildklier
Gezwellen: hyperplasie, adenomen, cysten, carcinomen
Beweeglijkheid: kan bvb. verminderd zijn, torticollis (1 kant stijf), arthorse, rheuma
(van de halswervels)
Pulsaties van bloedvaten: vb. a.carotis
Palpatie:
Klieren
Schildklier
Bloedvaten
Om te zien of het de klieren of de schildklier is die gezwollen is, laat men de patiënt
slikken, hierbij gaat de schildklier omhoog, maar de klieren niet.
Auscultatie:
Geruisen: schildklier (nl.niet, wel continu geruis indien ze teveel moet werken)
bloedvaten (bij bvb. vernauwing van a.carotis).
Percussie:
Wordt niet uitgevoerd.
7.Geef projectie van het hart, de lever, de milt, thoraxwand en ribbenrooster.
8.Geef auscultatie van het normale hart.
Techniek:
Met de membraan van de stethoscoop voor midden-en hoogfrequent en met de klok voor
laagfrequent.
Harttonen:
Normale harttonen: door het sluiten van de kleppen
1ste harttoon: thv. de hartpunt eerst sluiten mitraalklep en daarna tricuspidklep bij het begin
van de systole.
2de harttoon: thv. de hartbasis eerst sluiten aortaklep en daarna de pulmonaalklep bij het einde
van de systole.
De intensiteit van de eerste toon moet altijd gelijk zijn. (indien dit niet het geval is, kan er
voorkamerfibrillatie zijn). De intensiteit is gestegen bij hypertensie en gedaald bij stenose van
de kleppen.
Bij inademen sluit de aortaklep sneller en de pulmonaalklep trager waardoor er een normale,
fysiologische splitsing van de tweede toon optreedt.
Bij jongeren (tot 18j) kan er ook nog een 3de en 4de toon optreden. De 3de is een laagfrequente
toon aan de hartpunt die wordt veroorzaakt door het snelle vullen van de ventrikel en deze is
protodiastolisch. De 4de toon is een laagfrequente toon aan de hartpunt die wordt veroorzaakt
door contractie van de voorkamer en deze is telediastolisch. Bij mensen ouder dan 18 is het
voorkomen van deze 3de en 4de toon pathologisch.
9.Geef functionele of fysiologische hartgeruisen.
Dit zijn altijd systolische geruisen!
Hartbasis, max. ostium pulmonale
Proto(meso)systolisch
Laagfrequent
Zeer frequent bij jongeren
Door turbulentie thv aorta-en pulmonaalklep
Mitraalklepprolaps
de
4 intercostaal parasternaal links
midden-of laatsystolisch
kort muzikaal geruisje (sea-gull)
(leidt uitzonderlijk tot mitraalklepinsufficiëntie)
aortaklepsclerose
protomesosystolisch
hartbasisparasternaalhartpunt


ruwer
muzikaler
ouderen
DD aortaklepstenose
Veneuze hum (duivelsgeruis)
Luid, continu
Hals, ostium aortae, ostium pulmonale
Door wervelingen in v.jugularis
 inademen (bloed aanzuigen) en zitten (zwaartekracht)
Valsalva, liggen, druk op v.Jugularis
10.Geef onderzoek van de arteriële pols.
Bij iedere systole  polsgolf
Meestal opgezocht thv a.radialis (met wijs-en middenvinger)
Cave! Spiertrillingen, eigen pols in de vingertoppen
Eigenschappen van pols:
1) frequentie
nl. 60-80/°
> 100/°: tachycardie, fysiologische en pathologische factoren
< 50(60)/° bradycardie, fysiologische (vb.training) en pathologische factoren
2) vulling of amplitudo
functie van de differentiële bloeddruk (slagvolume, elasticiteit bloedvaten)
kleine pols: pulsus parvus-pulsus filiformis
Aortastenose, pericarditis, perifere vasoconstrictie, laag hartdebiet
Sterke pols: pulsus magnus
Aortaïnsufficiëntie, perifere vasodilatatie, hoog hartdebiet
 soms spontane vaattonen
3) spanning
functie van de diastolische bloeddruk
gespannen pols: pulsus durus: te voelen tijdens diastole
weke pols: pulsus mollis: zwak te voelen tijdens systole
4) vorm
snel: pulsus celer: snel stijgende en snel dalende polsgolf
AI, DAA, hyperkinetische circulatie
Traag: pulsus tardus: traag stijgen en dalen
AS
5) gelijkheid van de polsgolven
-normaal opeenvolgende golven bijna gelijk
bij inspiratie iets zwakker en BD daalt licht
=lichte pulsus paradoxus
bij hardtamponade en status astmaticus: pulsus paradoxus 
-pulsus alternans: afwisselend sterke en zwakke golf
zware linkerhartdecompensatie
-pulsus differens
verschil in symmetrische bloedvaten: 1 kant
zwakker en trager
Corarcatio aortae of vernauwing bloedvat
6) ritme
-nl. pulsus regularis
respiratoire aritmie (versnellen bij inspiratie)
nl.bij kinderen en jonge volwassenen
-pulsus irregularis
Extrasystole al of niet met compensatoire pauze
Soms bij bigeminie (iedere tweede slag =overslag), trigeminie (3e slag=extrasystole)
Soms extrasystole niet gevoeld: perifeer polsdeficiet
-pulsus irregularis et inequalis
voorkamerfibrillatie
11.Hoe meet je de centrale veneuze druk en de hepatomedullaire reflux?
CVD:
Liggende patiënt, hoofd wat hoger (vb.op kussen) en licht gedraaid.
1) vene opzoeken (platter leggen, afklemmen, Valsalva, enz)
2) vrije verbinding met rechter voorkamer (cave kleppen). (Als je de vene leegduwt en ze
loopt direct terug vol dan heeft ze geen kleppen)
3) CVD meten. De hoek van Louis ligt +5cm boven het midden van het RA.
Met een denkbeeldige horizontale lijn vertrekkend van de hoek van Louis meten tot waar de
vene in de hals gevuld is. Indien dit punt boven de lijn gelegen is dan telt men dit op bij 5cm.
Indien dit onder de lijn gelegen is dat trekt men dit af van de 5cm.
nl. +2 (max 5) à – 4cm H2O
vb. CVD= +5-2= 3cm
gestegen bij:
rechterhartdecompensatie
verhoogde druk in het pericard
compressie op de vena jugularis of vena cava superior
HJR:
Patiënt in liggende houding, rustige ademhaling, druk uitoefenen op abdomen thv lever.
Druk in de lever stijgt, bloed uit lever naar Re atrium, indien het hart niet gedecompenseerd
is, kan het bloed gemakkelijk uit het RA naar RV, indien wel decompensatie stroomt er deel
van het bloed naar de halsvenen
Bij rechterhartdecompensatie:
Indien HJR, stijgt CVD
Ook hepatomegalie en perifere oedemen
Bij linkerhartdecompensatie:
Fijne inspiratoire crepitaties  longoedeem
12.Hoe meet je de arteriële bloeddruk? Wat is systolisch/diastolisch?
Bij het meten van de arteriële bloeddruk gaat met een manchet aanbrengen rond de bovenarm.
Lucht wordt gepompt in de manchet, waardoor de arterie wordt gecompresseerd. Wanneer de
druk hoger is dan de systolische bloeddruk, dan is de arteria brachialis volledig dichtgedrukt,
en kan de pols niet meer worden gevoeld. Wanneer men met een stetoscoop luistert thv de
elleboog hoort men niets. Wanneer de druk wordt verlaagd, gaat men wel tonen horen
wanneer de druk lager is dan de systolische, dit zijn de Korotkoff tonen. Ze worden
veroorzaakt door turbulentie van de vernauwde arterie. Wanneer de druk lager is dan de
diastolische, dan hoor je deze tonen eveneens niet meer, de arterie is dan immers steeds
volledig open. Op deze manier kan je de systolische en de diastolische bloeddruk bepalen,
respectievelijk bij welke druk je Korotkoff tonen begint horen, en bij welke druk ze
verdwijnen. De systolische BD is deze tijdens systole van het hart (wanneer het hart
samentrekt), de diastolische BD deze bij diastole van het hart.
13.Fouten en variaties bij het meten van de arteriële bloeddruk.
Fouten bij meting door:
Houding van de arm: arm omhoog houden vs omlaag houden
Manchette: mag niets tussen zitten, en moet goed worden aangebracht.
Dikke arm (bredere manchette gebruiken)
Veneuze stuwing (anders hoger BD bij tweede meting)
Silent gap: bij bepaalde druk zijn de Korotkoff tonen zeer stil, het is noodzakelijk dat
je de druk traag laat afnemen.
Variaties door:
Stress: “witte jas effect”
Fysische inspanning
Omgevingstemperatuur
Houding: staan – zittend – liggend
Diurne variatie (’s morgens laagst)
Diepe inspiratie
14.Geef indeling van het abdomen in negen zones.
re hypochondrium / epigastrium/ li hypochondrium
re lumbale regio (flank)/ umbilicale regio (mesogastrium)/ li lumbale regio
re inguinale regio (fossa)/ suprapubische regio ( hypogastrium)/ li inguinale regio (fossa)
15.Geef palpatie van het abdomen in het algemeen.
De patiënt ligt op de rug met het hoofd iets hoger op een kussen, goed ontspannen, armen
naast het lichaam en de benen evenwijdig naast elkaar of opgetrokken.
De dokter (indien rechtshandig) staat rechts van de patiënt en palpeert met warme handen (
met punten van de vingers en handpalm palperen) van de oppervlakte naar de diepte. Eerst de
kant tegengesteld aan deze van de klachten palperen.
Buikwand:
Dikte (hoeveelheid onderhuids vet) lokalisatie en gevoeligheid.
Zijn er noduli aanwezig (lipoom, metastase, abces…)
Is er wandpijn (bvb aanwezig bij spierscheur): indien deze pijn nog verergert bij het
opspannen van de buikspieren (teken van Carnette) dan is er sprake van wandpijn. Indien de
pijn vermindert bij het aanspannen van de buikspieren dan kan dit door gerefereerde pijn zijn.
Algemene weerstand of spanning:
Deze is functie van de abdominale spieren (gedaald bij slappe spieren).
De spanning stijgt reflexmatig bij palperen met koude handen en bij plots te hard duwen.
Zijn er vochtophopingen (signe du glaçon), grote tumoren ( baarmoederfibroom,
ovariumcyste…), is er luchtophoping in de darmen (lucht slikken , mechanische of
paralytische ileus)
16.Geef percussie abdomen algemeen + lever en milt.
De percussie wordt uitgevoerd om te bepalen of een distensie veroorzaakt is door lucht of
vocht.
Er is geen sonoriteit in de buik, wel afwisselend dofheid en tympanisme.
Tympanisme is toegenomen bij meteorisme, ileus
Bij ascites treedt er een verplaatsbare dofheid (shifting dullness) op.
Lever:
De percussie van de lever moet dof zijn, anders is er lucht aanwezig. ( door perforatie van
bvb. de maag, colon of postoperatief)
Bij 1 à 2 % overliggend colon (chiliaditi syndroom), hier is er dan geen leverdofheid.
Milt:
Langs de 10e rib is er sonoriteit, verder is er dofheid (ca.7,5 cm) die dan terug in tympanisme
overgaat.
17.Geef onderzoek van de lever.
Topografie:
De lever is gelegen in het rechter hypochondrium.
Inspectie: meestal niets te zien, tenzij bij uitgesproken hepatomegalie is er welving te zien.
Percussie:
Moet dof zijn, anders is er lucht aanwezig ( door perforatie van bvb. maag , colon of
postoperatief)
Bij 1 à 2 % overliggend colon (chiliaditi syndroom), hier is er dan geen leverdofheid.
Palpatie:
Ontspannen patiënt die diep inademt. Re hand met vingers naar boven en stoten tegen de
leverrand (evt.bimanueel) Wel laag genoeg beginnen! (pt. met grote lever).
Levergrootte: klein ( acute gele leveratrofie, eindstadium cirrhose…) of groot ( hepatitis,
stuwingslever, metastase, stapelingsziekten…)
Leverrand: aantal cm. onder ribbenboog. Is deze rand scherp, zacht ,weingig gevoelig. Is er
inkeping thv. de galblaas. Stompe rand bij decompensatie met leverstuwing, cirrhose,
hepatitis. Harde rand bij metastasen, tumoren, cysten…
Is er leverslappijn?
Auscultatie:
Wrijfgeruis bij perihepatitis.
18.Geef onderzoek van de milt.
Topografie:
De milt is 10 à 12 cm lang en ligt te paard op de 10de rib. De lengteas van de milt is volgens
de lengteas van de ribben Normaal is ze niet te zien tenzij bij splenomegalie (tgv.
Stapelingsziekten, slechte veneuze afvoer, infecties, lymfomen…)
Percussie:
Langs de 10e rib is er sonoriteit, verder is er dofheid (ca.7,5 cm) die dan terug is tympanisme
overgaat.
Palpatie:
Techniek: in dorsale decubitus, in normale rechter zijligging
Normaal: niet te voelen
Splenomegalie: aantal cm onder ribbenboog, incisuur en consistentie
Oorzaken: portale hypertensie, hematologische ziekten, infiltratie, afvoer deficiëntie,
infecties…
Auscultatie:
Bij ‘miltinfarct’ evt. wrijfgeruis, bloedvoorziening gedaald.
19.Palpatio per anum.
Houding patiënt:
- penupectorale houding, op ellebogen en knieën steunen.
- Staande met ellebogen op tafel en een holle rug.
- Zijligging met bovenste been opgetrokken.
- Rugligging met opgetrokken en gespreide benen (gynaecologische houding).
Inspectie:
Volgens de wijzers van de klok weergeven.
Eczeem, irritatie, krabletsels
Hemorhoïden, prolaps mucosa
Condylomata + acumisata
Fissuur, fistel, absces…
Palpatie:
Met vaseline.
Tonus anale sfinkter: verhoogd bij angst, pijn. Gedaald bij ouderen, neurologische ziekten en
vroegere operaties…
Anaal kanaal: pijn bij fissuur, hemorrhoïden…
Rectum wand: ulceraties, poliepen, tumoren
Inhoud: faeces, fecalomen
Extrarectaal doorheen de wand:
Bij mannen: prostaat ventraal, 2 kwabben met middengroeve, altijd bekijken bij algemeen
onderzoek van mannen ouder dan 50j.
Bij vrouwen: cervix en baarmoeder.
Extrarectale tumoren: appendix, ovarium
Gevoeligheid: ‘cri du douglas’
Kleur faeces (etterig?, bloed?)…
20.Beschrijf stemfremitus
Dit is het voelbaar trillen van de borstwand door de stemvorming. Dit wordt uitgevoerd door
ofwel de vlakke hand of de rand van de hand op de borst van de patiënt te leggen en te vragen
of de patiënt iets zegt (vb. 33 of 1,2,3).
De trillingen van de larynx worden via de trachea en de longen naar de thoraxwand
doorgestuurd.
Deze trillingen moeten symmetrisch zijn.
De trillingen zijn afhankelijk van de stemhoogte, stemluidheid, dikte van de thoraxwand…
Asthma: normaal fremitus, bij emfyseem: normaal of iets verzwakt
Bij pneumonie en longfibrose : versterkte fremitus
Bij atelectase, pneumothorax en pleuravocht : afwezig