V-lijn onderwijs in het klinisch onderzoek in het

V-lijn onderwijs in het klinisch onderzoek in het
hematologisch gebied
De hematologie is de leer van de bloedziekten en omvat in hoofdzaak ziekten die het
gevolg zijn van het tekort van bloedaanmaak waaronder anemie of bloedarmoede, witte
bloedceltekorten en trombopenie of plaatjestekort.
Daarnaast zijn er onder bloedziekten ook myeloproliferatieve en lymfoproliferatieve
aandoeningen waarbij er op al dan niet maligne basis een overmaat wordt geproduceerd aan
myeloïde voorlopercellen of van lymfocyten en hun maligne afgeleiden.
Uiteraard is zeer veel onderzoek in de bloedziekten gebaseerd op het microscopisch
bloedonderzoek maar daarbij komt ook vanuit de klinische onderzoekskant de evaluatie van
de tekens van bloedarmoede, het onderzoek van de klierstations, de lever en de milt.
Uiteraard verloopt dit in het geheel van het klinisch internistisch onderzoek maar vanuit de
hematologische kant zijn er toch de volgende aandachtspunten.
Als teken van bloedarmoede is het onderzoek van de conjunctivae belangrijk in de
hematologie. Daarbij trekt men het onderste ooglid naar beneden en vraagt men de patiënt
naar boven te kijken. We zijn daarbij vooral geïnteresseerd in de bleekheid van de
conjunctiva als teken van bloedarmoede, en in de aanwezigheid van eventuele icterus bij
bloedafbraak of hemolytische anemie.
Bij het klinisch onderzoek begint men ter hoogte van het hoofd en voelt met de klierstreken
vanaf occipitaal retro-auriculair naar voren naar het trigonum caroticum, submandibulair
links, en rechts van de sternocleidomastoïdeus tot supraclaviculair. Ook infraclaviculair zal
men palperen.
Lymfeklieropzettingen kunnen infectieus, inflammatoir niet-infectieus, reactief of maligne zijn.
Een klier die rood, pijnlijk, warm en rondgezwollen is, is suggestief voor een infectieuze
oorzaak.
Een klier die blijft groeien, pijnloos en wisselend hard is, is suggestief voor een maligne
proces afhankelijk van de locatie.
Klieren supraclaviculair zijn meer verdacht dan klieren in het trigonum caroticum.
Supraclaviculaire klieren kunnen metastasen bevatten van borstkanker of maligne processen
in een contact met het diafragma of ze kunnen uitgaan van een maligniteit ter hoogte van de
lymfeklier zelf onder de vorm van een lymfoom.
Klieren hogerop in hoofd en hals kunnen ofwel ook uitgaan van de lymfeklier zelf onder de
vorm van een lymfoom of de metastase zijn van een hoofdhalstumor. Meest frequent zijn
hoge lymfeklieren echter banaal en infectieus.
In de differentiaaldiagnose van bolvormige opzettingen in de hals moet men ook de kennis
van twee andere elementen betrekken.
1. De aanwezigheid van thyroglossuskysten en –fistels.
2. Een harde met de wervelzuil mee bewegende opzetting laag in de hals kan een halsrib
zijn.
Gelijktijdig met het onderzoek naar de lymfeklieren in de hals dient men ook het onderzoek
van de schildklier te doen, dit kan men doen langs vooraan met palpatie van de beide
schildklierkwabben links en rechts paratracheaal of door de handen te sluiten om de hals en
de patiënt te vragen een slikbeweging te doen op die manier voelt men met wijsvinger en
middenvinger het op en neer gaan van de beide schildklierkwabben met daarin eventuele
opzettingen onder de vorm van kysten of adenomen. Voor de schildklier zal men ook nagaan
of er een geruis over is of een tril.
Volgend op het onderzoek van hoofd en hals zal het hematologische onderzoek verder
kijken naar de locatie van lymfeklieren ter hoogte van de grote klierstations. Deze bevinden
zich in het mediastinum waar we geen direct zicht op hebben, ter hoogte van beide axillae,
para-aortisch en peri-aortisch in het abdomen en ter hoogte van de lies en femoraal
bloedvaten.
Voor het klieronderzoek ter hoogte van de beide oksels, heft men de arm van de patiënt op
en voelt men met de vlakke hand tegen de ribbenwand aan tot bovenaan in de okselholte
waarbij men vooraan de pectoralis minor en achteraan de spieren van het coracoïd en het
schouderblad kan voelen en probeert men op die manier met de hand zo hoog mogelijk te
palperen en sluit men dan vervolgens de schouder van de patiënt om zo nog wat hogerop te
gaan palperen.
Vanuit hematologisch standpunt is het abdominaal onderzoek vooral een onderzoek naar de
grootte van lever en milt.
Lever en milt behoren tot de embryonale organen die betrokken zijn bij bloedaanmaak en
wanneer de ruimte in het beenmerg onvoldoende is voor het accomoderen van bijvoorbeeld
maligne voorlopercellen zullen lever en milt gaan opzetten. De groottebepaling van lever en
milt gebeurt met percussie en palpatie.
Voor de percussie van de lever zal men op de midclaviculaire lijn van boven naar onder gaan
percuteren en de leverspan bepalen. Normaal gezien mag die maar tot aan de onderste
ribbenboog komen en niet daar voorbij. Wanneer men een approximatief idee heeft van de
levergrootte op die manier, zal men de lever palperen. Men kan de lever palperen met beide
handen van bovenuit, rechtstaand naast de patiënt en van bovenuit probeert men de
leverrand aan te haken. Dat is optimaal voor het voelen van een vergrote lever met een
scherpe leverrand. Complementair kan men de lever ook palperen van onderuit vanuit de
richting van de navel naar de ribbenboog toe. Men doet dit met de vlakke hand al dan niet
bewegend naar boven, wat een optimaal onderzoek is voor een vergrote lever met een
ronde gladde leverrand.
Vergrote lever en milt zal men bij de oppervlakkige palpatie reeds gewaarworden.
Wanneer de buik niet zo soepel is of obees, dan zal men voor de milt de percussie inzetten
van aan de ribbenrand links naar onder toe. Waar de matiteit overgaat in tympanisme zal
men vervolgens starten met de diepere palpatie. Bij de diepere palpatie van de milt start men
eerst met de patiënt in ruglig en beweegt vanuit de richting van de navel naar de richting van
de intercostale ruimten naar links toe terwijl men vraagt aan de patiënt van diep in te
ademen. Bij vergroting van de milt zal men de miltpunt dan tegen de vingers voelen
aankomen. Wanneer men die onvoldoende duidelijk voelt bij deze palpatie zijn er twee
manoeuvres om die techniek te verbeteren. Het eerste is door bij de diepe inademing en de
daarop volgende uitademing de hand op de buik van de patiënt te laten zodat men dieper
start en een tweede maal te vragen om diep in en uit te ademen. Het tweede manoeuvre
bestaat erin dat men de patiënt lichtjes naar rechts doet draaien met de linker arm boven het
hoofd geheven wat toelaat om de ganse milt uit te percuteren ten opzichte van de ribben
achteraan en achterna met dezelfde palpatiebewegingen de miltpunt te voelen. Het is van
belang dat de patiënt daarbij niet op zijn zij ligt maar slechts lichtjes gedraaid naar de rechter
zijde met het aangezicht en met geheven linker arm.
De palpatie van de klieren ter hoogte van de lies zal zich oriënteren naar de plaats van de
bloedvaten. Daarbij is het belangrijk te weten dat de venen mediaan van de a.mediaan van
de zenuw ligt en men richt zich dus op de pulsaties van de a.iliaca externa en a.femoralis.
Daar zal men gaan voelen naar vergrote lymfeklieren zowel aan de bovenkant van het
liesligament als ter hoogte van het trigonum van Scarpa. De differentiaaldiagnose van
opzettingen in de liesstreek omvat naast lymfeklieren uiteraard ook de aanwezigheid van
breuken waarbij een onderscheid gemaakt wordt tussen femoraalbreuken, liesbreuken en
scrotaalbreuken. Een echte liesbreuk is in principe boven het ligamentum inguinale,
femoraalbreuk onder het ligament, een scrotaalbreuk volgt de zaadstreng.