O nee O ja

PRECONCEPTIONELE VRAGENLIJST
VU medisch centrum
Amsterdam
Voor wie is deze vragenlijst bedoeld?
Deze vragenlijst is bestemd voor vrouwen (en hun partners), die binnenkort het preconceptionele spreekuur bezoeken. U
ontvangt dit tesamen met een begeleidende brief.
Wat is de bedoeling van deze vragenlijst?
De bedoeling van deze vragenlijst is om uw arts op voorhand een indruk te geven over de reden van uw komst en te
informeren over de (voor zover relevant) medische en verloskundige voorgeschie-denis van u en uw partner, ziekten in uw
familie en uw huidige situatie (sociale factoren en leefgewoonten).
De door u gegeven antwoorden worden in het gesprek met de arts verder besproken.
De gegevens die met deze vragenlijst worden verzameld zijn vertrouwelijk en maken deel uit van uw medisch dossier.
Hoe moet ik dit formulier invullen?





Vult u de open vragen duidelijk (bij voorkeur met blokletters) in.
Kruist u bij de nee/ja-vragen slechts één alternatief aan.
Vult u niets in indien u het antwoord niet (zeker) weet.
Het symbool  geeft aan dat er een toelichting volgt.
U kunt in de open vakjes met de vermelding Eventuele toelichting uw opmerkingen kwijt. Het invullen hiervan is niet
verplicht.
Herziene versie:
april 2006
Auteurs:
Dr. M.G.A.J. Wouters
gynaecoloog, afdeling Verloskunde & Gynaecologie
Prof. Dr. M.C. Cornel
hoogleraar Community Genetics, afdeling Klinische Genetica & Anthropogenetica
Naam:
Geboortedatum:
ZIS-nummer:
 7-Cijferig nummer dat op uw ponskaartje staat, maar dat mogelijk bij het invullen van dit
formulier nog niet bekend is
Niet invullen!
Ruimte voor ponsplaatje/etiket
Wat is/zijn de reden/redenen voor uw bezoek?
Hoe ga ik verder?
Na het invullen van uw naam, geboortedatum en reden/redenen voor bezoek kunt u verder gaan met het invullen van de
vragenlijst op de volgende bladzijde.
Algemene gegevens:
Wat is uw leeftijd?
jaar
Wat is uw postcode?
Wat is uw beroep?
fte:
Wat is uw hoogste opleiding
In welk land bent u geboren?
In welk land is uw partner geboren?
Zijn u en uw partner familie van elkaar?
O nee
O ja:
neef/nicht, anders?
Eventuele toelichting:
Leefstijl:
Drinkt u alcohol?
Rookt u?
Gebruikt u drugs?
Beoefent u sport?
O nee
O ja:
aantal glazen/dag?
O nee
O ja:
aantal sigt/dag?
O nee
O ja:
soort, hoeveelheid/dag?
O nee
O ja:
omschrijving, aantal uren/week?
Eventuele toelichting:
Omgevingsfactoren:
Bent u gevaccineerd tegen rode hond?
O nee O onbekend O ja
Komt u in aanraking met dieren?
O nee
O ja:
soort?
O nee
O ja:
type?
O nee
O ja:
soort?
O nee
O ja:
thuis, werk?
Komt u in aanraking met giftige en/of gevaarlijke stoffen?
Komt u in aanraking met gevaarlijke straling?
Wordt er in uw omgeving gerookt?
Eventuele toelichting:
Voedingstoestand:
Heeft u een speciaal dieet?
Eet u elke dag groente en/of fruit?
Gebruikt u extra vitaminen?
 o.a. foliumzuur
Wat zijn uw lengte en gewicht?
O nee
O ja:
type?
O nee
O ja:
aantal porties?
O nee
O ja:
naam, hoeveelheid?
lengte:
cm
gewicht:
kg
Eventuele toelichting:
Aangeboren aandoeningen:
Bent u (mogelijk) DES-dochter?
O nee
O ja:
 dochter van moeder, die tijdens haar zwangerschap werd
behandeld met het hormoon diëthylstilbestrol (DES) ter voorkoming
van miskramen
bewezen? zo ja, hoe?
Heeft u vanaf uw geboorte afwijkingen aan uw lichaam?
O nee
O ja:
omschrijving?
Eventuele toelichting:
Erfelijke ziekten:
Heeft u/uw partner of bent u/uw partner draagster/drager van één of meerdere van onderstaande erfelijke ziekten:
Uzelf:
Hemofilie?
Uw partner:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
O nee
O ja:
 erfelijke bloedingsziekte door tekort
aan stollingsfactoren
Thalassemie?
 erfelijke vorm van bloed-armoede
Ziekte van Tay-Sachs?
 erfelijke stapelingsziekte met
meerdere afwijkingen
Sikkelcelziekte?
 erfelijke ziekte met sikkel-vormige
rode bloedcellen
Fenylketonurie?
 erfelijke stofwisselingsziekte waarbij
fenylketonen in de urine voorkomen
Mucoviscoïdose (CF)?
 taai-slijmziekte
Andere erfelijke ziekten?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
Eventuele toelichting:
Andere ziekten:
Heeft u op dit moment of heeft u ooit één of meerdere van onderstaande ziekten gehad:
Diabetes mellitus?
 suikerziekte
Trombose?
 stolselvorming in de bloedvaten
Hoge bloeddruk?
Hart- en/of vaatziekte?
Longziekte?
Schildklierziekte?
Nierziekte?
Epilepsie?
 ook wel “vallende ziekte” genoemd
Reuma of reuma-achtige aandoening?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
Leverziekte?
Psychiatrische ziekte?
Geslachtsziekte?
HIV/AIDS?
Kanker?
Andere ziekten?
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
omschrijving?
Eventuele toelichting:
Behandelingen:
Heeft u ooit een bloedtransfusie gehad?
Bent u ooit geopereerd?
Bent u ooit bestraald?
Heeft u ooit een chemokuur gehad?
Heeft u het laatste half jaar (tot en met vandaag) medicijnen
gebruikt?
Eventuele toelichting:
O nee
O ja:
wanneer, hoeveelheid?
O nee
O ja:
reden, omschrijving?
O nee
O ja:
reden?
O nee
O ja:
reden?
O nee
O ja:
naam, hoeveelheid?
Zwangerschappen en kinderen:
Hoe vaak bent u zwanger geweest?
aantal keren:
Let op: als u nooit zwanger geweest bent, kunt u onderstaande vragen overslaan
Heeft u ooit een miskraam gehad?
Bent u ooit te vroeg bevallen?
Bent u ooit bevallen van een doodgeboren kindje?
Bent u ooit bevallen van een kindje met een afwijking?
Heeft u kinderen die na de geboorte zijn overleden?
O nee
O ja:
hoe vaak?
O nee
O ja:
reden?
O nee
O ja:
reden?
O nee
O ja:
omschrijving?
O nee
O ja:
reden?
Heeft u kinderen met een ziekte of aandoening?
O nee
O ja:
omschrijving?
Eventuele toelichting:
Familie:
Heeft u of heeft uw partner voorouders buiten Nederland?
Uzelf:
Uit Suriname?
O nee
wie?
O nee
wie?
O nee
wie?
O nee
wie?
O nee
wie?
O nee
wie?
Uit Antillen?
Uit Middellandse Zeegebied?
Uit Midden- en Verre Oosten?
Uit Afrika?
Uit Azië?
Uw partner:
O ja:
O nee
wie?
O nee
wie?
O nee
wie?
O nee
wie?
O nee
wie?
O nee
wie?
O ja:
O ja:
O ja:
O ja:
O ja:
O ja:
O ja:
O ja:
O ja:
O ja:
O ja:
Eventuele toelichting:
Zijn er bij u familieleden met:
Diabetes?
 suikerziekte
Trombose?
 stolselvorming in de bloedvaten
Hoge bloeddruk?
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
Eventuele toelichting:
Zijn er bij u of bij uw partner familieleden met:
Stofwisselingsziekten?
Lichamelijke afwijkingen?
Geestelijke afwijkingen?
Uzelf:
Uw partner:
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
O nee
O ja:
wie, omschrijving?
Eventuele toelichting:
Kan ik nog opmerkingen of vragen kwijt?
De ruimte hierna kunt u gebruiken voor het opschrijven van opmerkingen en/of vragen.
En verder?
Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Wilt u dit formulier meenemen naar uw afspraak en inleveren bij uw arts?