INTAKE FORMULIER <type uw antwoorden achter de vragen of in

INTAKE FORMULIER
<type uw antwoorden achter de vragen of in de blokken waar aangegeven>
Datum:
Naam:
Geb.datum:
Adres:
Postcode en plaats:
Tel.nr.:
Email:
Burgerlijke staat:
BSN nr.:
Huisarts:
Zorgverzekeraar:
Kinderen? Aantal+leeftijd:
Beroep/studie:
Grootste hobby:
Lengte:
Gewicht:
Man/vrouw:
Wat is uw hoofdklacht? En sinds wanneer heeft u hier last van? Bent u al eerder hiervoor behandeld?
Zo ja, bij wie?
<type hier uw antwoord>
Lijst van huidige medicatie/ kruiden/ vitamines:
<type hier uw antwoord>
Wat is naast uw klacht de algemene indruk van uzelf zowel geestelijk als lichamelijk?
<type hier uw antwoord>
Heeft u last van allergieën? Zo ja, welke?
<type hier uw antwoord>
1
Medische historie (belangrijke ziekten/trauma’s waarbij u medicatie kreeg , geopereerd werd en/of in
het ziekenhuis lag… vergeet de SOA’s niet!)
<type hier uw antwoord>
Komen er bepaalde erfelijke ziekten en/of kanker voor in uw familie? Zo ja, welke?
<type hier uw antwoord>
Sport u? JA / NEE
Wandelt u? JA / NEE
Recente reizen naar buitenland gemaakt? Zo ja, naar welk land?
Eetpatroon
Kunt u aangeven wat u gedurende de dag eet en drinkt?
Heeft u veel of weinig honger?
Ontbijt
<type hier uw antwoord>
Lunch
<type hier uw antwoord>
Avond eten
<type hier uw antwoord>
Tussendoortjes
<type hier uw antwoord>
Heeft u veel of weinig dorst?
Drinkt u koffie (J/N en hoeveel)?
Drinkt u water (J/N en hoeveel)?
Drinkt u zwarte thee (J/N en hoeveel)?
Drinkt u alcohol (J/N en hoeveel)?
Gebruikt u drugs (J/N en hoeveel)?
2
Ontlasting
Dagelijks (J/N)?
Hoe? Stevig / Dun / Diarree / Hard / Bloed / Onverteerde resten / Kleine drolletjes / Pijn / Aambeien /
Sterke geur / Kleur
<type hier de omschrijving van uw ontlasting op basis van bovenstaande kenmerken>
Urineren
Hoe vaak per dag?
Hoe? Veel / Weinig / Donker / Licht / Bloed / Pijn / Nadruppelen / Sterke geur / Makkelijk / Moeilijk / ‘s
nachts
<type hier de omschrijving van urineren op basis van bovenstaande kenmerken>
Transpireren
Alleen bij inspanning <J/N>?
Nooit / Veel / Weinig / Sterke geur / ‘s nachts
<type hier de omschrijving van transpireren op basis van bovenstaande kenmerken>
Slapen
Goed / Slecht / Bedtijd / Opstaan / Tussendoor wakker / Inslapen / Doorslapen / ’s ochtends moe
<type hier de omschrijving van slapen op basis van bovenstaande kenmerken>
Bent u snel moe (J/N)?
Bent u moe na het eten (J/N)?
Ogen
Branderig / Jeuk / Rood / Vlekjes / Stofjes / Droog / Tranen
<type hier de omschrijving van uw ogen op basis van bovenstaande kenmerken>
Borst
Benauwd / Druk / Hoesten / Kuchen / Slijmproductie (kleur: doorzichtig, wit, geel, groen, bloed)
<type hier de omschrijving van uw borst op basis van bovenstaande kenmerken>
3
Oren
Doof / Oorsuizen / Jeuk / Oorsmeer (geeft u aan bij een of beide oren)
<type hier de omschrijving van uw oren op basis van bovenstaande kenmerken>
Emotie
Angstig / Schrikkerig / Druk / Zenuwachtig / Verdrietig / Depressief / Opgewekt
<type hier de omschrijving van uw emotie op basis van bovenstaande kenmerken>
Bent u duizelig (J/N)?
Bij snel opstaan (J/N)?
Draait u zelf of draait uw omgeving?
4
Pijn
<typt u achter de vraag het antwoord>
Is de pijn scherp of dof?
Waar heeft u pijn?
Verergert of vermindert de pijn:
 bij druk <meer/minder>?
 bij kou <meer/minder>?
 bij warmte <meer/minder>?
 Bij vochtig weer<meer/minder>?
Is uw pijn seizoensgebonden? Zo ja, lente, zomer, herfst of winter?
Op welk tijdstip is de pijn het hevigst? Ochtend, middag, avond of nacht?
Wisselt de plaats waar u pijn heeft <J/N>?
Bij welke beweging heeft u pijn?
5
Vrouwenpagina
Menstruatie
Cyclus? Regelmatig/ anders?
Lichtrood/ donkerrood/ begint licht wordt donker/ begint donker wordt licht/ met stollingen/grote
stollingen/ Grote hoeveelheid/ weinig/ begint met weinig daarna veel/ begint-stopt-begint-stopt
Pijn voor menses/ samen met stollingen/ dof/ scherp/ op 1 plaats/meer met druk/ minder met druk/
Beter bij beweging/ slechter bij beweging/ beter met warmte)
<type hier de omschrijving van uw menstruatie op basis van bovenstaande kenmerken>
Bevalling
Verloop?: makkelijk/ moeilijk/ langdurig/ kort/ ingeknipt/ keizersnede/ weeën opgewekt/ weeën
onderdrukt
Aantal keer bevallen? IVF? Aantal keer? Borstvoeding?
<type hier de omschrijving van uw bevalling op basis van bovenstaande kenmerken>
Menopauze
Wanneer gestart? Moodswings? Opvliegers? Zoetaanvallen? Transpiratie ’s nachts en overdag?
<type hier de omschrijving van uw menopauze op basis van bovenstaande kenmerken>
6