De RTA CVRM Rijnstate 2015

Regionale Transmurale Afspraak (RTA)
Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM)
Inleiding
In deze RTA wordt de samenwerking beschreven tussen huisartsen in de regio Arnhem en
specialisten van Rijnstate bij patiënten met manifest vaatlijden of een verhoogd risico hierop. Buiten
deze afspraak vallen patiënten met DM type 2 en veneuze trombo-embolieën .
Uitgangspunt voor alle disciplines is de Multidisciplinaire richtlijn CVRM 2012, waarbij CVRM gezien
wordt als continue integrale zorg gericht op preventie van cardiovasculaire morbiditeit en
mortaliteit.
Het gehanteerde shared care-model gaat uit van een complementaire taakverdeling, waarbij de
huisarts hoofdbehandelaar is voor CVRM en in samenspraak met de patiënt een individueel zorgplan
(IZP) opstelt en vervolgt. Dit eventueel met advies van, of in samenspraak met, de desbetreffende
specialist uit de tweede lijn. De specialist voert de behandeling en controles uit van het
cardiovasculaire orgaanlijden, verwijst de patiënt voor CVRM naar de huisarts en oordeelt over het
tijdstip van terugverwijzen naar de eerste lijn. Op verzoek van patiënt of arts kan gemotiveerd
worden afgeweken van de RTA.
Het doel is om te komen tot shared care via een dynamische samenwerkingsrelatie waarbij de
huisarts en de specialist optimaal gebruik maken van elkaars deskundigheid. Belangrijke
voorwaarden hiervoor zijn:
 De specialist en de huisarts weten wat ze van elkaar kunnen verwachten;
 Heldere informatieoverdracht bij verwijzing met daarbij de noodzakelijke patiëntgegevens;
 Heldere terugrapportage over de bevindingen en (behandel)adviezen;
 Elkaar berichten over tussentijdse medicatie aanpassingen, per brief of in het IZP.
Beleid in de eerste lijn
De huisarts verleent zorg rondom een cardiovasculair event volgens de geldende standaarden en de
gemaakte regionale transmurale afspraken (o.a TIA).
Er wordt periodiek een risicoprofiel opgesteld bij:
 alle patiënten met HVZ, DM of RA;
 SBD > 140 mmHg;
 TC > 6,5 mmol/l;
 rokers ≥ 50 jaar;
 antihypertensiva of statinegebruik;
 een belaste familieanamnese voor HVZ; bij allochtone bevolkingsgroepen extra aandacht;
 chronische nierschade (leeftijd < 65 jaar: eGFR < 60 ml/min/1,73 m2; leeftijd ≥ 65 jaar: eGFR <
45 ml/min/1,73 m2, en/of (micro)albuminurie);
 Aanwezigheid van (paroxysmaal) atriumfibrilleren;
 Aanleiding kan ook zijn: de wens van de patiënt, klachten, overgewicht en (post)menopauze
(met name bij vrouwen die zwangerschapscomplicaties hebben doorgemaakt, zoals DM,
hypertensie en pre-eclampsie).
Opstellen van het risicoprofiel
Het risicoprofiel is een overzicht van de volgende factoren:
 anamnese:
o leeftijd;
__________________________________________________________________________________
RTA CVRM Regio Arnhem Januari 2015 definitief
o
o
o
o
o
o


geslacht;
roken (in pakjaren en met stopdatum);
familieanamnese bij eerste graads familieleden met HVZ;
voeding (gebruik van verzadigd vet, vis, groente en fruit, zout);
alcoholgebruik (in eenheden/dag);
lichamelijke activiteit.
lichamelijk onderzoek:
o systolische bloeddruk;
o body-mass index (eventueel aangevuld met middelomtrek).
laboratoriumonderzoek:
o lipidenspectrum (TC, HDL, TC/HDL-ratio, LDL, triglyceriden);
o glucosegehalte;
o serumcreatininegehalte met (via de MDRD-formule) geschatte glomerulaire
filtratiesnelheid (eGFR).
Behandeling
Niet-medicamenteus:
Gericht op zelfmanagement:
 Voorlichting;
 Voedingsadvies, op indicatie consult diëtist;
 Gewichtsbeperking, met ondersteunend programma, op indicatie consult dietist;
 Stoppen met roken, met ondersteunend programma;
 Lichaamsbeweging;
 Alcoholbeperking;
 Stress management.
Medicamenteus:
 Volgens de multidisciplinaire standaard CVRM.
 Volgens de geldende standaarden (AP, MI, CVA, TIA, PAV)
Controle
• Niet medicamenteus: IZP, leefstijl;
• Medicamenteus: effect, compliance en bijwerkingen;
• Lipiden: controle 3 mnd na start statine;
• Bloeddruk: Kreat, Kalium, MDRD na 1-2 weken na start ACE en/of diureticum;
• Bij jaarcontrole: nuchter lipidenspectrum, nuchter glucose, Kreat, MDRD, Kalium,
microalbuminurie.
Verwijzing naar specialist
 Bij een (nieuw) event volgens de geldende richtlijnen;
 Bij een sterk belaste familieanamnese met plotse hartdood op jonge leeftijd (< 40 jaar) kan
verwijzing naar cardioloog of klinisch geneticus zinvol zijn;
 Analyse CV risicoprofiel bij sterk belasting familiair of combinatie van non-conventionele CV
risicofactoren (naar DiVaN-poli)
 Analyse primaire dyslipidemie (bijvoorbeeld verdenking FH) en secundaire dyslipidemie
 Indien er een reële verdenking is op een hypertensieve crisis, dient de patiënt direct te
worden verwezen naar de internist via SEH;
 therapieresistente hypertensie [RR meer dan 140/90 onder tenminste 3 middelen]
 Bij (vermoeden op) secundaire hypertensie naar de DiVaN-poli;
__________________________________________________________________________________
RTA CVRM Regio Arnhem Januari 2015 definitief




Optimalisatie medicamenteuze therapie hypertensie [denk aan intolerantie medicatie] naar
DiVaN-poli
Patiënt met intermediair of hoog CV risico [meer dan 10%] en LDL-C boven streefwaarde of
intolerantie voor lipiden verlagende medicatie naar DiVaN-poli
Analyse CV risicoprofiel - bij non-conventionele uitingen van vaatlijden nadere analyse van
oorzaken naar DiVaN-poli
Nierschade, conform LTA naar DiVaN-poli of telenefrologie.
Verwijsbrief van de huisarts en patiëntinformatie:
Verwijsbrief
Patiënt informeren over
Inhoud
- Verwijsreden;
- Relevante voorgeschiedenis;
- Aanvullend onderzoek en uitslagen;
- Het opgestelde risicoprofiel;
- Ingestelde therapie en behaald resultaat;
- Vraagstelling;
- Individuele zorgplan;
- Wensen rond terugverwijzing en/of voorstel gedeelde
zorg/overname behandeling.
- Overdracht naar de specialist;
- Meenemen van het IZP;
- Voortzetten van de controles bij de huisarts na behandeling
door de specialist indien mogelijk.
Beleid in de tweede lijn
De specialist behandelt en vervolgt indien nodig het cardiovasculaire orgaanlijden.





Het beleid wordt daarbij zoveel mogelijk afgestemd op het beleid dat reeds in de 1e lijn werd
gevoerd ( zie IZP van de patiënt);
Volledige risicoprofiel inventarisatie, tenzij dit onlangs is gebeurd;
Leefstijladviezen;
Instelling en controle op effect van de medicatie;
Binnen één jaar terug verwijzing naar de 1e lijn en eerder op verzoek van de patiënt.
Blijvende controle in de 2e lijn bij:
 Moeilijk reguleerbare hypertensie;
 Ernstige comorbiditeit;
 Complexe medicatie problematiek.
Terugverwijzing naar de eerste lijn vindt plaats:
 CVRM zorg bij patiënten met doorgemaakt atherosclerotisch vaatlijden meer dan 1 jaar na
doorgemaakt event, mits geen grote complexiteit of instabiliteit van regulatie
 CVRM zorg in primaire preventie setting, bij goed ingestelde CV risicofactoren
 Patiënten met primaire dyslipidemie, onder controle met enkelvoudige lipiden verlagende
therapie
 Nierschade, conform LTA
__________________________________________________________________________________
RTA CVRM Regio Arnhem Januari 2015 definitief
Rapportage en patiëntinformatie bij terugverwijzing naar de huisarts:
Rapportage
Patiënt informeren over
Inhoud
- Diagnose;
- Behandelplan/behandeldoelen;
- Aanvullend onderzoek en uitslagen;
- Risicoprofiel;
- Ingestelde therapie en behaald resultaat;
- Antwoord op vraag HA;
- Specifieke aandachtspunten voor controle en beleid;
- Terugverwijzing en/of voorstel gedeelde zorg/overname
behandeling.
- Belang van CVRM bij de huisarts;
- Overdracht van verdere begeleiding door de huisarts;
- Gemaakte afspraken over het beleid bij de huisarts;
- Afsluiten van de behandeling door de specialist;
- Vragen over medicatie en herhaalrecepten bij de huisarts.
Verwijzing naar specialismen onderling
 Patiënten met een CVA <60 jaar worden direct door de neuroloog naar de DiVaN-poli
doorverwezen.
 Onderdeel van het zorgpad perifeer arterieel vaatlijden is het opstellen van het
cardiovasculair risicoprofiel.
 Indien om medische redenen noodzakelijk en de gevraagde zorg niet in de huisartspraktijk
voor handen is.
__________________________________________________________________________________
RTA CVRM Regio Arnhem Januari 2015 definitief