Aan de slag met het Zorgplan Vitale Vaten
advertisement
Aan de slag met het Individueel Zorgplan! Stannie Driessen, programmaleider Chronisch Zieken, Vilans, Utrecht Mark van der Wel, Huisarts-onderzoeker, WGC Lindenholt en UMC St Radboud, Nijmegen Carel Bakx en Henny Peelen, Nijmegen Aan de slag met het Individueel Zorgplan... • Waarom Zelfmanagement? • Wat is een Individueel Zorgplan? • Ervaringen in Nijmegen/Doesburg • Praktische tips voor het team Boodschap • Durf patiënten te laten kiezen • Maak keuzeproces voor individuele patiënt expliciet en persoonsgericht • Stel individueel zorgplan op bij gemotiveerde patiënt Waarom Zelfmanagement? My health is my responsibility My illness is my problem My doctor and health care staff are my medical advisors Citaat Per AkeZillen Definitie: Het vermogen van de patiënt om goed om te gaan met de symptomen, de behandeling, de lichamelijke, psychische en sociale consequenties en de leefstijlveranderingen horend bij leven met een chronische aandoening. Bron: Chronic Care Model (Wagner, 1996) Waarom Zelfmanagement? Waarom Zelfmanagement? • De vraag is niet of, maar hoe de patiënt zijn ziekte zelf managed • Elk mens maakt continue beslissingen • Wat wel/niet eten • Wel of niet naar sportschool • Wel of niet advies zorgverlener opvolgen Drie vormen van Zelfmanagement 1. Medisch management: Medicijngebruik, beweging, voeding, samenwerken met hulpverleners 2. Sociaal management: Vrije tijd, werk, opleiding, contacten met anderen, ambities waarmaken 3. Emotioneel management: Angst en onzekerheid Wat is een Individueel Zorgplan? • Samen bedenken en gestructureerd vastleggen van persoonlijke doelen van patiënt • Van en voor de patiënt • Patiënt actief, zorgverlener ondersteunt Ervaringen in Nijmegen en Doesburg met IZP Implementatie van Patiëntgestuurd CVRM • CVRM Zorg volgens ZorgStandaard Vitale Vaten • Betrokken huisartspraktijken (Nijmegen, Doesburg) onderdeel academisch huisartsennetwerk NMP huisartsenpraktijk de linie Implementatie van Patiëntgestuurd CVRM • Patiëntkeuzeprogramma • Individueel Zorgplan • Patiëntparticipatie • ICT ter ondersteuning zorgverlener en patiënt Implementatie van Patiëntgestuurd CVRM • Patiëntkeuzeprogramma • Individueel Zorgplan • Patiëntparticipatie • ICT ter ondersteuning zorgverlener en patiënt Via Patiëntkeuzeprogramma naar IZP Hoe werkt het ? • Formaliseren en structureren van gezamenlijke besluitvorming • Denken vanuit patiënt behoefte ; minder vanuit zorgbehoefte Via Patiëntkeuzeprogramma naar IZP Via Patiëntkeuzeprogramma naar IZP Patiëntkeuzeprogramma Stap 1: Zou u iets willen veranderen aan een van uw ongezonde leefwijzen? Stages of Change: Weigeraar – Aarzelaar – Doener Patiëntkeuzeprogramma – Stap 1 Patiëntkeuzeprogramma – Stap 1 Doener Fervent roker Hoge bloeddruk Recent relatie op klippen Soms wat ongewild urineverlies Patiëntkeuzeprogramma – Stap 2 Welke risicofactor wilt u als eerste aanpakken? Roken Cholesterol Verhoogde bloeddruk Overgewicht Alcoholgebruik Weinig lichaamsbeweging □ □ □ □ □ □ Patiëntkeuzeprogramma – Stap 2 Wil eerst stoppen met roken, daarna evt dieet Heeft al naar methoden gezocht op het web Heeft al stop-rook applicatie op zijn i-pod Patiëntkeuzeprogramma – Stap 3 Patiëntkeuzeprogramma – Stap 3 Ik kan het niet alleen Is veel onderweg Zou liefst nicotine pleisters combineren met e-consulten met POH Patiëntkeuzeprogramma – Stap 4 Stap 4: Wie wilt u als vast aanspreekpunt voor vragen en/of problemen bij de aanpak van uw risicofactoren? Huisarts Praktijkverpleegkundige Internist Vasculair verpleegkundige (vaatpoli) □ □ □ □ Patiëntkeuzeprogramma – Stap 4 Heb ik dat nodig dan? Ik krijg altijd goed en snel antwoord van mijn POH-er Ik kies voor de POH Patiëntkeuzeprogramma – Stap 5 Wenst u ondersteuning via het internet ? Dit dossier is zo gemaakt dat de verschillende zorgverleners uw gegevens kunnen inzien; dat u zelf ook uw dossier kan inzien; dat u via internet vragen kunt stellen aan uw zorgverleners, maar ook gegevens aan hen kan doorgeven (bijvoorbeeld uw gewicht, bloeddruk, etc). Daarnaast vind u er links naar informatieve filmpjes, chatomgeving Ja Nee □ □ Reden: Reden: Via Patiëntkeuzeprogramma naar IZP • Alleen “doener” stelt IZP op • IZP wordt opgesteld met zorgverlener die gekozen interventie begeleidt • IZP is bij voorkeur SMART • IZP kan ook “levensdoel” bevatten Via Patiëntkeuzeprogramma naar IZP Via Patiëntkeuzeprogramma naar IZP Via Patiëntkeuzeprogramma naar IZP Praktische tips • Start met de basis (goede registratie, werkafspraken over uniforme CVRM werkwijze) • Cultuurverandering kost tijd, investeer daar in • Benchmarken helpt om cultuur te veranderen • Evalueer je aanpak met deelnemende patienten Conclusies • Iedere patiënt doet aan zelfmanagement • Durf de patiënt te laten kiezen: andere keuzen zijn mogelijk • Patiëntkeuzeprogramma is hulpmiddel om tot het individueel zorgplan te komen • Maak IZP doelen SMART en aansluitend bij levensdoelen huisartsenpraktijk de linie
