formulier

Verwijsformulier Diëtiste inzake DBC ELZHA VRM Secundaire Preventie
Hieronder volgt een opsomming van relevante informatie voor een verwijzing naar de diëtist binnen de
keten VRM- SP
Naam huisarts
NAW gegevens
Telefoonnummer
AGB praktijk nr:
e-mail adres praktijk:
Zorgmail (Haagnet):
Naam verwijzende medewerker:
Datum:
geachte collega,
Hierbij verwijs ik naar de diëtist:
NAW gegevens patiënt
Telefoonnummer
e- mail adres:
geboortedatum
BSN nummer
Verzekering
DBC ELZHA VRM Secundaire Preventie: Ja/Nee
Behandeldoel volgens Zorgplan (markeer met X en vul aan):
-
Gewichtsvermindering (overgewicht)
Gewichtsvermeerdering (ondergewicht)
advies voeding , verhoogd lipidenprofiel
advies voeding , verhoogd nuchtere glucose gehalte
Advies natrium beperking in voeding
Patiënt heeft een Individueel zorgplan: markeer met een X en benoem de gemaakte afspraak:
-
Voeding, nl:
Bewegen, nl:
Stop roken,nl:
alcoholgebruik,nl:
-
anders ,namelijk:
informatiemateriaal meegegeven: Indien ja markeer met een X
-
NHG patiëntenbrief
Folder hart stichting - zoutwijzer, caloriewegwijzer, Hoog cholesterol, hoge bloeddruk, eten
naar hartelust
Zorgplan Vitale vaten
anders nl:
Relevante regels uit het journaal
episode: relevante comorbiditeit
medicatie status: actuele medicatie
Laboratorium uitslagen:
-
lengte
gewicht
BMI
Labbepalingen: lipidenprofiel, glucose nuchter, nierfunctie
anamnese: Beweging, voeding, alcoholgebruik, rookstatus.
Bijzonderheden: (denk aan analfbetisme, culturele factoren etc.)
Met vriendelijke groet,
Huisarts/ POH