Individueel zorgplan

Mijn zorgplan
Elly van Meer
Marian Kuper
Silvie Bollars
Marthè Moonen
Inhoud

Kerst in huize Moonen

plan van eisen generiek zorgplan

het spel en de blinddoek

Mijn Zorgplan
Ontwikkeling generiek IZP

zorgveld versnippering in visie en vormgeving

digitale beschikbaarheid is een voorwaarde

dynamische set afspraken patiënt en
zorgverleners én zelfmanagement
Functionaliteiten

vastleggen centrale zorgverlener

gekozen doelen van patiënt

beschrijving gezondheids- en
zelfmanagementvaardigheden

meet- en streefwaarden, risicofactoren
Modulaire opbouw

alleen die elementen die op dat moment
relevant zijn moeten zichtbaar gemaakt
worden
Conclusies

knelpunt: combineren van de doelen en
afspraken vanuit de medische zorgverlening
én het individuele “verhaal” van de patiënt
plus zijn persoonlijke insteek van
zelfmanagement

cultuuromslag nodig voor goede toepassing
door zorgverleners en inbedding van
individuele zorgplanning in hun
werkmethoden
Het veld moet het doen!

in het zorgproces is samenwerking belangrijk
om doelen te bereiken

de doelen van de patiënt zijn het uitgangspunt
Groeidocument
Deel 2
Mijn zorgplan
Inhoud Mijn Zorgplan
1.
Inleiding
2.
Persoonlijke gegevens
3.
Zorg- en hulpverleners
4.
Diagnose en onderzoeken
5.
Medicijnen
6.
Meetwaarden
7.
Risicofactoren
8.
Gezondheidsproblemen en behandelingsmogelijkheden
9.
Aandacht en geheugen, emoties en gedrag
10. Belasting naaste/mantelzorger
11. Therapieën
12. Overzicht afspraken
13. Notities
1. Inleiding
Voor u ligt uw zorgplan Goede Zorg na een CVA/TIA. Dit individueel zorgplan is een plan van en voor U.
Met een individueel zorgplan werken zorgverlener en U gezamenlijk aan uw gezondheid, op een proactieve
manier.
Een persoonsgerichte aanpak maakt duidelijk wat voor u zelf belangrijk is in het leven met een chronische
ziekte.
Gezamenlijke besluitvorming is hiervan de kern. In dit zorgplan kunt u bijhouden hoe het gaat met u, uw
medicijnengebruik, meetwaarden doelen enzovoort.
U schrijft samen met uw zorgverlener op wat uw persoonlijke doelen zijn. Samen beslist u welke doelen voor u
belangrijk en haalbaar zijn. Ook uw mantelzorger schrijft samen met uw zorgverlener op welke problemen zij
ervaren en waar zij ondersteuning in willen in de zorg voor u.
Door samen doelen en acties te formuleren en vast te leggen in afspraken, neemt u zelf
(mede)verantwoordelijkheid voor uw zorgproces.
Bespreek vragen en problemen. U staat er gelukkig niet alleen voor. U kunt altijd steun en advies vragen van
uw zorgverleners.
De zorgverlener krijgt meer de rol van coach. De begeleiding gaat over wat voor u, de cliënt belangrijk is in het
dagelijks leven. Persoonlijke doelen werken motiverend en geven richting aan het zorgplan. Daarmee is een
individueel zorgplan een belangrijk hulpmiddel voor het bevorderen van zelfmanagement. Het helpt u om zo
goed mogelijk met hun chronische ziekte te leven.
2. Persoonlijke gegevens
Naam…………….................................................................................Geboortedatum…………………………………………………………
Adres...............................................................................................Postcode/woonplaats.................................................
E- mailadres………….............................................................................................................................................................
Telefoonnummers..............................................................................................................................................................
Gegevens partner/naaste…………........................................................................................................................................
Telefoon partner/naaste…………..........................................................................................................................................
3. Zorg- en hulpverleners
naam
centrale zorgverlener
neuroloog
strokeverpleegkundige
huisarts
praktijkondersteuner (POH)
wijkverpleegkundige
apotheek
ARBO arts
patiëntenvereniging
zorgverzekering
contactgegevens
opmerkingen
4. Diagnose en onderzoeken
1.
Wat is mijn diagnose? TIA, herseninfarct, hersenbloeding?
Datum
1.
Welke onderzoeken heb ik gehad en wat is de uitslag hiervan?
hersenscan:
hartfilmpje:
onderzoek van de halsslagaders:
bloedonderzoek:
1.
Wat kan de oorzaak zijn geweest van het CVA?
1.
Wat kan ik aan de oorzaak doen?
5. Overzicht van mijn medicijnen
naam medicijn
dosering aantal
mg en hoe vaak
per dag
allergieën en bijwerkingen
waarom gebruiken
wanneer innemen
start
stop
datum datum
stopreden
zelfzorgmedicijnen
(medicijnen vrij verkrijgbaar bij de drogist en apotheek, bijv. hoestdrank, pijnstillers, vitamines)
6. Mijn meetwaarden
huidige waarde
gewicht
BMI
buikomvang
bloeddruk
cholesterol
LDL-cholesterol
glucose nuchter
glucose niet nuchter
HbA1c
nierfunctie
persoonlijke streefwaarden
datum
datum
datum
datum
7. Overzicht van mijn risicofactoren
Mijn risicofactoren





Doel: Wat wil ik bereiken
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.





roken
ongezond eten
te veel alcohol drinken
te weinig bewegen
te hoge bloeddruk
Hoe ga ik dat doen?
te hoog cholesterolgehalte
te hoge bloedsuiker
overgewicht
te veel stress
onzorgvuldig medicijngebruik
Welke steun of advies heb ik nodig?
Startdatum Hoe gaat het?
8. Overzicht van mijn gezondheidsproblemen, mogelijkheden voor behandeling en mijn doelen
Voor mogelijkheden voor behandeling zie ook het boekje goede zorg na CVA/TIA en het zorgboek beroerte
Mijn gezondheidsproblemen








motoriek en mobiliteit
vernauwing van de halsslagader
vergeetachtigheid
verandering in gedrag
verandering in emotie
delier
taal of spraak
slikken
Wat wil ik bereiken?
1.
2.
3.
4.
Hoe ga ik dat doen?








opstarten van werk
sporten
hobby’s
vakantie
pijn
seksualiteit in intimiteit
leren en toepassen van kennis
regels autorijden
Welk advies heb ik nodig?
Hoe gaat het?
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
9. Aandacht en geheugen, emoties en gedrag
Aandacht en geheugen
Sinds het CVA/TIA heb ik:
moeite om 2 dingen tegelijk te doen
moeite om de aandacht ergens bij te houden
moeite om alles bij te houden, ben ik trager geworden
moeite om nieuwe informatie te onthouden
moeite om informatie van langer geleden te onthouden
moeite om zelf initiatieven te nemen
moeite met het plannen, het organiseren van dingen
moeite om concrete dagelijkse activiteiten uit te voeren
(niet door de verlamming)
verminderd tot geen besef meer van tijd
verminderd besef van plaats, ruimte of persoon
moeite om gesproken of geschreven taal te begrijpen
moeite om zelf te praten en te schrijven
geen aandacht meer voor een deel van het lichaam of
omgeving
Ja, het is Ja maar niet Nee, geen
hinderlijk hinderlijk
last van
Actie
Emoties en gedrag
Sinds het CVA/TIA ben ik:
somber, neerslachtig, depressief
angstig
meer op mezelf gericht en heb ik minder sociale contacten
sneller emotioneel
sneller geïrriteerd
onverschilliger en koel geworden en uit ik mijn gevoelens
minder
ontremd geworden
sneller en vaker moe
Ja het is
Ja maar niet Nee geen
hinderlijk hinderlijk
last van
Actie
10. Problemen bij mijn naaste / mantelzorger
wat voor problemen
ervaar ik in de zorg voor
mijn
naaste/mantelzorger?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
welke steun of
advies heb ik
nodig?
hoe ga ik dat probleem
aanpakken?
met wie heb
ik dit
besproken?
hoe gaat
start
datum het?
11. Overzicht van mijn therapieën
Welke therapie heb ik
Therapie
1.
2.
3.
4.
Startdatum en einde behandeling
12. Overzicht van mijn afspraken met mijn zorgverleners
Datum
Tijd
Bij wie
Wat wil ik bespreken
13. Notities
Datum
Hoe nu verder?