BELEIDSLIJNEN HEPATOBILIAIRE TUMOREN

BELEIDSLIJNEN SPIERINVASIEVE EN METASTATISCHE
BLAASTUMOREN
1 Inleiding
1 van de 3 patiënt met een TCC presenteert zich met een spierinvasieve ziekte.
30% van de patiënten met een oppervlakkig TCC evolueert naar een invasieve
tumor.
2 TNM classificatie
a. Primaire tumor (T)
Tx
Geen primaire tumor aangetoond
Ta
Niet-invasief papillaire tumor
Tis
Carinoma in situ: vlakke tumor
T1
Tumor invadeert het subepitheliaal bindweefsel
T2
Tumor invadeert de spierlaag
T2a binnenste helft (oppervlakkige invasie)
T2b buitenste helft (diepe invasie)
T3
Tumor invadeert doorheen de muscularis het perivesicaal vetweefsel
T3a microscopisch
T3b macroscopisch (extravesicale massa)
T4
Tumor invadeert de omgevende organen of structuren
T4a invasie van prostaat, uterus, vagina
T4b invasie van bekkenwand, abdominale wand
b. Regionale klierstreken (N)
Nx
Klierstreken niet te beoordelen
N0
Geen regionale lymfekliermetastasen
N1
Solitaire adenopathie <= 2 cm
N2
Solitaire adenopathie >2 tot 5 cm of multipele klieren < 5 cm
N3
Adenopathieën >5 cm
c. Metastasen op afstand (M)
MX Metastasen op afstand niet te beoordelen
M0 Geen metastasen op afstand
M1 Meta ’s op afstand
d. Grading
GX Differentiatiegraad niet beöordeelbaar.
G1
Goed gedifferntieerd
G2
Matig gedifferentieerd
G3-4 Weinig of ongedifferentiëerd
3 Diagnose en staging
a. Symptomen
- pijnloze hematurie
- cystitisklachten
- bekken pijn
b. Onderzoeken
- K.O.
Goedgekeurd MCO 6 februari 2007
- Cystoscopie met TUR en APO onderzoek van het bekomen weefsel. Er
moet tot in de spierlaag (tumorbodem) gereseceerd worden. Biopsies van de
prostatische urethra (man) en blaasnek (vrouw) zijn nodig indien
spierinvasiviteit wordt vermoed. Bij oppervlakkige tumoren wordt een biopsie
genomen en de tumor gelaserd.
- IVP
- RX thorax
- echografie urinewegen, nieren en lever
- CT abdomen-bekken
- botscan
4 Behandeling: cystectomie
a. Radicale cystectomie
- gouden standaard voor de behandeling van invasieve blaastumoren T2T4a, N0-NX.
- andere indicaties zijn hoogrisico oppervlakkige tumoren (T1G3 die resistent
zijn aan lokale behandeling) en uitgebreide papillomatose die niet onder
controle komen met lokale behandelingen.
- een cystectomie is, indien mogelijk, ook aangewezen bij tumoren die
recidiveren na of niet beantwoorden aan radio(chemo)therapie (salvageprocedure).
- bij jonge patiënten in goede algemene toestand met uitgebreid en/of weinig
gedifferentieerde tumoren: overweeg preoperatieve chemotherapie.
- er is geen indicatie voor preoperatieve radiotherapie.
- palliatieve cystectomie bij oncontroleerbare hematurie.
b. Techniek
- wegname van de blaas, prostaat en zaadblaasjes bij mannen, baarmoeder
en ovaria bij vrouwen.
- de urethra kan gespaard blijven indien het sectievlak negatief is.
- een beperkte lymfeklier dissectie is aangewezen, “extended”
lymfadenectomie (totaan de iliacale vaten) is technisch moeilijker.
c. Resultaten
- mortaliteit 1-3%
- genezingskans 40-60%
5 Behandeling: radiotherapie
a. Indicaties
- patiënten die een cystectomie weigeren
- patiënten waarbij de tumor te uitgebreid is voor chirurgie ( grote T3b, T4,
N1, N2)
- voor radiotherapie is een maximale TUR aangewezen
- na radiotherapie is de kans op lokale controle en genezing lager dan na
chirurgie
b. Techniek:
- conformele meervelden bestraling
- 50 Gy op de blaas met daarna boost (10-16 Gy) op het tumorbed
- veiligheidsmarge van 1,5-2 cm rond de blaas aangewezen
- bestralen met lege blaas
- preoperatieve bestraling is niet zinvol
Goedgekeurd MCO 6 februari 2007
c. Concomitante radiochemotherapie
- betere resultaten: voorkeur bij T3, T4, N1, N2
- alleen voor fitte patiënten
- waneer gekozen wordt voor intra-arteriële chemotherapie dient de dosis fel
beperkt te worden (45 Gy + boost 10 Gy).
d. Palliatieve radiotherapie
- bij oncontroleerbare symptomen: hematurie, pijn
- 10 x 3 Gy/ 2 weken.
6 Behandeling: systemische chemotherapie
a. Neo-adjuvante chemo
- 3 cycli combinatiechemotherapie aangeraden bij de fitte patiënten met T3-4
of N+ tumor die in aanmerking komen voor een cystectomie: verbeterde
overleving
b. Adjuvante chemotherapie
- geen grote gerandomiseerde studies beschikbaar die verbeterde
overleving aantonen
- slechts te overwegen bij ongunstige APO bevindingen en jonge patiënten
c. Chemotherapie bij gemetastaseerde ziekte
- 2 standaardschema’s MVAC en Gemcitabine + Cisplatinum
- de activiteit en de resultaten van beide schema’s blijken dezelfde doch
toxiciteit van Gem – Cis is kleiner
- bij 15% van de patiënten worden langdurige complete remissies bekomen.
- voor patiënten in minder goede algemene toestand:
Gemcitabine monotherapie
7 Follow-up
a. Rationale
i. Doel:
1. zo vroeg mogelijke opsporing van recidief na cystectomie en
radiotherapie om bijkomende behandeling in te stellen
(salvage cystectomie, urethrectomie, nefro-ureterectomie en of
chemotherapie, radiotherapie)
2. Herkenning en behandeling van nevenwerkingen en
complicaties (hydronefrose, elektrolytenstoornissen,
radiocystitis en radiorectitis).
ii. Bij de follow-up wordt rekening gehouden met de toegepaste
behandeling en met de uitgebreidheid van de ziekte.
b. Procedure
i. Na cystectomie
De eerste evaluatie gebeurt 3 maanden postoperatief en behelst
1. K.O.
2. Bloedname
3. Urine onderzoek
4. Echografie van de nieren, lever en retroperitoneum.
5. RX thorax
6. Bij N+ patiënten CT scan abdomen en botscan.
Goedgekeurd MCO 6 februari 2007
De onderzoeken worden om de 4 maanden herhaald de eerste 2 jaar,
dan 2 maal per jaar.
Regelmatig nazicht van de urethra en de hogere urinewegen is nodig
ii. Na radiotherapie
De eerste evaluatie gebeurt 3 maanden postoperatief en behelst
1. K.O.
2. Bloedname
3. Urine onderzoek
4. Echografie van de nieren, lever en retroperitoneum.
5. RX thorax
6. Cystoscopie en urinecytologie
7. CT scan van het klein bekken.
De onderzoeken worden om de 4 maanden herhaald de eerste 2 jaar,
dan 2 maal per jaar.
Naast regelmatig nazicht van de blaas in nazicht van de urethra en de
hogere urinewegen nodig.
Bron: EAU 2006
MCO ZOL MZNL ZMK 2-2007
Goedgekeurd MCO 6 februari 2007