Blaascarcinoom

Blaascarcinoom
Epidemiologie.
Blaascarcinoom is de tweede meest frequente urologische tumor. De frequentie is voor
mannen 20 op 100.000, voor vrouwen 5 op 100.000. De sexratio komt hiermee op 4:1. De
frequentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd, zoals bij alle epitheliale tumoren. De
hoogste incidentie ligt tussen de 50 en 70 jaar. Een blaastumor begint meestal
oppervlakkig en gaat in 90-95% uit van het blaasslijmvlies (overgangscel-epitheel). Slechts
in ongeveer 5% van de gevallen gaat het om een plaveiselcelcarcinoom of een
adenocarcinoom. Het plaveiselcelcarcinoom is in oppervlakkige vorm met een transurethrale
resectie goed te behandelen. Een adenocarcinoom gaat niet uit van het slijmvlies, dus kan
eigenlijk in strikte zin niet oppervlakkig zijn. Radicale chirurgie is dan ook vaak de
aangewezen behandeling. Bij gemetastaseerde vorm is de behandeling moeilijk omdat deze
tumoren niet erg gevoelig zijn voor radio- of chemotherapie. Een plaveiselcelcarcinoom kun
je in de blaas krijgen door chronische irritatie door bijvoorbeeld zeer langdurig (>10 jaar)
gebruiken van een verblijfscatheter. Dan ook moet je hierop verdacht zijn en eventueel
een UCS (urethro-cysto scopie) doen om dit uit te sluiten.
We zullen het verder hebben over overgangscel-carcinomen. Mits tijdig ontdekt kun je het
reseceren (TURT, transurethrale resectie van een tumor). Tot 70% echter van deze
tumoren komen weer terug, meestal in de eerste jaren na de TURT, meestal in hetzelfde
oppervlakkige stadium. Dit is een van de belangrijkste redenen voor nabehandeling in de zin
van blaas- spoelingen (zie later). Risicofactoren voor blaascarcinoom zijn: roken; bepaalde
chemische verbindingen zoals kleurstoffen, zoetstoffen; schistosomiasis (een in de derde
wereld veel voorkomende parasitaire infectie via water, die overigens plaveiselcelca.
geeft).
Symptomen.
Haematurie, zowel macroscopisch als microscopisch, wijst altijd op een carcinoom van de
urinewegen, tenzij het tegendeel is bewezen! Cave de diagnostische bloeding bij gebruik
van anticoagulantia: een kleine tumor gaat eerder bloeden bij gebruik van anticoagulantia
en is dus wel degelijk van belang. Andere symptomen zijn tekenen van blaasirritatie
(pollakysurie, strangurie, urgency) of (recidiverende) cystitiden.
Initiele diagnose.
* De anamnese.
* het onderzoek, inclusief een (bimanueel) rectaal toucher.
* Lab onderzoek, zoals Hb, nierfunctie.
* Urineonderzoek: sediment, kweek, cytologie.
* Rontgen: IVU (intra veneus urogram)
* UCS
Hiermee is de initiële diagnostiek afgerond, en wordt de patiënt met een (oppervlakkig)
blaascarcinoom op de opnamelijst geplaatst. Bij opname wordt dan meestal nog een longfoto
gemaakt (longmeta's). Bij een invasieve tumor wordt verder diagnostiek gedaan (zie later).
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
Initiële therapie.
De initiële behandeling bestaat dan uit een TURT. Hierbij wordt de blaastumor met een
elektrische lis "weggeschraapt". Met ditzelfde instrument neem je een bodembiopt en
eventueel een randbiopt, om goed geinformeerd te raken over de uitgebreidheid van de
tumor. Het nemen van koude biopten geeft over het algemeen geen extra informatie. De
patholoog-anatoom kan nu de locale situatie uitdrukken in een T(umor) categorie en een
G(raad) categorie.
Graad I-II-III is respectievelijk goed, matig en slecht gedifferentieerd, wat betekent
dat tumorcellen minder op het oorspronkelijke overgangscel-epitheel lijken en dus
kwaadaardiger zijn.
Tumor: T0 = geen tumor
Ta = tumor tot aan de lamina propria, dus alleen het slijmvlies.
Tis = carcinoma in situ (een slecht gedifferentieerde vlakke, maar nog niet invasieve
afwijking)
T1 = tumor groeit in lamina propria, maar nog niet in de spier
tot hier zijn het oppervlakkige tumoren
T2 = tumor groeit in oppervlakkige spierlaag
T3a = tumor groeit in hele spierlaag
T3b = tumor tot in perivesicale vet
T4a = tumor tot in prostaat of vagina
T4b = tumor groeit in andere organen.
De verdere behandeling is nu:
1.
pTa grI-II, solitair, primair en klein: geen nabehandeling, want de kans op recidief
en met name progressie is uitermate klein. Vervolgen (UCS en cytologie)
2.
Alle andere oppervlakkige tumoren, met of zonder CIS (Carcinoma In Situ) kunnen
worden nabehandeld met blaasspoelingen. Hiermee hoop je de kans op recidief en zelfs
progressie te verkleinen of uit te stellen. De pT1 GrIII tumoren zijn een twijfelgeval,
zeker met CIS, want dit zijn de meest agressieve oppervlakkige tumoren. Hiervoor
eventueel al radicale chirurgie overwegen.
Blaasspoelingen gebeuren binnen 2 weken na de TURT. Het gebeurt poliklinisch. De patient
krijgt ongeveer 50 cc vloeistof via een catheter in de blaas, en moet dat 1 a 2 uur
inhouden. De patient kan met de vloeistof in naar huis. Na dat uur wordt de vloeistof
uitgeplast. WC naspoelen met chloor (Tuberculose, zie later!). Meestal worden of
Mitomycine-C of BCG (tuberculose bacillen!) gebruikt. De bijwerkingen van deze medicijnen
zijn voornamelijk blaasirritatie symptomen (BCG meer dan mitomycine), die echter
voorbijgaand zijn. De patienten krijgen minstens eerst 6 wekelijkse spoelingen, en daarna
nog soms enkele spoelingen, afhankelijk van de indicatie en het soort medicijn. Van alle
spoelingen weten we dat ze het recidiefpercentage gunstig beinvloeden, echter de
uiteindelijke progressie zal alleen mogelijk door BCG spoelingen kunnen worden beinvloed.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
3.
Bij alle niet oppervlakkige tumoren worden de N en M status bepaald:
N staat voor lymfklieren: via CT scan of MRI
M staat voor metastasen: longfoto, eventueel planigram of CT thorax.
Een invasieve niet gemetastaseerde tumor, T2-T4a N0 M0, kun je radicaal behandelen. In
principe houdt dat radicale cystectomie in met medenemen van naburige organen
afhankelijk van het geslacht. Bij een vrouw neem je mee: urethra, blaas, vagina voorwand,
uterus en adnexae. Bij een man neem je mee: de urethra (als daar in de biopten afwijkingen
in zijn gevonden), prostaat, blaas, zaadblaasjes.
Indien een patient niet voor operatie in aanmerking komt of dit weigert, kun je bestralen.
CIS is zeer weinig stralengevoelig. In sommige ziekenhuizen wordt voor niet
gemetastaseerde invasieve tumoren interstitiele radiotherapie gebruikt. Als bestraling
niet succesvol is wordt vaak alsnog een (veel moeilijkere) cystectomie uitgevoerd, de
zogenaamde salvage cystectomie.
4.
In geval van metastasering is in principe chemotherapie de eerste optie.
Chemotherapie bij het blaascarcinoom is de laatste jaren ook aan veel research
onderhevig.
Ook hier is, net als bij testiscarcinoom, de combinatie van verschillende preparaten
verantwoordelijk voor een hoopvolle ontwikkeling.
Chemotherapie is eigenlijk nog een experimentele vorm van behandeling, hoewel het al
wijdverbreid is geaccepteerd. Toch moeten de kandidaten voldoen aan zeer strikte eisen
qua meetbaarheid en progressie van de tumor. Ook moeten de patienten in een goede
conditie zijn met een goede nierfunctie en goede haematologische waarden. In principe
worden de patienten behandeld met kuren van 21 of 28 dagen, waarbij ze op verschillende
dagen medicijnen toegediend krijgen, danwel klinisch, danwel poliklinisch. Patienten krijgen
steeds 2 kuren, en worden dan opnieuw geevalueerd. N.a.v. het resultaat na een tweetal
kuren wordt doorgegaan of gestopt met de behandeling. Als er wordt gestopt met de kuren
omdat de patient niet reageert of progressief is, is er eigenlijk niets meer aan die patient
te bieden behalve begeleiding of palliatie. De ervaring leert dat als patienten niet goed op
de eerste twee kuren reageren, ze het in het algemeen ook niet best doen op de derde en
vierde kuur. Het maximum aan kuren is overigens in de meeste protocollen 6.
Een veel gebruikte kuur is de MVAC (methotrexaat, vinblastine, adriamycine en cisplatinum) kuur. CDDP is erg effectief, maar oko erg toxisch, zoals nefrotoxisch, dus de
patienten worden ruim voorgehydreerd en ook tijdens de CDDP krijgen ze veel vocht en
zonodig lasix. Verder geeft CDDP veel misselijkheid en braken. Dit kan worden onderdrukt
met hoge doses primperan i.v., wat echter weer extrapiramidale bijwerkingen geeft
(parkinsonisme). Dat op zijn beurt is weer te onderdrukken met preparaten als akineton.
Een goed anti-emeticum van de laatste tijd is zofran, wat je 1-2dd 8 mg kunt geven. Het is
vaak een goede zaak om mensen tijdens de CDDP wat te sederen. Verdere bijwerkingen van
CDDP zijn hoge tonen verlies, neuropathie, laag serum magnesium en beenmergtoxiciteit.
De andere middelen zijn wat minder toxisch, en dit kan dan ook poliklinisch worden
gegeven. De toxiciteit zit in de beenmergdepressie en slijmvliestoxiciteit. Voor elke gift
chemotherapie worden dan ook een aantal parameters nageken, zoals leuco's, thrombo's en
nierfunctie. Eventueel wordt de kuur aangepast of zelfs een week uitgesteld. De
resultaten met deze kuren zijn een respons van ongeveer 80%, een klinische complete
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
respons van 40%, een pathologische complete respons van 20%, en uiteidenlijk 5 jaars
overleving van 10. De beslissing tot het geven van zo een zware behandeling kan dan ook
alleen maar na het zorgvuldig afwegen van de voor- en nadelen voor die individuele patient,
en na overleg met die patient en familie.
Een zeer recente ontwikkeling is het toedienen van stoffen tijdens de chemotherapie die
het beenmerg stimuleren. Je zou dan meer chemo kunnen geven of de toxiciteit kunnen
beperken (G-CSF, granulocyt cel stimulating factor).
5.
Neoadjuvante chemotherapie wordt gebruikt om een preoperatieve reductie te
krijgen van de tumorload. Een patient kan dan beter operabel worden, of net wel operabel.
Je mikt dan in feite ook op de micrometatstasen. Over het algemeen worden dezelfde
medicijnen gebruikt als onder 4 aangehaald.
ad 2, BCG.
Zoals in het deel over niertumoren staat geschreven, gebruiken we tegenwoordig stoffen
die ingrijpen in het immuunsysteem. Ook BCG valt onder het hoofdstuk immunotherapy.
Hoe het echter werkt is niet duidelijk. We weten dat bepaalde stoffen uit het
immunsysteem, met name T-lymfocyten nodig zijn, anders werkt BCG niet. BCG geeft
allerhande reacties, waaronder niet specifieke (ontsteking), en ook specifieke (zowel
humoraal (cytokines) als cellulair immunologisch). Nog slechts een klein deel van het
werkingsmechanisme van BCG is opgehelderd.
ad 3, nieuw urine reservoir.
a)
Na een cystectomie zal op een of andere manier de urine naar buiten moeten
worden afgevoerd. In de vijftiger jaren is hiervoor de derivatie (=afleiding) volgens
Bricker ontwikkeld, de uretero-ileo-cutaneo-stomie. Enkele nadelen zijn: (1) er is vaak
reflux van de urine naar de nieren, wat op kortere of langere tijd nierinsufficientie geeft
(30% na 10 jaar, 80% na 25 jaar); (2) de darmblaas heeft weinig volume, zodat door de
continue productie van urine een incontinentie het logische gevolg is; (3) de patient heeft
een stoma. Ook is en wordt de derivatie volgens Coffey (uretero-sigmoidostomie) nog wel
eens gedaan, hoewel wij die zelden doen. De grootste nadelen hiervan zijn (1) dat de urine
in de endeldarm komt en je dus anaal een combinatie van urine en faeces verliest, waarvoor
continentie niet makkelijk is (vergelijk het wanneer jezelf diarrhee hebt), (2) je snel
metabole stoornissen kunt ontwikkelen, en (3) er een gevaar bestaat van ontwikkeling van
kwaadaardige gezwellen in de darm door de inwerking van urine.
b)
Een volgende ontwikkeling in de goede richting was de ontwikkeling van een
continent stoma, zoals de Kock pouch in het begin van de tachtiger jaren. De voordelen zijn
dat deze pouch (=zak) twee klepvormige structuren heeft (nipples). Een nipple zit bij de
inhechting van de ureteren, en voorkomt reflux van urine naar de nieren. De tweede nipple
zit uiteraard bij het uitgaand stoma en voorkomt de urine lekkage. De pouch kan dus urine
opslaan, en je ledigt hem via catheterisatie. Voor een reservoirfunctie moet de pouch
echter een zeker volume hebben, en hier heb je dan ook het eerste nadeel, je hebt veel
meer darm nodig (70 a 80 cm, bij een Bricker 20 cm.). Verder is de Kock pouch een
chirurgisch technisch moeilijke operatie zodat er nogal wat vroege en late complicaties
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
kunnen zijn (reflux-nipple insufficient, reflux-nipple te strak met obstructie van de nieren,
lekkage, insufficiente continentie nipple, te strakke continentie nipple, steenvorming op de
nietjes waarmee de nipple wordt gemaakt, metabole stoornissen door missen van een stuk
dunne darm in je tractus digestivus of reabsorptie van electrolyten door de darm in de
nieuwe blaas, etc.). Tegenwoordig worden een aantal andere technieken meer gebruikt, die
ook een continent stoma maken, en waarbij geen 80 cm dunne darm wordt gebruikt, maar
een combinatie van dunne en dikke darm. Je kunt dan veilig een mooi reservoir maken met
gebruikmaking van de klep tussen ileum en colon (valvula Bouhini) als anti-incontinentieklep,
en je hebt iets minder last van metabole problemen. Voorbeelden hiervan zijn de Indiana
Pouch (24 cm. coecum en colon asc. wordt dubbel geklapt, de vavula Bouhini en
"gepliceerde" dunne darm worden de continente nipple) en de Mainz pouch.
c)
Nu over de blaasvervanging. Let wel dat de indicatie voor een cystectomie meestal
kanker is. Soms ook wel onbehandelbare urge incontinentie, interstitiele cystitis,
schrompelblaas e.d. Als je bij kanker de blaas wil vervangen, betekent dat dus automatisch
dat je een deel van de lagere urinewegen laat staan, nl. de urethra, en dat je dus 200%
zeker moet zijn dat je geen kanker of potentiele kanker achterlaat. Wij nemen hiervoor
altijd uitgebreid biopten van de urethra. Ook moet natuurlijk de sluitspier nog goed
functioneren, anders heb je nog niets aan de nieuw blaas.
Technisch gesproken zijn ook in de blaasvervanging weer een aantal varianten. Dit
betekent dat de beste nog niet is uitgevonden. Een uroloog moet een variant kiezen
waarmee hij goed uit de voeten kan, en welke hij goed leert. In principe wordt darm
gebruikt voor de nieuw blaas. Dit kan uitsluitend dunne darm zijn, of een combinatie van
dunne en dikke darm. De nieuwe blaas moet aan een aantal voorwaarden voldoen: (1)
voldoende resevoir, (2) lage druk zodat de nieren geen schade ondervinden, (3) geen
reflux. De methode die in Nijmegen nu veel wordt gebruikt is de ileum blaas volgens
Hautmann. Hiermee wordt aan de bovenstaande voorwaarden voldaan.
De Hautmann blaas.
De voorbereiding.
Je moet de mensen eventueel oncologisch screenen, en je moet een IVU hebben.
Na opname worden de darmen gereinigd (dieet, spoelen). De operatie vindt plaats onder
antibiotische profylaxe, genta 2x120, flagyl 3x500. Deze AB zijn voor 48 uur. Je moet
voor de zekerheid een stoma aftekenen. De patient moet weten dat bij metastasen in de
klieren de operatie vroeg afgebroken kan worden, en dat bij technische problemen
eventueel toch een stoma gemaakt zal worden. Verder de gewone voorbereiding voor een
grote OK. Tevens regelen we meestal een IC bed voor de patient (langdurige ingreep,
bloedverlies etc.).
De operatie.
Deze gebeurt onder een combinatie van epidurale en alg. anaesthesie. De patient wordt
goed bewaakt (intra-arteriele en centrale veneuze lijn). Mediane laparotomie, evt.
klierdissectie, cystectomie en isolatie van de ureteren, isolatie van 50 cm ileum (waarbij de
laaste 20 cm ileum blijven staan, omdat die belangrijk zijn voor de absorptie van galzuren
en vit. B12), constructie van de pouch, aansluiten van de ureteren met de splints, aansluiten
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.
pouch op urethra met balloncatheter, aanleggen pouchdrain, appendectomie, 2 wonddrains,
sluiten (dus 6 slangen). De methode van pouchconstructie wordt tijdens de les
gedemonstreerd. De appendectomie is om te voorkomen dat je bij deze patienten die dus
een grote buikoperatie hebben gehad, nog een keer een ontstoken appendix moet weghalen.
Het is dus een profylactische appendectomie
De nazorg.
Meestal dus een nacht op de IC. Je moet letten op vochtbalans, goed lopen urine via de
splints en/of de neoblaas, eventueel spoelen van de neoblaas met fluimucil oplossingen
omdat de darm nog slijm maakt die de drains kan verstoppen, lekkage via de wonddrains
(urine), pijn, metabole ontregelingen, latere infecties of septische complicaties. Na twee
weken worden na opspuitfoto's alle slangen verwijderd, als er geen lekkage is. Nu moet de
patient weer opnieuw leren plassen.
Poliklinisch moet je vooral op de nieren letten met echo's. Een eigenschap van darm is dus
de productie van slijm. Dit doet ook de nieuwe blaas. Je kunt dit deels verbeteren met
zakjes fluimucil, wat een slijmoplosser is. De mensen moeten dit oraal nemen, dus niet
spoelen.
Het resultaat.
De patient krijgt uiteindelijk een blaas met een goede capaciteit, welke hij of zij met
buikpers goed kan ledigen. Meer dan 90% van de patienten wordt na weken tot maanden
continent, eventueel m.b.v. oefeningen.
Mogelijke problemen.
Veel slijmproductie en verstoppen, strictuur op de plaats van de anastomose of in de
urethra, incontinentie, impotentie, reflux, ureter-blaas obstructie, recidief carcinoom,
strengileus, malabsorptie en metabole stoornissen, diarree.
Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd.