Diabetes in de acute setting

6-12-2016
Hr Rijkmans
• Sinds paar maanden pijnlijke li voet, nu ook
rood
Diabetes in de acute setting
• Diabetes mellitus type 1
Rob Gallas
Internist Diakonessenhuis Utrecht
– 27 jaar
– Retinopathie, perifere neuropathie, CKD stadium 3
Diabetische neuropathische arthropathie
(Charcot voet)
Charcot voet
• Pathogenese onduidelijk
– Perifere neuropathie >
• Unilaterale roodheid, zwelling, pijn
• Lang bestaande diabetes
• Perifere/autonome neuropathie
• afgenomen spiertonus/opgerekte ligamenten
– Labiele gewrichten > andere krachtverdeling
– Autonome neuropathie
• AV shunts
– verminderde doorbloeding botjes
– Mini trauma > stress fractuurtjes
– Ontstekingsrespons
• Il-6, TNF > botresorptie
1
6-12-2016
Charcot
• Destructie
– Tarsale gewrichten
– Tarso-metatarsaal
– Voetboog
Charcot voet
• Stadium 0
Charcot voet
• DD
– Alleen roodheid, warmte en zwelling, geen X afw
• Stadium 1
– Inflammatie + fractuurtjes
• Stadium 2
– Ontsteking verdwijnt, genezende fracturen
• Stadium 3
– Cellulitis
– Osteomyelitis (met name igv huiddefect/ulcus)
• DD stadium 0: MRI (contrast)
– Septische arthritis
• gewrichtspunctie
– Jicht
• gewrichtspunctie
– Callusvorming, deformiteit
Charcot voet
• Behandeling
– Multidisciplinair
• Gips (stadium 0-2)
• Bisfosfonaten ? Pamidronaat wel, zoledronaat niet
• Orthopedisch schoeisel
Hr van Binsbergen
• 37 jaar, KLM-piloot
• DM 1 sinds 12 jaar, insulinepomp
• SEH:
– Terug van vlucht naar Melbourne
– Glucose > 20 ondanks bijbolussen
– Misselijk
– LO
• Niet ziek, geen koorts
• Ademfrequentie 26/min
2
6-12-2016
Hr van Binsbergen
• Lab
– Glucose 26
– pH 7,31, Bicarbonaat 16, CO2 3,8 kPa, O2 14 kPa
– Na 131, K 4,4, Kreat 94, ureum 7
– Urine: ketonen +
– Diagnose?
DKA: definitie
• Glucose > 15
• pH < 7.30, bicarbonaat < 15
• ketonurie
• Mild:
• Ernstig:
• Zeer ernstig:
Hr van Binsbergen
pH < 7.30
pH < 7.25
pH < 7.00
Hr Binsbergen en NIV-richtlijn
• Ontregelde diabetes
– Beginnende keto-acidose
• Hoe behandelen?
• Geen DKA
– > niet behandelen volgens DKA-protocol
• DKA-protocol: insuline iv
• Kan het bij van Binsbergen ook sc?
Milde tot matige DKA: sc = iv
• Karoli et al. (2011): Subcutane vs intraveneuze insuline
bij DKA
• Ketoacidose:
– glucose > 14 mmol/l, pH 7-7,3, bicarbonaat 10-18 mmol/l;
ketonen urine
• lispro sc
– 0,3 u/kg bolus (24 E bij 80 kg)
– 0,2 u/kg na één uur (16E)
– vervolgens elke twee uur tot glucose < 14 mmol/l
• Doel: bicarbonaat > 18, pH > 7,32
• Conclusie: sc = iv (duur, hoeveelheid insuline)
Hr Binsbergen: behandeling
•
•
•
•
Insuline sc bolus 20 E
Infuus NaCl 0,9 1 liter in eerste 4 uur
Naar gewone afdeling
Glucose
– na 1 uur: 19, na 2 uur 21
– Nogmaals 10E
• DVK de volgende dag: naaldje geknakt
3
6-12-2016
DKA
• Middelgroot ZH NL
DKA: pathofysiologie
• Insulinedeficientie, contraregulerende
hormonen
– DKA 5-10 x per jaar
– HHS minder freq
– Hyperglycemie
• Geen uptake
• Ongeremde gluconeogenese
• (glucose > 30, osmol > 320, ketonen -)
– Ketonemie
• Mortaliteit
• Ongeremde lipolyse
– DKA < 5%
– HHS 5-15%
– Dehydratie/verlies elektrolyten
• Glucosurie > osmotische diurese
DKA: luxerende factoren
• Diabetes type 1 de novo
• Bestaande diabetes 1
– geen/te weinig insuline
• Zelden: Type 2 icm met …..
•
•
•
•
Infectie
Ontsteking
Cardiovasculair
Medicatie
– Glucocorticoiden, thiazides, SGLT-2 remmers!
• Intoxicaties
– Cocaine
Mw Caron
•
•
•
•
62 jaar
6 weken droge mond, veel drinken, veel plassen
10-15 kg afgevallen in deze periode
HA: glucose op meter: high > SEH
•
•
•
•
•
•
Primary assessment SEH
A: vrij
B: AHF 20/min, saturatie 100%
C: bloeddruk 140/80 mmHg, HF 84ra
D: maximale EMV score
E: T 37,4
Mw Caron
• Anamnese:
–
–
–
–
Al lang overgewicht, hypertensie
Afkomstig van Antillen, sinds 2000 in NL, gehuwd, 5 kinderen
Familie: vader, moeder en broer diabetes type 2
VG: handletsel, verder blanco
• LO
– Donkere huidskleur, weinig zieke vrouw, obees, droge huid en
slijmvliezen; Temp 37,2
• Lab
–
–
–
–
Glucose 34.7
Kreat 141, ureum 7.3, K 4.4, Na 134, CRP <3
pH 7.23, pO2 17, pCO2 3.0, bic 9.8 BE –15.2
Ketonen +++
4
6-12-2016
Mw Caron
• Diabetische keto-acidose
• pH 7,23 > ernstig
• Behandeling?
NIV richtlijn DKA
• Insuline
– Insuline i.v. 0,07 U/kg/uur zonder bolus
– bij sepsis en/of pH <7,10:
• 0,1 U/kg/uur
• evt met bolus (0,07 U/kg)
– geen herstel pH > 7, of glucose zakt < 3mmol/uur:
verdubbel de dosis
• doel: daling glucose (osmol) maximaal 4
mmol/uur
• Staak nooit insulinedosering voordat DKA
hersteld is (pH>7,30, bic>15)
NIV richtlijn DKA
NIV richtlijn DKA
• Kalium: ga uit van depletie
– K<5
• Infuus
– NaCl 0.9% 1L in eerste uur, daarna 0.5-1L/uur
– Bij glucose < 14
• vervang NaCl 0,9% door glucose 5% of
gluc/zout 2,5/0,45%.
• 20-30 mmol/l
– K < 3,3
• 40 mmol/l
• Daarna pas insuline
NIV richtlijn DKA
• Acidose
– Nadeel bicarbonaat:
• Paradoxe acidose hersencellen
• Remt metabolisme ketonen
• Hypokaliemie
• Geen onderzoeken met gunstig effect
– Alleen indien initiele ph < 7,0 na 2 uur nog steeds
< 7,0
• 500ml NaBic 1.4%
NIV richtlijn DKA
• Fosfaat
– Verdwijnt met osmotische diurese
– Insuline > intracellulair
– Bij 20% DKA zakt fosfaat < 0,3 mmol/l
• Potentieel risico
– Afgenomen contractiliteit LV
– Skeletspierzwakte
– Hemolyse
5
6-12-2016
Fosfaat
Hypofosfatemie
• Samenvatting van de literatuur
– Voor deze uitgangsvraag is niet systematisch
gezocht.
• Overwegingen
• Niet routinematig geven
• 20-30 mmol in 1 liter
– In 4 uur in laten lopen
– Naar inschatting van de werkgroep is er geen
nieuwe literatuur verschenen sinds de vorige NIV
richtlijn over de toepassing van fosfaat bij de
behandeling van acute ontregeling. Daarom zijn
de aanbevelingen gebaseerd op de vorige richtlijn.
• Cave hypocalciemie bij calciumfosfaatneerslag
Mw Caron
• Patiënte wordt behandeld volgens DKA protocol NIV; vlot herstel
• Start basaal bolus insulineschema sc met Novorapid en Lantus
• Educatie, diëtiste
• Ontslag: met NR 12-16-14E en L 28E
•
•
•
•
•
Diabetische keto-acidose
• Type 1
• Type 2 met infectie/major stress
Policontrole: glucosedagcurven prachtig
BMI 30
HbA1c: 145 mmol/mol > 74 mmol/mol
Na 2 maanden kan insuline gestaakt!
Wat voor type diabetes is dit?
Ketosis prone diabetes
• Jaren 80-90
– African-americans, Hispanics, later ook:
Kaukasisch
6
6-12-2016
Ketosis prone diabetes
•
Presentatie met ernstige hyperglycemie al dan niet icm keto-acidose
•
Kenmerken
–
–
–
–
–
Obees
Middelbare leeftijd
Familie-anamnese type 2
negatieve auto-antistoffen (anti-GAD, anti-IA2)
Betacelfunctie +
•
Autosomaal dominant overervings patroon
•
Insuline snel te stoppen – jaren goed gereguleerd met alleen dieet of dieet +
medicatie
discontinuering van insuline bij 70%, na gemiddeld 14.3 weken
tien jaar na presentatie: 40% zonder insuline
•
•
Classificatie diabetes mellitus ADA
2013
LADA
• Type 1
– Auto-immuun (type 1A)
• LADA
– Idiopathisch (geen betacelfunctie, geen antistoffen)(type 1B)
• Type 2
• Andere vormen
– Genetische defecten betacelfunctie (Mody)
• Glucosesensing, insulineproductie
–
–
–
–
Mutatie insulinereceptor
Exocriene pancreasfunctie
Endocrinologische ziekten
Medicatie
• “Type 2” en
– Ontstaan < 50e jaar
– Acuut verhaal
– BMI < 25
– Familie-anamnese auto-immuunziekten
– Matig resultaat van metformine en/of SU
• Zwangerschapsdiabetes
Nieuwe indeling alle ketosis prone
diabetes
• A = auto-antibodies
Prognose tav insulinebehoefte
B= betacel functie
• Meten betacelfunctie
• A+B- : Type 1a
• A+B+: LADA
insuline
- vanaf start
- niet/na jaren
• A-B-: idiopathisch (1b)
• A-B+: ketosis prone
- vanaf start
- kan gestopt
– C peptide 2 weken na keto-acidose
– Herhalen na 6 maanden
7
6-12-2016
Mw van Gulpen
•
•
•
•
•
•
•
•
Mw van Gulpen
64
DM 2 sinds 15 jaar
Metformine, glimepiride
Opname ivm exacerbatie COPD/LWI
BG thuis > 10
Kreat 180, glucose 23
R/prednison 40 mg, amoxi
Infuus 3 liter NaCl
• Beleid tav glucoseregulatie?
Mw van Gulpen
Bijspuiten
• Diakonessenhuis Utrecht
• Stop metformine
– Indien glucose > 15
– Toegenomen kans op lactaatacidose
• Glucose /3 = aantal E novorapid sc
• Stop glimepiride
– Indien persisterend hoog
• Langwerkende insuline erbij
– Onvoorspelbare voedselinname
– Indien persisterend hoog en KH intake:
• Kans op hypo’s
• Standaard preprandiale bolus
• Langwerkende zn ophogen ogv nuchtere bg
• Start langwerkende insuline
• 4-7 dd glucosemeting
– Ernstig ziek/lukt niet met sc
• insulinepomp
– DVK dagelijks langs
– Bijspuiten met kortwerkende
DVK op de interne afdeling
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
opg patienten
opg pat met diabetes
type 1
type 2
gemidd opn duur (dagen)
gemeten glucoses gem.
aantal dagcurves gem.
dagcurves/opnameduur
Aantal waarden > 15 *
Aantal waarden < 4 *
Gem glucosewaarde *
Patiënten met 0 metingen
Nov ‘14
212
37 (17,5%)
15
22
9,1
19,9
3,4
29,8%
5,3
0,48
10,3
8
Dec ‘15
197
32 (16,2%)
18
14
7,7
19,3
2,6
30,1%
1,1
1,2
9,1
1
Ontregeling in het ziekenhuis
P
0,23
0,23
0,43
0,91
0,45
0,97
0,03
0,20
0,10
0,03
• Doelen:
– Hypoglycemieën vermijden
– Hyperglycemieën vermijden
• Ziek: BG 7-10 mmol/l
• Niet ziek:
– Preprandiaal 5-8 mmol/l
– VS , random < 10 mmol/l
– Adekwate voedselintake (dietiste)
– Diabeteseducatie
– Zorg voor een soepele overname van behandeling
eerste lijn
8
6-12-2016
Hr van Basten
John van Basten
•
•
•
•
John heeft een hypo
• John is recalcitrant, maar neemt dextrotabletten
op aandringen van zijn echtgenote
• Mist coördinatie
• Glucose 2,4 mmol/liter
• Nog 3 dextro’s en aan tafel
Zit voetbal te kijken
Praat wartaal
Transpireert
Echtgenote denkt dat hij een hypo heeft
John
• Longarts, 47 jaar
• Diabetes mellitus type 1 sinds zijn 11e
• 4 dd schema
– 1 dd lang, 3 dd kortwerkend
• HbA1c 48 mmol/mol
• Zo nu en dan hypo, voelt ze goed aankomen
• Med: perindopril, simvastatine
John
• Die ochtend terug van congres in Helsinki
• Uiltje geknapt
– Bij wakker worden tv aan
Vraag 1. Had John een ernstige hypo?
a. ja, want er was hulp van buiten nodig
b. ja, want er was hulp van buiten nodig om
glucose toe te dienen
c. nee, want John was nog bij kennis
d. nee, want John reageerde snel op de
toegediende glucose
9
6-12-2016
Vraag 1. Had John een ernstige hypo?
Ernstige hypoglycemie: definitie
a. ja, want er was hulp van buiten nodig
b. ja, want er was hulp van buiten nodig om
glucose toe te dienen
c. nee, want John was nog bij kennis
d. nee, want John reageerde snel op de
toegediende glucose
• Hulp van iemand anders nodig, die actief
moet helpen bij het toedienen van
glucose/koolhydraten of glucagon
Vraag 2. Wat is de juiste behandeling?
a.
b.
c.
d.
glucagon sc
4 tabletten dextro
4 tabletten dextro gevolgd door KH
4 tabletten dextro gevolgd door KH en iets vets
Vraag 2. Wat is de juiste behandeling?
a.
b.
c.
d.
glucagon sc
4 tabletten dextro
4 tabletten dextro gevolgd door KH
4 tabletten dextro gevolgd door KH en vet
Behandeling hypo
• 15 tot 20 gram glucose (= D-glucose, dextrose,
druivensuiker)
– 4-6 suikerklontjes, 4 dextrosetabletten, 2 glazen
limonade
• Bij diepe hypo: koolhydraten er achter aan
– geen vet erbij (vertraagt resorptie, late
hyperglycemie)
10
6-12-2016
Vraag 3. Bij welke glucosewaarde
spreken we van een hypo?
Behandeling hypo
• Glucagon 1 mg sc of im
– minder effectief bij SU: dan stimuleert glucagon
de insulineproductie
• Glucose iv (40 ml glucose 50%) > 5 mmol
stijging
• Evt kristalsuiker onder de tong
a.
b.
c.
d.
glucose < 3,5
glucose < 3,0
glucose < 4,0
glucose < 3,9
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
– Bescheiden effect, cave aspiratie
Vraag 3. Bij welke glucosewaarde
spreken we van een hypo?
a.
b.
c.
d.
glucose < 3,5
glucose < 3,0
glucose < 4,0
glucose < 3,9
mmol/l
mmol/l
mmol/l
mmol/l
Wanneer is sprake van een hypo?
• Bij een abnormaal lage glucosewaarde die
potentieel schadelijk is
– glucose < 3,9 mmol/l
• Bij die waarde afvlakking symptomen volgende
hypo
John van Basten
• Goed herstel
• Meegegeten met gezin, wat extra stokbrood
• Vraagt zich af: hoe heeft dit kunnen gebeuren?
Hypoglycemie in type I diabetes
• Type 1
– CGM: 2,3 uur/dag < 3,9 mmol/l
• 50% van alle nachten
– Gem duur: 2,5 uur!!
• Gemiddeld 2 x per week symptomatisch
• 1 x per jaar ernstige hypo
• Vraag: hoe vaak komen hypo’s voor bij type 1?
11
6-12-2016
Vraag 4. Wat is de eerste stap in het
defensiemechanisme bij een hypo?
Hypoglycemie in type 2 diabetes
• Vroeg in traject
– Continue glucosemonitoring:
• Hypo’s 1 uur/dag
• Ernstige hypo’s: 1x / 3 jaar
• Na 20-30 jaar: vergelijkbare incidentie als type 1
a.
b.
c.
d.
toegenomen cortisolsecretie
afgenomen insulinesecretie
toegenomen glucagonsecretie
toegenomen adrenalinesecretie
Vraag 4. Wat is de eerste stap in het
defensiemechanisme bij een hypo?
a.
b.
c.
d.
toegenomen cortisolsecretie
afgenomen insulinesecretie
toegenomen glucagonsecretie
toegenomen adrenalinesecretie
Hypoglycemie
Bloedglucose
Fenomeen
< 4,7
Insuline 
< 3,9
Glucagon, adrenaline
< 3,1
Adrenerge
symptomen
Neuroglycopene
symptomen
< 2,8
Oorzaak hypo’s
• Relatieve overmaat insuline
– teveel gespoten
– tekort koolhydraten
– fysieke inspanning
– alcohol (afgenomen glucoseproductie lever)
HAAF
Hypoglycemia associated autonomic
failure
• Activatie adrenaline en sympathische
activiteit pas bij lagere BG
• Oorzaak
• Falende contraregulatie
– glucagon, adrenaline
• Afgenomen reactiviteit adrenerge zenuwstelsel
– Hypothalame dysfunctie door
• Eerdere hypo’s
• Slaap
• Lichamelijke inspanning
12
6-12-2016
Hypoglycemie
Risicofactoren voor hypoglycemie
•
Bloedglucose
Fenomeen
< 4,7
Insuline 
< 3,9
Glucagon, adrenaline
< 3,1
Adrenerge
symptomen
Neuroglycopene
symptomen
< 2,8
John’s hypo: oorzaken
• Lang bestaande diabetes
• HbA1c 48, dus scherp gereguleerd
• HAAF
– Nachtelijke hypo’s?
– Dutje
• Congres: alcohol?
• Perindopril
Lang bestaan diabetes
–
•
–
•
•
Geen insuline, glucagon-productie
HAAF
Eerdere hypo, slaap, sport
Intensieve behandeling
A2 antagonisten, ACE remmers
Pas behandeling aan
• Minder scherpe regulatie
– Tijdelijk: hypogevoel keert (deels) terug
– permanent
• Insuline-analogen
• Pomp + sensor
• Inspanning gerelateerde hypo’s voorkomen
Samenvatting
• Een rode, warme voet bij diabetes: Charcot?
• DKA: niet alleen type 1
• NIV-richtlijn: geen bolus, lage aanvangsdosis,
niet te snel dalen
• Hypo’s frequent bij zowel type 1 als type 2
– ‘s nachts!
• Risicofactoren
– duur diabetes, HAAF
13