Praxis Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig - GGZ-VS

Praxis
Geestelijke Gezondheidszorg Verpleegkundig Specialist
2010
Praxis
Geestelijke Gezondheidszorg
Verpleegkundig Specialist
2010
10 artikelen
Roza Blokstra
Peter Braem
Ditte van Harten
Irma de Hoop
Wendy Kamp
Suzanne Knol
Nico Oskam
Dennis Robroek
Mira Rook
Liselore Schickendantz
GGZ VS Utrecht
De Stichting Opleidingsinstelling ggz vs ontwikkeld
en beheert de landelijke
postinitiële hogere beroepsopleiding tot het verpleegkundig specialisme in de
ggz. De opleidingsinstelling
is in 1996 opgericht op
initiatief van de beroepsgroepen werkzaam in de
ggz, de zorgaanbieders en de
zorgverzekeraars, verenigd
in het Coördinerend Orgaan
Nascholing en Opleiding in
de ggz (cono). In het
bestuur van de opleidingsinstelling participeren
beroepsverenigingen van
verpleegkundigen en zorgaanbieders uit de branches
geestelijke gezondheidszorg,
gehandicaptenzorg en
psychogeriatrie.
De opleiding ggz-vs voldoet
in ruime mate aan alle
formele eisen die worden
gesteld aan het verpleegkundig specialisme (Wet
big, art. 14) en biedt tevens
een goede voorbereiding op
functie-uitoefening als
verpleegkundig expert in de
tweedelijns geestelijke
gezondheidszorg. De focus
van de opleiding is gericht
op de directe patiëntenzorg.
In de problematische
werkelijkheid van de
dagelijkse praktijk kunnen
de beoogde beroepscompetenties ten aanzien
van de hoofdrollen behandelverantwoordelijke,
innovator/onderzoeker en
coach ontwikkeld worden.
De opleiding wordt aangeboden in samenwerking
met verschillende ggzorganisaties verspreid
door heel Nederland.
De opleidingsinstelling
ggz vs vormt de verbindende
schakel in het opleidingsnetwerk. Het opleidingsnetwerk
is sinds 2009 door de
Registratiecommissie
Specialismen Verpleegkunde
(rsv) erkend als driejarige
opleiding tot geestelijke
gezondheidszorg verpleegkundig specialist, conform
artikel 14 Wet big.
De opleiding includeert de
door de minister van oc&w
erkende tweejarige opleiding
Master in Advanced Nursing
Practice in de ggz (anp/ggz).
Verschillende kenniscentra
in Nederland leveren een bijdrage aan de opleiding.
ggz-vs heeft zich verbonden
aan het ggz lectoraat van
Saxion om samen met de
verantwoordelijk lector
vorm en inhoud te geven
aan de deelonderzoekslijn
‘Evidence Based Nursing
in Psychiatry’.
Redactie
Amar Voogt (voorzitter)
Ria Radstake
Martin Morsman
Bauke Koekkoek
Karin Bakker
Realisatie
Rob Bakker en
Anouk Schimmel
Typografie
Robbert Zweegman, Malden
Druk
Lecturis, Eindhoven
isbn 978 90 81299435
nur 897
©Stichting Opleidingsinstelling ggz vs, 2010
Inhoud
9
V00rwoord
11
Alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis: noodgedwongen detox!
De wijze waarop van de nood(gedwongen detox) een deugd kan worden
gemaakt en de rol die de verpleegkundig specialist ggz daarbij speelt.
Roza Blokstra
21
Concept Crisisinterventie
Uitgangspunten voor crisisinterventie in het Crisiscentrum Rotterdam.
Peter Braem
33
Ouderen en alcoholproblematiek; over de geest en de fles
Screening en behandeling in de ambulante ouderenpsychiatrie.
Ditte van Harten
47
Een menselijke maat
De kunst van het aansluiten bij de belevingswereld van psychotische mensen.
Irma de Hoop
59
De ggz verpleegkundig specialist: een nieuwe discipline in de verstandelijk
gehandicaptensector
Wendy Kamp
71
Behandelen en rehabiliteren moeten beide binnen herstelgerichte zorg voor
patiënten met een emotieregulatie-stoornis!
Herstelgerichte zorg en zorgprogrammatisch werken bij patiënten met
persoonlijkheidsproblematiek Cluster B.
Suzanne Knol
85
Op tijd beginnen met ‘herstel’
Het herstelconcept als leidraad bij de behandeling van een eerste psychose.
Nico Oskam
97
Keep in touch
De belangrijke punten bij het onderhouden van een behandelrelatie met een
schizofrene patiënt.
Dennis Robroek
111
Eenzame ouderen, een zaak voor de verpleegkundig specialist in de eerstelijns
Geestelijke Gezondheidszorg?
De behandeling van ouderen met eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns
Geestelijke Gezondheidszorg door de verpleegkundig specialist.
Mira Rook
123
Anders werken, anders denken
Gastvrije zorg op acute opnameafdelingen om dwang en drang terug te dringen.
Liselore Schickendantz
135
Noten
137
Literatuur
Voorwoord
9
Verpleegkundige behandeling is een cruciaal aspect van het totale behandelpakket dat aan onze patiënten met geestelijke gezondheidsproblemen wordt
geboden. Zonder verpleegkundige behandeling is bijvoorbeeld een klinische
opname vergelijkbaar met een duur betaalde recreatie, bedoeld om de tijd
tussen zinvol geachte medische of psychologische behandelmomenten te
overbruggen. Er vanuit gaande dat een medische of psychologische
behandeling slechts 45 minuten per dag wordt geboden, dan betekent dit dat
voor de invulling van de overige 23 uur en 15 minuten een verpleegkundige
behandeling geïndiceerd kan zijn.
Het is bijzonder te noemen dat er vanuit de overheid of de zorgverzekeraars
zo weinig belangstelling bestaat voor het effect van deze meest intensieve en
kostbare vorm van behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. Evidence
in de verpleegkunde is zeer schaars. Best practices zijn nog nauwelijks
beschreven. Het is een publiek geheim dat in de praktijk van alle dag vele
dagen achtereen wordt verpleegd vanuit een verouderd verpleegkundig
behandelplan dat is opgebouwd uit betekenisloze gemeenplaatsen en dat
bij het merendeel van de behandelend verpleegkundigen onbekend is.
De ggz-vs is toegerust om de verpleegkundige behandeling vorm te geven
vanuit verworven inzichten in de processen die zich bij een persoon afspelen
als deze ziek is. Daarenboven weet de ggz-vs de verpleegkundige praktijken
te ontsluiten voor derden en daarmee bediscussieerbaar en onderzoekbaar te
maken. Hiermee ontstaat kennis die overdraagbaar en verbeterbaar is.
Op termijn vormt dat de basis voor verantwoorde en effectieve inzet van de
meest intensieve behandelvorm in de geestelijke gezondheidszorg.
Voor deze uitgave van Praxis zijn tien afstudeerartikelen geselecteerd die
onze studenten aan het eind van de opleiding hebben geschreven en waarmee
zij blijk geven van hun professioneel handelen in de verpleegkundige praktijk
van de Geestelijke Gezondheidszorg. Jaarlijks zal er een nieuwe Praxis
worden samen gesteld en verspreid.
Namens de opleiding ggz-vs wensen wij u veel leesplezier.
Rob Bakker en Amar Voogt, directie
10
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Roza Blokstra
Alcoholafhankelijke patiënt
in algemeen ziekenhuis:
noodgedwongen detox!
De wijze waarop
van de nood
(gedwongen detox)
een deugd
kan worden gemaakt
en de rol die de
verpleegkundig specialist ggz
daarbij speelt
11
Na tien maanden werkzaam te zijn als verpleegkundig specialist ggz bij de
psychiatrisch consultatieve dienst voor een regionaal ziekenhuis, valt het
aantal consulten waarbij alcohol een grote rol speelt mij op. Van de honderd
consulten is er in elf gevallen sprake van alcoholmisbruik of afhankelijkheid;
vijf mannen en zes vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 57 jaar. In zes
van de elf alcoholgerelateerde consulten was tevens sprake van een delier.
Hierbij kan ervan worden uitgegaan dat dit alleen de zichtbare alcoholproblematiek betreft. Standaard screening in het algemeen ziekenhuis op het
mogelijk voorkomen van risicovol alcoholgebruik, alcoholgerelateerde aandoeningen en/of problemen vindt over het algemeen niet plaats (Emmen,
Wolersheism, Bleijernberg & Schippersl, 2005).
Wat verder opvalt is het relatief late moment waarop de consultatieve dienst
wordt ingeschakeld; gemiddeld de zesde dag na opname. Bovendien beperkt
de consultvraag zich vaak tot nazorg en nabehandeling, een rechterlijke
machtiging aanvragen of een passende revalidatieplaats organiseren. Bij de
uitvoering van deze consulten blijkt dat er vaak meer aan de hand is;
verschijnselen van een delier, gedragsproblemen, ernstige verwardheid en
dubbele diagnose problematiek. Voor preventieve maatregelen is het dan te
laat; er rest vaak niet meer dan het bestrijden van de vaak crisisachtige situatie.
Aan de hand van een casus wordt beschreven welke problemen zich kunnen
voordoen wanneer een alcoholafhankelijke patiënt noodgedwongen een detox
ondergaat. Vervolgens worden effectieve verpleegkundige interventies
beschreven bij de behandeling van alcoholafhankelijke patiënten in het algemeen ziekenhuis en worden aanbevelingen gedaan voor preventie, samenwerking en nazorg.
De praktijk
Een 50-jarige man wordt opgenomen op de afdeling interne geneeskunde
vanwege algehele malaise, levercirrose en verwardheid bij chronische alcoholafhankelijkheid. De man is bekend met psychoses en krijgt ‘bemoeizorg’ van de
verslavingszorg. Na tien dagen wordt consult psychiatrie gevraagd voor een
ander antipsychoticum vanwege hartritmestoornissen.
Bij kennismaking zien wij een onverzorgde man die vertraagd reageert op
vragen, een wankele loop heeft, van de hak op de tak springt en duidelijk
zoekende over de afdeling rondloopt. Nadat de patiënt somatisch is opgeknapt
wordt hij aansluitend kort opgenomen bij de GGZ voor nadere diagnostiek en
12
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
het instellen van anti-psychotica. Uit een neuropsychologisch onderzoek blijkt
forse cognitieve schade en de diagnose Korsakov wordt gesteld.
Drie maanden later belandt de patiënt weer in het ziekenhuis. Ditmaal na een
val van de bovenste traptrede. Hij is achterstevoren naar beneden gevallen en
heeft een dubbele bekkenfractuur en een gebroken onderarm. De behandeling
bestaat uit drie maanden bedrust.
Na twee weken wordt de psychiatrische consultatieve dienst in consult gevraagd
omdat de patiënt ‘toenemend onrustig en verward’ is.
De patiënt is zeer angstig: ‘Er lopen ‘s nachts lui over de gang die mij willen
vermoorden.’ Hij durft geen oog dicht te doen. Ook op de verpleging heeft hij het
niet zo: ‘ze geven me extra pillen om me te drogeren.’
In de verpleegkundige rapportage staat dat de man uit zijn bed is geklommen
om naar huis te gaan, grove taal gebruikt, veelvuldig op de bel drukt en roept.
Deze casus is geen uitzondering. In Nederlandse ziekenhuizen worden veel
patiënten behandeld en opgenomen met een aan alcohol gerelateerde aandoening en/of stoornis. Volgens cijfers van de nationale Drug Monitor (2008)
waren in 2006 4.855 opnames in een algemeen ziekenhuis het directe gevolg
van alcoholgebruik. Nog vaker wordt alcohol als nevendiagnose gesteld;
11.689 patiënten. Van deze cijfers mag aangenomen worden dat zij een onderschatting zijn omdat men in algemene ziekenhuizen nog lang niet altijd de rol
van alcohol als oorzaak van de ziekte herkent of registreert.
De alcoholafhankelijke patiënt krijgt in een algemeen ziekenhuis geen
alcoholhoudende consumpties aangeboden. Vanaf de eerste opnamedag
begint het ontgiftingsproces. Dit proces brengt een aantal medische en
verpleegkundige hulpvragen met zich mee.
Medische hulpvraag
Het abrupt stoppen na een lange(re) periode van overmatig gebruik kan leiden
tot spoedeisende situaties (Achilles, Beerthuis & Van Ewijk, 2006).
Onthoudingsverschijnselen ontstaan doorgaans binnen twaalf uur na het
laatste alcoholgebruik en bereiken hun hoogtepunt meestal binnen 48 tot
72 uur en worden dan geleidelijk minder. In 95 % van de gevallen zijn de
onthoudingsverschijnselen licht tot matig ernstig. Bij de resterende 5% wordt
het onthoudingssyndroom gecompliceerd door epileptische insulten en/of
door een onthoudingsdelier: een delirium tremens.
alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis
13
Dit is een syndroom; een verzameling acute symptomen met stoornissen op
het terrein van bewustzijn en cognitie ten gevolge van uiteenlopende oorzaken (Clijsen, Garenfield, Kuipers, Loenen & Piere, 2008). Er is per definitie
sprake van onderliggend lichamelijke problemen. In het algemeen ziekenhuis
is het delier de meest voorkomende psychiatrische stoornis. Allerlei lichamelijke aandoeningen doen een ernstige aanslag op het reservevermogen van de
mens en van zijn hersenen. De hersenfuncties raken ontregeld.
Alcoholafhankelijkheid of plotseling staken van chronische overmatige
alcoholconsumptie is een risicofactor voor een delier. Daarnaast zijn er nog
vele andere risicofactoren voor een delier: cognitieve achteruitgang, infecties,
internistische aandoeningen (nier- of leverziekte), operaties, verblijf op een
intensive care unit, immobilisatie, slaapgebrek. Het onderscheid tussen het
alcoholonthoudingsdelirium en het delirium ten gevolge van andere oorzaken
is moeilijk te maken (Nederlandse vereniging voor ziekenhuispsychiatrie,
2004).
Bijna alle alcoholisten hebben, door een verminderde opslagcapaciteit van de
lever, een eenzijdig dieet en verminderde resorptie van de darmen, een gebrek
aan vitamine b1 (thiamine). Als gevolg daarvan kan het syndroom van
Wernicke optreden (Achilles et al., 2006). Wernickes encefalopathie is een
acute-potentieel fatale- aandoening die gekenmerkt wordt door ataxie, evenwichtsstoornissen, verwardheid, gestoorde oogbewegingen en trage pupilreacties. De kans is het grootst op het moment dat er wordt overgeschakeld
van calorie-inname via alcohol naar normale koolhydrate voeding. Op dat
moment kan er een acuut tekort aan thiamine ontstaan, leidend tot kleine
bloedinkjes in bepaalde delen van de hersenen (onder andere in de thalamus,
de hypothalamus, het cerebellum, en kernen van hersenzenuwen).
De symptomen kunnen binnen enige dagen spontaan verdwijnen of overgaan in een Korsakov-syndroom: een chronische amnestische syndroom
gekenmerkt door inprentingstoornissen en confabulaties.
Uiteraard leidt langdurig alcoholgebruik ook tot andere somatische
complicaties zoals leverfunctiestoornissen, beschadiging aan het zenuwstelsel, gevolgen voor pancreas, hart en bloedvaten et cetera. We beperken ons
in dit artikel tot de neuro-psychiatrische complicaties Wernicke en het risico
op delier.
14
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Verpleegkundige hulpvraag
Hieronder wordt ingegaan op de meest voorkomende verpleegkundige hulpvragen bij alcoholafhankelijkheid in het algemeen ziekenhuis. In de eerste
plaats is er een dreigend gevaar voor acute verwardheid. Wanneer die verwardheid ontstaat en de patiënt hallucineert is er ook gevaar voor letsel zoals het
opdrinken van giftige stoffen. Bovendien kan een tekort aan vocht en voedsel
ontstaan. De alcoholafhankelijke patiënt heeft vaak, door de inname van
calorierijke dranken, een slechte voedingstoestand. Ook blijkt er vaak sprake
van kennistekort over de effecten van alcohol op het lichaam.
Een aantal gedragingen van alcoholafhankelijke patiënten kunnen worden
geduid als ‘verslavingsgedrag’ (Loth, Rutten, Huson-Anbeek & Linde, 1999).
Hieronder vallen ontkenning, projectie, rationalisatie en magisch denken.
Als een verpleegkundige een vermoeden heeft van alcoholafhankelijkheid en
hierover navraag doet, zal het vaak voorkomen dat de patiënt eromheen gaat
draaien en op een ander onderwerp wil overstappen. Een verontwaardigde
reactie op de vraag of alcohol wordt gebruikt kan bij herhaald vragen overslaan
in sterke ontkenning. De alcoholafhankelijke patiënt schaamt zich vaak voor
het gebruik. De patiënt uit de praktijkcasus weert vragen over alcoholgebruik
af met: ‘Jij drinkt toch ook wel eens een biertje?’
Soms is de zucht naar alcohol zo sterk dat de patiënt voortijdig de afdeling
verlaat.
Samenvattend kan worden gesteld dat zich een veelheid aan hulpvragen
voordoen die uiteraard per patiënt verschillen. We komen nu tot het vraagstuk
welke interventies vanuit de literatuur bekend zijn als effectief bij de
behandeling van deze hulpvragen.
Medische interventies
Vanuit het bio-psychosociaal denkmodel zal eerst het biologisch evenwicht
moeten worden hersteld, vervolgens verbetering tot stand moeten worden
gebracht door psychologische interventies en behandeling gericht op
versterking van de gezonde aspecten in de sociale omgeving (Clijsen et al.,
2008).
Het herstellen van het biologisch evenwicht zal door medici worden uitgevoerd. Dat zal bestaan uit detoxificatie waarbij de ontwenningsverschijnselen zoveel mogelijk zullen worden beperkt met behulp van
farmacotherapie.
alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis
15
Daarnaast is preventie van het Wernicke-syndroom zeer belangrijk zoals uit
recente publicaties van Arts (2009) en de multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol (2009) blijkt. Met eenvoudige preventieve toediening van de juiste dosering thiamine kan veel ellende worden voorkomen.
De man uit de praktijkcasus heeft vermoedelijk het Wernicke-syndroom
ontwikkeld. Echter, wanneer de diagnose gesteld wordt is het altijd te laat
(Arts, 2009).
Uiteraard draagt ook preventie van alcoholonthoudingsdelier bij aan het
herstellen van een biologisch evenwicht. Dit kan met farmacotherapie worden
gerealiseerd.
Psychiatrisch verpleegkundige interventies
Er zijn een aantal interventies die aantoonbaar effectief zijn bij de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Deze interventies kunnen ook door verpleegkundigen worden toegepast.
Motiverende gespreksvoering (Miller & Rollnick, 2005) is een belangrijk
aspect in de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Deze gesprekstechniek
impliceert een niet-moraliserende, sterk op de eigen verantwoordelijkheid
gerichte algemene houding van de hulpverlener tijdens de behandeling.
Motivatie wordt gezien als een dynamische toestand die kan worden beïnvloed. De ‘brief motivational intervention’ van Saunders, Wilkinson en Allsop
(1991), is een interventie in de stijl van motiverende gespreksvoering waarin
de hulpverlener in een uur de voor- en nadelen van gebruik navraagt, de toekomstplannen en de rol die gebruik daarin speelt.
Motivational enchancemet therapy (met) is getoetst in een Amerikaanse
studie naar psychosociale behandelingen van alcoholafhankelijkheid. Het
bleek dat vier sessies bestaande uit met even effectief waren als de veel uitgebreidere cognitieve gedragstherapie en de twaalfstappenbenadering
(Franken & Van den Brink, 2009).
Tot slot de ‘Drinkers check up’ van Miller, Sovereign en Krege, die in het
Nederlands bewerkt en onderzocht is als de Doorlichting Voorlichting alcoholgebruik (dva: Schippers, Brokken & Otten, 1994). Dva is bedoeld om patiënten
met mogelijke alcoholproblemen voor te lichten en te adviseren teneinde de
motivatie voor veranderingen in het drinkgedrag, respectievelijk het zoeken
en aanvaarden van hulpverlening te bevorderen. De dva wordt niet standaard
in algemeen ziekenhuizen gebruikt maar vanwege de kleine tijdsinvestering;
16
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
3 à 4 gesprekken zou dit wel heel goed mogelijk zijn. Een kleinschalig onderzoek van Lieshout (2009) naar de effecten van dva, toegepast door een
verpleegkundig specialist liaisonpsychiatrie, laat hoopgevende resultaten zien.
Zo blijkt dat de meeste patiënten uit de onderzoekspopulatie gemotiveerd zijn
om hun alcoholgebruik te minderen.
De basishouding van de verpleegkundige is therapeutisch neutraal (Loth,
1999). Dit is een neutrale vriendelijkheid zonder voorwaarden, die is
gebaseerd op kennis van de verslaafde en verslaving. Wanneer een patiënt
bijvoorbeeld ontkent dat hij alcohol gebruikt, heeft het geen zin om hierover
door te vragen of een discussie aan te gaan. Beter is het om een dag uit het
leven door te nemen en door te vragen wanneer wat wordt gedronken. Daarnaast is een eerlijke voorlichting belangrijk. Dat kan door een toelichting te
geven bij de onderzoeksuitslagen in relatie tot alcoholconsumptie.
Ook wanneer een patiënt weer na enkele maanden wordt opgenomen
betekent dit niet dat alles verloren is. Ieder moment van abstinentie biedt
de mogelijkheid het gevoel van zelfcontrole te vergroten.
In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat in de benadering het stellen van
grenzen essentieel is. Er zijn weliswaar meer psychiatrisch verpleegkundige
interventies die toegepast kunnen worden bij alcoholafhankelijke patiënten
zoals cognitieve gedragstherapie of de daarvan afgeleid sociale vaardigheidstrainingen en community reïnforcement approach gericht op het
ontwikkelen van een andere leefstijl. Echter, omdat de behandeling in een
algemeen ziekenhuis kortdurend en intensief is, zijn deze interventies niet
geschikt in deze context.
Samenvattend kan gesteld worden dat de problematiek van alcoholafhankelijkheid in samenhang met ziekenhuisopname kan worden behandeld met
een aantal medische dan wel psychiatrisch verpleegkundige interventies.
Echter, de problemen die zijn beschreven in de praktijkcasus konden niet
meer worden beïnvloed door een interventie. Hier zou preventief optreden in
het verlengde van een tijdige consultatieaanvraag van grote invloed zijn
geweest. Dit brengt ons bij het vraagstuk van de de rol van de verpleegkundig
specialist ggz bij de behandeling van alcoholafhankelijke patiënten in het
algemeen ziekenhuis.
alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis
17
De rol van de verpleegkundig specialist
De vereniging voor Consultatieve Psychiatrische Verpleegkunde heeft in haar
beroepsdeelprofiel (2004) de essentie van de functie van Verpleegkundig
Specialist Liaisonpsychiatrie (vsl) beschreven. Liaisonpsychiatrie kenmerkt
zich, naast consultatie, door het bieden van aandacht aan multidisciplinaire
teams bij psychiatrische problematiek in de vorm van deskundigheidsbevordering, vroegtijdig signaleren en protocollering van behandelingen.
In de praktijk van de verpleegkundig specialist ggz zijn het geven van
consultatie aan verpleegkundige teams en het verrichten van consulten en
directe patiëntenzorg met elkaar verweven.
Dit betekent dat naast het toepassen van direct patiëntgebonden interventies
ook preventie, scholing en protocollering van behandeling aan de orde zijn.
De multidisciplinaire richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol (2009)
biedt hierbij een aantal handvatten.
Opsporing en vroegdiagnostiek
Een alcoholafhankelijke patiënt meldt zich niet op de eerste hulp om van zijn
alcoholprobleem af te komen en zal dit tijdens een anamnese niet spontaan
aan de orde brengen. Integendeel, hij zal dit sterk verbloemen. Er zijn een
aantal hulpmiddelen en technieken die een bijdrage kunnen leveren aan een
vroege opsporing van alcoholafhankelijkheid.
In de eerste plaats is er een lijst met risico-indicatoren die een alcoholprobleem doen vermoeden. Deze indicatoren worden ook door de huisarts
gebruikt en zijn opgenomen in de multidisciplinaire richtlijn. Denk aan een
sterke aftershavegeur, maag-darmklachten, valincidenten, relatieproblemen
en verwaarlozing. Het vaststellen van deze indicatoren is echter nog geen
diagnose.
Aanvullend kan de audit worden afgenomen; Alcohol Use Disorder Identify
test. Deze test is in het Nederlands vertaald en valide en betrouwbaar (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). De verkorte versie neemt enkele minuten in
beslag en geeft een goede indicatie.
Wanneer dit wordt aangevuld met laboratoriumwaarden kan ook een voorspelling over het ontstaan van een onthoudingsdelier worden gegeven.
Vroege opsporing en diagnostiek bieden de kans preventiebehandeling aan te
bieden en vroegtijdig de psychiatrisch consultatieve dienst in te schakelen.
De verpleegkundig specialist ggz kan een bijdrage leveren aan het opstellen
18
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
van een protocol en het implementeren van aanbevelingen vanuit de richtlijn.
Wanneer dankzij de vroegdiagnostiek de alcoholafhankelijke patiënt noch
een delier, noch een Wernicke-syndroom heeft ontwikkeld, kan van de noodgedwongen detox een deugd worden gemaakt.
Van de nood(gedwongen detox) een deugd maken
De verpleegkundig specialist ggz kan als verbindingsofficier fungeren tussen
ziekenhuis, psychiatrie en verslavingszorg. In het algemeen ziekenhuis doet
zich de situatie voor dat de ggz als medebehandelaar kan optreden tijdens de
opname en dat na ontslag de verslavingszorg dit (weer) overneemt. Buiten het
algemeen ziekenhuis is een duidelijke scheiding gemaakt tussen verslavingszorg en psychiatrie, binnen het algemeen ziekenhuis wordt deze zorg geleverd door de psychiatrische consultatieve dienst van de ggz. Dit vraagt om
goede samenwerking tussen de organisaties en goede afspraken over het
opnamebeleid. Zo kan de verpleegkundig specialist ggz bijvoorbeeld als intermediair fungeren wanneer de transferverpleegkundige een patiënt moet
aanmelden voor revalidatie in een verpleeghuis. Uitleg over de aard van de
psychiatrische problematiek en adviezen over de bejegening kunnen de overplaatsing bespoedigen.
Deelname aan multidisciplinaire overlegsituaties zijn zinvol om informatie
uit te wisselen en afspraken over beleid en bejegening te maken. Medisch
maatschappelijk werk is hierbij ook van essentieel belang. Zij kunnen bijvoorbeeld contact zoeken met familieleden waar de relatie mee is verbroken of met
curatoren/bewindvoerders. Vaak is er sprake van sociale isolatie en een
beperkt netwerk.
Het is nog niet gangbaar dat tijdens een ziekenhuisopname gestart wordt met
terugvalpreventie. Behalve met psychosociale interventies kan dit ook met
farmacotherapie. Na een detox ontstaat een gevoel van craving die soms tot
een vervroegd vrijwillig ontslag leidt. Medicatie kan helpen om dit te voorkomen.
Een niet onbelangrijke interventie is die van een juridische maatregel. Primair
is dit een taak van de psychiater maar omdat het enige inzet van tijd en doorzettingsvermogen vraagt om alle informatie te verzamelen kan een verpleegkundig specialist ggz de voorbereidende taken doen. De ervaring leert dat een
opname met een rechterlijke machtiging een wezenlijke verandering kan
betekenen voor een alcoholafhankelijke patiënt. Zeker als er sprake is van
alcoholafhankelijke patiënt in algemeen ziekenhuis
19
maatschappelijke teloorgang in combinatie met huiselijk geweld en ernstige
verwaarlozing.
Tot slot is het geven van scholing over alcoholafhankelijkheid een taak van de
verpleegkundig specialist ggz. Hierin kunnen zowel het ziektebeeld als de
verpleegkundige behandeling aan de orde komen. De aanbevelingen, zoals
gedaan in de richtlijn stoornissen in het gebruik van alcohol, zijn nog niet tot
op de werkvloer van verpleegkundigen en medici doorgedrongen. Ook daarom is scholing, in samenwerking met de psychiater, noodzakelijk.
Samenvatting
Alcoholafhankelijke patiënten worden regelmatig opgenomen in een
algemeen ziekenhuis en worden zo noodgedwongen ontgift. Dit biedt
mogelijkheden voor het toepassen van kortdurende motiverende interventies.
Deze mogelijkheden worden nu nog onvoldoende benut doordat enerzijds
vroegtijdige opsporing niet standaard plaatsvindt en anderzijds verwijzing
naar de psychiatrische consultatieve dienst niet of relatief laat plaatsvindt
(Lemmers & Riper, 2007). Om de zorg aan alcoholafhankelijke patiënten in
het algemeen ziekenhuis te optimaliseren kan de verpleegkundig specialist
ggz een bijdrage leveren aan protocollen waarmee vroegtijdig een alcoholprobleem kan worden opgespoord. Daarnaast heeft de verpleegkundig
specialist ggz werkzaam bij een psychiatrische consultatieve dienst in het
algemeen ziekenhuis haar verantwoordelijkheid bij directe (verpleegkundige)
behandeling. Tot slot gaat er aandacht uit naar het behandelend team in de
vorm van klinische lessen en teamconsultatie. Dit alles met het doel de noodgedwongen periode van abstinentie zo optimaal mogelijk te benutten.
R. Blokstra
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
GGZ Noord-Holland-Noord
20
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Peter Braem
Concept Crisisinterventie
Uitgangspunten
voor crisisinterventie
in het Crisiscentrum
Rotterdam
21
In het Crisiscentrum Rotterdam heeft een werkgroep een richtlijn geschreven.
Deze richtlijn, Crisisinterventie, uitgangspunten voor crisisinterventie in het
Crisiscentrum Rotterdam (hierna verder aangeduid als Concept Crisisinterventie) beschrijft op basis van gangbare literatuur en de ervaring van de
hulpverleners hoe psychosociale en psychiatrische crisisinterventie in het
Crisiscentrum Rotterdam moet worden uitgevoerd.
Begin 2009 heb ik voor de opleiding tot ggz Verpleegkundig Specialist een
analyse gemaakt van de kwaliteit van de geboden zorg in het Crisiscentrum
Rotterdam. De conclusie van mijn analyse was, kort samengevat, dat het
proces van de hulpverlening (wie doet wat wanneer) op orde was, maar dat de
inhoud van de zorg (hoe doen we wat waarom) hierbij is achter gebleven.
Twee bevindingen lagen ten grondslag aan deze conclusie. Ten eerste kon ik
observeren dat de geboden hulp willekeurig was. Patiënten in vergelijkbare
situaties werden verschillend benaderd. Ten tweede constateerde ik dat een
theoretisch concept over wat crisisinterventie dient in te houden ontbrak.
De toegepaste interventies konden niet worden onderbouwd. In mijn analyse
deed ik daarom de aanbeveling om een ‘concept crisisinterventie’ te schrijven,
een richtlijn voor de zorg in het Crisiscentrum Rotterdam. Hiermee zou de
geboden hulp kritisch beschouwd en beargumenteerd kunnen worden vanuit
een gemeenschappelijke theoretisch document. Naar aanleiding van deze
aanbeveling heeft de staf van de afdeling mij gevraagd om een werkgroep te
leiden die tot doel had een ‘concept crisisinterventie’ te schrijven. Dit artikel
vat het Concept Crisisinterventie samen en geeft daarmee antwoord op de
vraag wat crisisinterventie op vrijwillige basis is. Daarnaast geeft het een aanzet tot een kritische beschouwing van de geboden hulp in het Crisiscentrum
Rotterdam.
Allereerst volgt een korte beschrijving van het Crisiscentrum Rotterdam.
Vervolgd wordt met een weergave van de door de werkgroep gebruikte
literatuur. Dan volgt een beschrijving van wat onder een crisis wordt verstaan
en wat volgens onze werkgroep het onderscheid is tussen psychosociale en
psychiatrische crises. Daarna komen de kenmerken van crisisinterventie aan
bod en welke interventies er kunnen worden toegepast. Tot slot een kritische
beschouwing van de geboden hulp, vergezeld van een aantal aanbevelingen.
Aan de hand van enige casuïstiek wordt het concept crisisinterventie
geconcretiseerd.
22
praxis prisma verpleegkundig specialist 2010
Het Crisiscentrum Rotterdam
Het Crisiscentrum Rotterdam is een samenwerkingsverband tussen een
maatschappelijke voorziening (Centrum voor Dienstverlening) en een
psychiatrisch instituut (Parnassia Bavo Groep). Er wordt psychosociale en
psychiatrische crisishulp geboden, een combinatie van zorg die voortvloeit
uit dit samenwerkingsverband. Het Crisiscentrum Rotterdam biedt plaats aan
27 patiënten, verdeeld over twee afdelingen. Patiënten verblijven er vrijwillig.
In het Crisiscentrum Rotterdam werken verpleegkundigen, maatschappelijk
werkers, artsen en een psychiater. Behandelverantwoordelijkheid ligt bij de
artsen en de psychiater. Opnamen duren over het algemeen kort, meestal
enkele dagen maar soms een aantal weken. Naast deze beide opnameafdelingen is er nog een aparte afdeling die ‘het meldpunt’ wordt genoemd.
Hier wordt een telefoon dag en nacht bemand om verwijzers, zowel patiënten
als professionele hulpverleners, te woord te staan en een eerste, telefonische
triage uit te voeren.
Net als bij andere vormen van crisishulpverlening is er vanuit het Crisiscentrum Rotterdam een breed scala aan hulpverleningsproducten in te zetten:
van telefonische consultatie tot klinische opnamen. Het Crisiscentrum
Rotterdam onderscheidt zich in vergelijking met andere vormen van crisishulp door de mogelijkheid van onmiddellijke laagdrempelige opname, ook
op verzoek van patiënten zelf zonder tussenkomst van een verwijzer. Er zijn
nooit wachttijden en er is vrijwel altijd opnamecapaciteit. Een korte opname
creëert rust en tijd voor bezinning, voor patiënt en hulpverleners.
De werkgroep die geformeerd werd om het Concept Crisisinterventie te
schrijven, bestond uit leden van alle afdelingen en alle disciplines.
Gebruikte literatuur
De werkgroep heeft ervoor gekozen voornamelijk gebruik te maken van
Nederlandstalige literatuur, omdat niet alle werkgroepleden het Engels
voldoende machtig zijn. Een voorlopige literatuurlijst is samengesteld op
basis van aanbevelingen door experts1 en zoekopdrachten binnen diverse databases (Google Scholar, Nederlandse artikelen databank voor de zorg,
Cochrane database of systematic reviews, Pubmed, gezocht werd met de zoektermen ‘crisisinterventie’, ‘crisishulpverlening’, ‘crisisinterventie’ and
‘psychosociaal’, ‘crisisinterventie’ and ‘vrijwillig’, ‘crisis’, ‘psychosocia’ en
Engelstalige equivalenten). Doordat de voor de werkgroep beschikbare tijd
concept crisisinterventie
23
beperkt was, is volstaan met een quickscan in diverse databases. Dit houdt in
dat er niet uitputtend is gezocht en er geen sprake is geweest van uitputtend
literatuuronderzoek. Dit heeft natuurlijk zijn weerslag op de generaliseerbaarheid van dit artikel, die daarmee beperkt is.
Belangrijke bronnen van informatie vormden de werken van Van Oenen,
Bernardt en Van der Post (2007) en van Achilles, Beerthuis en Van Ewijk
(2006). Een wat minder bekend werk maar belangrijk, omdat het met name
psychosociale crisisinterventie behandelt, is het werk van Ferson en collega's:
het handboek ‘Ambulante crisisinterventie. Methodiek en praktijk’ (1998).
De handboeken van Gersons (1986) en Jenner (2003) gericht op de acute
psychiatrie mochten natuurlijk niet vergeten worden alhoewel de informatie
hier en daar wat gedateerd is.
Crisis
Het begrip crisis wordt op vele verschillende manieren gedefinieerd. De werkgroep geeft de voorkeur aan de definitie van Slaiku (1990) vanwege het
synthetische karakter: een crisis is een tijdelijke toestand van verwarring en
desorganisatie voornamelijk veroorzaakt door de onmogelijkheid om met
een bepaalde situatie op de gebruikelijke probleemoplossende manier om te
gaan en met als bijkomend kenmerk dat de situatie negatief of positief kan
uitdraaien.
Eén van de kenmerken van een crisis betreft het ontstaan. Volgens Jenner
(2003) ontstaat of bestaat een crisis als de mogelijkheden van individuen of
groepen om een noodzakelijk of wenselijk doel te bereiken uitgeput, ontoereikend of geblokkeerd zijn, zoals bijvoorbeeld in de casus van Vincent.
Vincent is 21 jaar en twee jaar geleden werd hij voor het eerst psychotisch.
Aanvankelijk woonde hij bij zijn moeder, samen met zijn zusjes, echter sinds een
jaar niet meer vanwege hoog oplopende conflicten. Vincent wordt begeleid door
een Rotterdams Assertive Community Treatment (ACT)-team dat tot doel heeft
hem begeleid te laten wonen. Zijn afspraken met dit team komt hij echter vrijwel
nooit na. Voor eten en onderdak kon hij tot voor kort bij zijn tante terecht. Onder
invloed van zijn psychose heeft hij een aantal keren de inboedel van zijn tante
kort en klein geslagen. Nu is hij daar ook niet meer welkom. Sinds drie dagen
zwerft hij op straat rond. De politie heeft hem aangehouden en naar het Crisiscentrum Rotterdam gebracht.
24
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Een ander kenmerk van een crisis betreft de impact van een gebeurtenis op
mensen, die bij iedereen varieert. Draaglast, draagkracht en omgevingssteun
zijn voor Caplan (1964) de ‘aanwezige bronnen’ die maken of iemand de crisis
zal aankunnen of niet. Tyhurst (1957) noemt onder andere bewustzijnsvernauwing, verbijstering, preoccupatie met het directe verleden, machteloosheid en cirkeldenken als kenmerken van de persoon in crisis. Een crisis wordt
volgens Tyhurst niet bepaald door de omstandigheden of ernst van de
gebeurtenissen, maar door de onmacht en uitzichtloosheid die de gebeurtenissen teweeg brengen bij de betrokkenen. In het Crisiscentrum Rotterdam
zien we vaak dat mensen in crisis angstig zijn vanwege de onbekende, overrompelende situatie. Grofweg kun je twee soorten crises benoemen: de
psychosociale en psychiatrische crises.
Psychosociale en psychiatrische crisis
Een psychosociale crisis is maatschappelijk en interactioneel bepaald en treedt
op bij tijdelijk uit hun evenwicht geraakte mensen zonder psychiatrische voorgeschiedenis. Dit betreft bijvoorbeeld mensen met problemen binnen de
relatie of mensen die door hoog oplopende schulden hun huis dreigen te
worden uitgezet. Bij een psychiatrische crisis gaat het om de ernst van
(psychiatrische) symptomen en de mate waarin ze als verstorend worden
ervaren. Dit in combinatie met de voorgeschiedenis van de patiënt (Jenner,
2003). Dit kan een crisissituatie bij een al langer bestaand ziektebeeld zijn,
bijvoorbeeld de neiging tot zelfbeschadiging bij een patiënt met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, maar ook bij een eerste psychose.
Tussen beide soorten is niet altijd een scherp onderscheid te maken. Een
psychosociale crisis kan immers ook leiden tot ernstige psychiatrische
klachten, zoals psychotische symptomen. Een psychiatrische crisis gaat anderzijds vaak gepaard met de nodige psychosociale problematiek. Aanvankelijk is
het crisisbeloop van beide ook vrijwel identiek. Aard en intensiteit van de
hulpverlening in de beginfase van de crisisinterventie worden daarom vooral
bepaald door de symptomen en problemen. De kans op herstel van het evenwicht is bij psychosociale crisis echter groter en treedt meestal ook eerder in.
De noodzaak van continue nazorg is hierbij naar het idee van de werkgroep
minder dan bij psychiatrische crisis (vgl. Jenner, 2003).
concept crisisinterventie
25
Kenmerken van crisisinterventie
Crisisinterventie heeft drie uitgesproken kenmerken. Deze betreffen de duur,
het doel en de vorm van de interventie. Hieronder worden de kenmerken één
voor één besproken.
Crisisinterventie is op te vatten als een korte veranderingsgerichte hulpverleningsvorm. Een crisis zelf is beperkt in tijd, waardoor deze beperking ook
opgedrongen wordt aan de interventievorm. Korte termijn doelen zoals het
bieden van veiligheid middels een korte opname en de-escalatie door het aanbieden van mogelijkheid tot time-out staan voorop. Nazorg, voor zover nodig,
kan eveneens kort zijn. Voorkomen moet worden dat patiënten ziek genoemd
worden en zich als zodanig gaan gedragen (Jenner, 2003).
Als doel van de crisishulpverlening trachten we de zelfstandigheid van
patiënten te vergroten. Een valkuil hierbij is om snel een probleem op te
willen lossen en dit uit te dragen naar een patiënt. Dit kan negatieve gevolgen
hebben. Ten eerste worden patiënten hierdoor onnodig afhankelijk. Ten
tweede raken patiënten teleurgesteld en zal het vertrouwen in de geboden
hulp verminderen indien een oplossing toch niet zo snel voor handen blijkt te
zijn (Van Oenen ea., 2007). Hierom gaan we in het Crisiscentrum Rotterdam
uit van wat patiënten zelf aandragen waarbij we proberen hun blikveld daar
waar nodig te verruimen.
De vorm van de crisisinterventie bestaat uit het aanbieden van verschillende
types van hulp, afgestemd op de specifieke behoeften van de patiënten.
Vandaar de noodzaak om met een multidisciplinair team te werken (Ferson
ea., 1998) en om een grote diversiteit aan producten aan te bieden, zoals maatschappelijke ondersteuning, motiverende gespreksvoering, medicatie en
indien nodig doorverwijzing.
Start van de crisisinterventie
De crisishulpverlener moet zich bewust zijn van het feit dat, vooral wanneer
de patiënt zelf de contactlegger is, het eerste contact of de aanmelding de start
is van de crisisinterventie. Hierbij moet hij zowel gericht zijn op de patiënt, de
inhoud van het probleem als op de relatie tussen aanmelder en hulpverlener.
Hier is zodoende weinig verschil met het werk van bijvoorbeeld de acute
diensten. Op patiëntniveau noemen Van Oenen ea. (2007) drie patiëntvariabelen die vooral van belang zijn bij het eerste contact: de emotionele
toestand van de patiënt, het communicatief vermogen van de patiënt en de
26
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
situatie van waaruit de patiënt contact legt. Een belangrijke vraag die
Ferson daaraan toevoegt (1998) en die bij een vrijwillige aanvaarding van
hulpverlening van belang is luidt: wat heeft gemaakt dat de patiënt nu en
onmiddellijk hulp wil?
Na de aanmelding volgt de intake. We brengen een eerste ordening aan in
de chaos en maken duidelijk maken dat crisiservaringen menselijk zijn,
‘een begrijpelijke reactie op een extreme situatie’ (Ferson, ea., 1998). Zoals
bij alle vormen van hulpverlening is structurering een belangrijke interventietechniek die op verschillende niveaus tot uiting komt (Ferson ea., 1998):
. niveau van de crisisintake: het gesprek structureren;
. niveau van de problematiek: orde aanbrengen in de problemen;
. niveau van de verdere hulpverlening: opstellen van een behandelplan.
Het doel van de intake is, naast het op gang brengen van de communicatie,
bezien wat er aan de hand is, nagaan wat er moet gebeuren en waar dit moet
gebeuren. Doordat de intake ook de start van een opname is, kan de tijd
genomen worden om rustig te reflecteren op de problematiek en er kan ‘een
nachtje geslapen worden’ over de problemen om de volgende dag met het
team te bezien wat wijsheid is en dit te vertalen naar een interventie.
Ter illustratie de casus van de heer Oostmaas.
De heer Oostmaas is een 40-jarige beleidsadviseur. Het afgelopen jaar is
enerverend geweest voor hem. Zijn vader is overleden waarover hij echter
opmerkte ‘er weinig bij te voelen ‘. Kort daarna heeft hij gesolliciteerd naar een
hogere functie, maar werd afgewezen. Met het gebruik van Oxazepam en
Paroxetine, dat hij zelf doseert, probeert hij zijn emoties in bedwang te houden.
Hij heeft namelijk een constant gevoel van angst, hij piekert over van alles en nog
wat en zegt constant een radeloos gevoel te hebben. Soms heeft hij last van huilbuien. Via de huisarts probeert hij een opname in een Psychiatrische Afdeling
van een Algemeen Ziekenhuis (PAAZ) te regelen waar hij een aantal jaar
eerder in verband met angstklachten opgenomen is geweest. Deze PAAZ blijkt
echter niet meer te bestaan. De moed zinkt hem in de schoenen en hij besluit de
volgende dag maar weer te gaan werken. Na een aantal dagen treft zijn vriendin
hem ineengedoken en huilend thuis aan. Zij besluiten dat het zo niet verder kan
en gaan naar de huisarts, die de heer Oostmaas voor een korte opname doorver
wijst naar het Crisiscentrum Rotterdam. Hij komt alleen. Er vindt een uit-
concept crisisinterventie
27
gebreid intakegesprek plaats waarin hij aangeeft een lange opname nodig te heb
ben om er weer bovenop te komen. Ook geeft hij aan al dagen niet meer dan één
à twee uur per nacht geslapen te hebben en zodoende doodop te zijn. Besloten
wordt om slaapmedicatie voor te schrijven om te bezien of dit effect heeft. In het
team wordt besproken dat een langere opname een ‘te zware’, invaliderende
behandeling lijkt. Ambulante behandeling vinden de teamleden passender.
De volgende dag heeft de heer Oostmaas goed geslapen en voelt zich al wat beter.
Met de heer Oostmaas wordt besproken dat het wellicht zinvol zou zijn om zijn
vriendin uit te nodigen voor een gesprek om onze ideeën met hen te bespreken.
Tijdens dit gesprek geeft zijn vriendin aan tijdelijk minder te kunnen gaan
werken wat de heer Oostmaas enorm geruststelt. Ook wordt hij aangemeld bij
een poli voor angststoornissen. De eerste afspraak wordt over vier dagen gepland.
De crisisopname kan nu tot drie dagen beperkt worden en de heer Oostmaas
gaat weer (zeer voorzichtig aan) aan het werk. Een langere opname is zodoende
niet nodig.
Doel van crisisinterventie
Zoals hierboven al beschreven werd is het hoofddoel bij crisisinterventie het
vergroten en herwinnen van de zelfstandigheid van de patiënten en herstel
van hun regie. Subdoelen zijn: mogelijk maken van communicatie; mogelijk
maken van een juiste beoordeling van het probleem en hiervoor erkenning
geven; vergemakkelijken van het uiten van gevoelens; vergroten van het zelfvertrouwen; inschakelen van hulp; stimuleren van effectieve probleemoplossing en beoordelen van de geestelijke gesteldheid (Diepraam & Smeerdijk,
2003). De inspanningen die zowel hulpverleners als patiënten zich voornemen te gaan verrichten worden vastgelegd in een crisisinterventieplan.
White (1990) stelt dat in de probleemdefinities de probleemformulering van
de patiënt centraal dient te staan en niet het etiket van de deskundige. Daarnaast is het belangrijk dat het aandeel van de hulpverleners zorgvuldig wordt
afgebakend (Van Oenen ea., 2007).
Interventies
De casus van de heer Oostmaas illustreert dat met een aanvankelijk ingrijpende maatregel, namelijk opname in het Crisiscentrum, een ingrijpender maatregel, namelijk een langere opname in een psychiatrische inrichting, voorkomen kan worden. Bij het uitvoeren van een crisisinterventie maken we zo
28
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
veel mogelijk gebruik van de hulpbronnen in het eigen netwerk van de
patiënt. Daarbij nemen we de eigen veranderingstheorie van de patiënt als
uitgangspunt voor de behandeling. Centraal staat het optimaal gebruiken
van algemeen werkzame therapiefactoren (Miller, Duncan & Hubble, 2004).
We stellen ons ook steeds onpartijdig op, waarbij we de behoeften en
verwachtingen van andere systeemleden nagaan (Boszormenyi-Nagy,
Grunebaum & Ulrich, 1991). Interventies zijn gericht op het genereren van
steun en verdere behandeling, op sociaal-maatschappelijke problemen, op
psychiatrische problemen, op het systeem en op somatiek. De volgende
interventies kunnen worden uitgevoerd:
Gericht op genereren van steun en verdere behandeling:
. inschakelen van de beschikbare hulpbronnen zoals familie, vrienden, arts
of therapeut;
. inschakelen van andere hulpbronnen zoals act-behandelingen op een
psychiatrische poli, sociale voorzieningen, hulpgroepen of juridische bijstand;
. ontlasten van het thuisfront en de ambulante behandelaar;
. regelen van ambulante behandeling, indien deze nog niet plaatsvindt.
Gericht op sociaal-maatschappelijke problemen:
regelen van tijdelijke huisvesting;
prioriteren van problemen;
structureren van bezigheden;
bevorderen van structuur door deelname aan activiteiten therapie, maaltijden,
normaal dag- en nachtritme;
. helpen regelen van geldzaken en verzekeringen;
. oplossen van problemen met instanties.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Gericht op psychiatrische problemen:
stabiliseren van de situatie;
diagnosticeren;
observeren van gedrag;
psycho-educatie;
inzetten van medicamenteuze behandeling.
concept crisisinterventie
29
Gericht op het systeem:
. maken van een genogram;
. maken van een sociogram;
. ondersteunende systeemgesprekken.
Gericht op somatiek:
. optimaliseren van de medicatie;
. vragen naar lichamelijke klachten en op indicatie lichamelijk onderzoek.
In deze paragraaf zijn de mogelijke interventies weergegeven. De in overleg
met de patiënt gekozen interventies worden vastgelegd in een behandelplan
waarbij wordt beschreven wie wat doet.
Kritische beschouwing
Klinische crisisinterventie op vrijwillige basis heeft zijn beperkingen.
Problemen die niet in een open setting kunnen worden aangepakt, zijn
impulsief gedrag, ernstig suïcidaal gedrag en in het algemeen verstorend
gedrag waarbij patiënten niet aanspreekbaar en corrigeerbaar zijn, bijvoorbeeld omdat het gedrag te maken heeft met een psychose. Beveiliging en
bescherming is ook slechts beperkt mogelijk.
Onduidelijk is daarnaast in hoeverre klinische crisisinterventie effectief is.
De werkgroep heeft geen onderzoeksliteratuur kunnen vinden over de
effectiviteit van klinische crisishulpverlening op vrijwillige basis. Een review
van Joy, Adams en Rice (2006) bevestigt dat er over crisisinterventie als interventie op zich, geen data beschikbaar zijn. Alhoewel niet eenvoudig uitvoerbaar, is effectonderzoek in het Crisiscentrum Rotterdam aanbevelenswaardig.
Bijvoorbeeld door na een bepaalde periode na ontslag interviews af te nemen
bij patiënten (follow-up onderzoek). Een dergelijk onderzoek zou nuttig zijn
bij de positionering van het Crisiscentrum Rotterdam.
Een belangrijke interventie in het Crisiscentrum Rotterdam is de laagdrempelige, onmiddellijke mogelijkheid voor opname. In de kracht schuilt
echter ook de zwakte: alhoewel patiënten soms een opname als enige uitweg
zien, is het nog maar de vraag of dit ook in alle gevallen de juiste interventie is.
Aan de hoofddoelstelling van crisisinterventie, namelijk het vergroten van de
zelfstandigheid van patiënten, wordt hiermee niet altijd recht gedaan. Daarnaast is het de vraag of het Crisiscentrum steeds de eerst aangewezen
30
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
instantie is om hulp te bieden, bijvoorbeeld als er al elders behandeling is
ingezet. Het lijkt mij daarom wenselijk om tijdens de intakegesprekken
nadrukkelijker stil te staan bij de indicatie voor opname.
In het onmiddellijk opnemen schuilt ook het gevaar van gehaastheid waarbij
een belangrijke stap wordt overgeslagen, namelijk overleg met voor de crisissituatie evidente personen. Crisisinterventie heeft het grootste effect als ook
de omgeving van een patiënt bij de aanpak van de problemen wordt
betrokken. Zo zijn goede afspraken met familie of een externe behandelaar
van groot belang voor een bevredigende afloop van een crisisopname.
Sommige auteurs stellen dan ook aan klinische crisisinterventie de voorwaarde van overeenstemming tussen alle partijen (zie bijvoorbeeld Achilles,
2006). Een aanbeveling is het om niet te gehaast te werk te gaan, eerst voldoende informatie in te winnen en indien we tot een opname overgaan,
heldere afspraken te maken met voor de crisissituatie relevante derden, zoals
familie en behandelaars. Dit schept een helder kader voor alle partijen en
voorkomt teleurstelling en gebrek aan effectiviteit.
Samenvatting
Een werkgroep in het Crisiscentrum Rotterdam heeft een Concept Crisisinterventie geschreven, een richtlijn voor de zorg die geboden wordt. Het doel
hiervan was om tot een gemeenschappelijk theoretisch uitgangspunt te
komen voor de crisishulpverlening in het Crisiscentrum Rotterdam. Dit
artikel vat het Concept Crisisinterventie samen en het geeft een aanzet tot een
kritische beschouwing van de geboden hulp in het Crisiscentrum Rotterdam.
Crisisinterventie op vrijwillige basis heeft drie uitgesproken kenmerken.
De eerste betreft de duur van een crisisinterventie. Deze is kort omdat ook
crisissen beperkt zijn in tijd. De tweede betreft het doel van crisisinterventie,
die gericht is op de vergroting van de zelfstandigheid van de patiënten.
De derde betreft de vorm. Het is noodzakelijk om verschillende types van
hulp aan te bieden met een multidisciplinair team. Hulp is gericht op het
genereren van steun en verdere behandeling, op sociaal-maatschappelijke
problemen, op psychiatrische problemen, op het systeem van de patiënten
en op somatiek. Kritische opmerkingen kunnen gemaakt worden omtrent
beperkingen van de hulp, over de effectiviteit van de hulp en over het aanbod
van onmiddellijke, laagdrempelige opname. Crisishulpverlening op vrijwillige
basis is niet geschikt voor alle problematiek. De effectiviteit er van is niet aan-
concept crisisinterventie
31
getoond. In het onmiddellijk, laagdrempelige opnemen schuilt het gevaar van
te weinig overleg met derden en het komt niet altijd tegemoet aan de primaire
doelstelling van crisisinterventie, namelijk het vergroten van de zelfstandigheid van patiënten.
P.M. Braem
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
Parnassia Bavo groep
32
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Ditte van Harten
Ouderen
en alcoholproblematiek;
over de geest
en de fles
Screening en
behandeling in de
ambulante
ouderenpsychiatrie
33
We zijn geen menselijke wezens
die een spirituele ervaring hebben,
maar spirituele wezens die een
menselijke ervaring hebben.
Teilhard de Chardin (1881-1955)
Overmatig gebruik van alcohol onder ouderen is een veel voorkomend
probleem en wordt in de ambulante ouderenpsychiatrie onvoldoende
gesignaleerd (nigz, 2005; Buijssen, 2008). Door het verouderingsproces
ontstaat er bij ouderen, in vergelijking met volwassenen, voor alcohol een
lagere tolerantie en een hogere bloedspiegelwaarde. Hierdoor is er sneller
sprake is van intoxicatie en een hoger risico op orgaanschade (Buijssen,
2008). Overmatig alcoholgebruik kan verder tot verschillende grote
problemen leiden op lichamelijk, psychisch en sociaal gebied. Het is daarom
begrijpelijk en terecht dat alcoholproblematiek bij ouderen steeds meer in de
belangstelling komt te staan. Maar de dynamiek van (alcohol)verslaving bij
ouderen leidt niet automatisch tot de inzet van goede zorg. Omdat sociaal
psychiatrisch verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten ggz in de
ambulante ouderenpsychiatrie een belangrijk aandeel in de intake hebben en
intensief bij cliënten betrokken zijn, worden handvatten aangereikt om in de
dagelijkse praktijk de onderhavige problematiek vroegtijdig te signaleren en
te behandelen. Hiervoor wordt de audit-c besproken, een signaleringsinstrument om alcoholgebruik in kaart te brengen en overmatig gebruik te
detecteren, en wordt ingegaan op effectieve interventies.
In het eerste gedeelte van het artikel wordt ingegaan op de omvang van
alcoholproblemen onder ouderen en de gevolgen hiervan. Daarna wordt uitgelegd waarom het lastig is om dit probleem te signaleren bij ouderen. Het
tweede gedeelte gaat vervolgens verder op de screening en behandeling van
alcoholproblematiek in, waarbij gebruik wordt gemaakt van de beschikbare
‘state of the art’.
De omvang van alcoholproblematiek
Overmatig alcoholgebruik bij ouderen is een groot probleem in Nederland en
een probleem dat in omvang toeneemt. Niet alleen neemt het aantal ouderen
dat alcohol drinkt toe, maar ook de hoeveelheid alcohol die genuttigd wordt.
34
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Van de ouderen boven de 55 jaar drinkt 75% dagelijks alcohol (nigz, 2005;
Trimbos, 2009). Ter vergelijking: voor de 15- tot 55-jarigen is dit 66%
(Trimbos, 2009). Het aantal zware drinkers boven de 75 jaar, die minstens
één keer per week 6 glazen op een dag drinken, blijkt de afgelopen jaren
flink gestegen (van 0,8% in 2000 tot 3% in 2002) (nigz, 2005).
De Gezondheidsraad (2006) hanteert als veilige norm voor volwassen
mannen twee eenheden alcohol per dag en voor volwassen vrouwen één
eenheid (zie ook tabel 1). Er bestaat op dit moment in Nederland geen aparte
richtlijn voor verantwoord alcoholgebruik bij ouderen. Het nigz (2005)
adviseert ouderen om zeker niet meer en bij voorkeur zelfs minder te drinken
dan de hoeveelheden die gelden voor gezonde volwassenen. Bij deze norm is
het risico op het optreden van gewenning en tolerantie nihil. Ook de kans op
het ontstaan van lichamelijke ziektes als gevolg van alcoholconsumptie – met
name leverziekten, hart- en vaat ziekten en kanker – is binnen deze norm
klein (Van Laar e.a., 2008). Er zijn aanwijzingen dat deze hoeveelheid
beschermd tegen hart- en vaatziekten, beroerte en mogelijk ook dementie
(Risselada e.a., 2009).
De weinige internationale onderzoeken naar problematisch alcoholgebruik
onder ouderen laten prevalentiecijfers van 5 tot 20 % zien. Deze bandbreedte
komt onder andere door de hoeveelheid alcohol die als problematisch wordt
gezien.
In Nederland drinkt 8 % van de ouderen gemiddeld drie of meer glazen per
dag (Risselda e.a., 2009). Tevens is bekend dat bewoners van verpleeg- en
verzorgingshuizen gemiddeld meer alcohol drinken dan zelfstandig wonende
ouderen (Buijssen, 2006; Risselda e.a., 2009). In de ambulante ouderenpsychiatrie komt van Etten (2004) tot een prevalentie van 20 % van risicovol
of overmatig drinken.
Cijfers van het Landelijk Alcohol en Drugs Informatie Systeem laten verder
zien dat het aandeel hulpvragen van ouderen boven 55 jaar in verband met
alcoholproblematiek in de verslavingszorg is toegenomen van 14 % in 1998
tot 22 % in 2007 (Trimbos, 2009). Stijging wordt al jaren geregistreerd: sinds
1997 is het aantal 55-plussers met een alcoholhulpvraag met 89 % gestegen.
Dit percentage is gecorrigeerd voor vergrijzing. Bij de cliënten onder de 55 jaar
is de stijging 37 % (Van Laar e.a., 2008). In 2006 was 20 % van de ambulante
alcoholcliënten 55 jaar of ouder. De leeftijdsopbouw van deze 20 % is: 55-59
jaar 10%, 60-64 jaar 6%, ouder dan 64 jaar 4%.
ouderen en alcoholproblematiek
35
Tabel 1
Standaardglazen en verantwoord alcoholgebruik
Standaardglazen (eenheden) (Bron: alcoholinfo.nl):
=
Bier
=
Wijn
=
Sterke drank
=
10 gram pure alcohol
Standaard glas
Glas bier: 250cc = 1 eenheid
Glas wijn: 100cc = 1 eenheid
Borreltje: 35 cc = 1 eenheid
Pure alcohol: 12 cc = 1 eenheid
Advies verantwoord alcoholgebruik volwassenen (Gezondheidsraad, 2006)
Vrouwen: max. 1 standaardglas per dag
Mannen: max. 2 standaardglazen per dag
Voor beiden geldt het advies om 2 dagen in de week geen alcohol te gebruiken om gewoontevorming te voorkomen.
Advies verantwoord alcoholgebruik ouderen (>55 jaar) (nigz, 2005)
Drink zeker niet meer, en bij voorkeur minder, dan de hoeveelheden die gelden voor volwassenen.
We mogen uit deze cijfers wel concluderen dat bij ouderen sprake is van een
relatief grote alcoholproblematiek. Ook het aantal hulpvragen van ouderen
blijft gestaag toenemen. Gezien de vergrijzing binnen Nederland is te verwachten dat de groep ouderen met bovenmatig alcoholgebruik de komende
jaren alleen maar groter wordt. Volgens de bevolkingprognose van het cbs
(op de website van het rivm, Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2009)
zal in Nederland het aantal ouderen boven de 65 jaar de komende 30 jaar toenemen van 2,4 miljoen in 2007 tot 3,9 miljoen in 2050. Dat is een groei van
1,5 miljoen ouderen. De huidige en toekomstige generatie ouderen kan zich
door de welvaart meer alcoholgebruik veroorloven dan de generatie voor hen
36
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
(Van Etten, 2003). Bovendien beschikken ouderen over meer vrije tijd en is
alcohol beter beschikbaar en een geaccepteerd genotsmiddel (nigz, 2005).
De risico’s van alcoholgebruik door ouderen
Op oudere leeftijd wordt alcohol minder goed verdragen door het lichaam.
Ouderen hebben minder lichaamsvocht en een relatieve toename van vet,
er is vaak sprake van een verminderde werking van lever en nieren en de
lichamelijke weerstand neemt af. Dit heeft als gevolg dat ouderen minder
alcohol nodig hebben om hetzelfde effect te krijgen als volwassenen en dat
een kleine hoeveelheid alcohol al schadelijke gevolgen kan hebben (Trimbosinstituut, 2009).
Schadelijke gevolgen kunnen zich voordoen op lichamelijk, psychisch en
sociaal gebied. Overmatig alcoholgebruik verhoogt het risico op ernstige
gezondheidsschade, zoals hart- en vaatziekten, levercirrose, diverse soorten
kanker, aandoeningen aan het zenuwstelsel en een verhoogd risico op
ongevallen (Risselada e.a., 2009). Het kan lichamelijke klachten veroorzaken
als hypertensie, gewichtsverandering, maag-darmproblemen, incontinentie,
slaapproblemen, algehele malaise en moeheid (Buijssen, 2008; Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Bij ouderen leidt dit tot extra kwetsbaarheid.
Zo wordt het risico op valpartijen groter en bestaat het letsel, als ouderen na
een valongeluk in het ziekenhuis moeten worden opgenomen, vooral uit
heupfracturen (namelijk voor 78 %) (Factsheet valongevallen 55-plus, 2008).
Risicovol voor ouderen is verder het gelijktijdige medicijngebruik. Al na het
gebruik van één of twee glazen alcohol in combinatie met medicatie kan dit
nadelige gevolgen hebben voor de gezondheid (nigz, 2005). Medicijnen
versterken het gebruik van alcohol en alcohol beïnvloedt omgekeerd ook de
werking van de medicatie. Gelijktijdig gebruik van alcohol en medicatie vormt
allereerst een extra belasting voor de lever, die zowel de (meeste) medicatie als
de alcohol afbreekt. Hierdoor blijven de verschillende stoffen en afbraakproducten langer in het lichaam en kan overdosering van medicijnen
ontstaan; het zogenaamde stapelen. Daarnaast kan door de werking van
alcohol het effect van de medicatie veranderen. Afhankelijk van het soort
medicijn ontstaat er een versterkt effect of wordt de werking ervan
verminderd.
Overmatig alcoholgebruik verhoogt verder het risico op psychische of
psychiatrische klachten als stemmingswisselingen, achterdocht,
ouderen en alcoholproblematiek
37
Tabel 2
Criteria van alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid volgens de dsm-iv-tr
diagnostische criteria alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid
1
a
b
2
a
b
3
4
5
6
7
Alcoholafhankelijkheid
Een patroon van onaangepast gebruik van het middel dat significante beperkingen of lijden
veroorzaakt, zoals blijkt uit drie (of meer) van de volgende punten die zich op een willekeurig
moment in dezelfde periode van twaalf maanden voordoen:
Tolerantie, zoals gedefinieerd door ten minste één van de volgende punten:
een behoefte aan duidelijk toenemende hoeveelheden van het middel om een intoxicatie of
gewenste werking te bereiken;
een duidelijk verminderd effect bij voortgezet gebruik van dezelfde hoeveelheid van het middel.
Onthouding, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende punten:
het voor het middel karakteristieke onthoudingssyndroom;
hetzelfde (of nauw hiermee verwant) middel wordt gebruikt om onthoudingsverschijnselen te
verlichten of te vermijden.
Het middel wordt vaak in grote hoeveelheden of gedurende een langere tijd gebruikt dan het plan
was.
Er bestaat de aanhoudende wens of er zijn weinig succesvolle pogingen om het gebruik van het
middel te verminderen of in de hand te houden.
Een groot deel van de tijd gaat op aan activiteiten, nodig om aan het middel te komen, aan het
gebruik van het middel, of aan het herstel van de effecten ervan.
Belangrijke sociale of beroepsmatige bezigheden of vrijetijdsbesteding worden opgegeven of
verminderd vanwege het gebruik van het middel.
Het gebruik van het middel wordt gecontinueerd ondanks de wetenschap dat er een hardnekkig
of terugkerend lichamelijk of psychisch probleem is dat waarschijnlijk wordt veroorzaakt of
verergerd wordt door het middel.
Alcoholmisbruik
1 Een patroon van het onaangepast gebruik van het middel dat significante beperkingen of lijden
veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit ten minste één (of meer) van de
volgende:
a herhaaldelijk gebruik van het middel met als gevolg dat het niet meer lukt om in belangrijke mate
te voldoen aan verplichtingen op het werk, school of thuis;
b herhaaldelijk gebruik van het middel in situaties waarin het fysiek gevaarlijk is;
c herhaaldelijk, in samenhang met het middel, in aanraking komen met justitie;
d voortdurend gebruik van het middel ondanks aanhoudende of terugkerende problemen op
sociaal of intermenselijk terrein, veroorzaakt of verergert door de effecten van het middel.
2 De verschijnselen hebben nooit voldaan aan de criteria van afhankelijkheid van het middel.
38
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
depressiviteit, angsten, geheugen- of andere cognitieve stoornissen (Buijssen,
2008). Risselada (2009) haalt onderzoek aan waaruit blijkt dat de meest voorkomende psychiatrische problematiek onder ouderen angststoornissen
(10%), dementie (7%) en depressie (2%) zijn. Deze stoornissen kunnen
enerzijds aanzetten tot schadelijk drinken als copingmechanisme en anderzijds versterkt worden door overmatig alcoholgebruik.
Sociale problemen die een gevolg kunnen zijn van alcoholmisbruik zijn
toenemende conflicten met de omgeving, relatieproblemen, mishandeling
van naasten, sociaal isolement en financiële problemen (Buijssen, 2008).
De genoemde risico’s van overmatig alcoholgebruik kunnen niet los van
elkaar gezien worden; ze interacteren met elkaar en vaak ontstaan er vicieuze
cirkels (De Jong, 2006; Buijssen, 2008).
Problemen bij signaleren
Problemen die te maken hebben met misbruik van alcohol worden te laat of
zelfs niet gesignaleerd. Problemen worden vaak pas manifest als er al veel
problemen zijn op meerdere levensgebieden (Van Etten, 2003). Cliënten
presenteren hun overmatige alcoholgebruik doorgaans niet als probleem aan
hulpverleners (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). Vaak omdat ze zelf geen
verband leggen tussen hun klachten en het alcoholgebruik (Risselada e.a.,
2009). Daarbij komt dat ongeveer 30 % van de ouderen pas op latere leeftijd
alcoholproblemen ontwikkelt. Deze groep wordt wel aangeduid met
late-onset of reactieve drinkers (Van Etten, 2003). Het gebrek aan eerdere
signalen binnen deze groep maakt het de arts lastiger om de problematiek te
signaleren.
Herkenning door hulpverleners is lastig omdat er vaak een grote verscheidenheid aan klachten is. Bepaalde signalen van alcoholgebruik kunnen opgevat
worden als symptomen van andersoortige aandoeningen. Of symptomen
worden verward met de normale gevolgen van het ouder worden.
Desoriëntatie en vergeetachtigheid worden bijvoorbeeld aangezien voor
symptomen van dementie. Of valongelukken worden alleen aan ouderdom
geweten. Beide kunnen echter ook het gevolg zijn van alcoholgebruik (nigz,
2005). Hulpverleners kunnen lichamelijke symptomen dus als ziekte of normaal ouderdomsproces beschouwen en zien niet de onderliggende alcoholproblematiek (Multidisciplinaire richtlijn, 2009).
Bovendien praten ouderen niet graag over hun alcoholgebruik, vragen daar-
ouderen en alcoholproblematiek
39
over stuiten vaak op een muur van weerstand en ontkenning (Buijssen,
2008). De omgeving is toegeeflijk naar ouderen, en de ouderen hebben de
neiging het probleem te bagatelliseren. Sociale controle en het sociaal netwerk
is vaak kleiner bij ouderen in vergelijking met andere leeftijdsgroepen. Bovendien vervullen ze vaak een minder actieve rol meer in de maatschappij.
Riskant gedrag door verslaving zal daarom minder opvallen (Buijssen, 2008).
Bovendien komen alcoholgerelateerde problemen op crimineel of beroepsmatig gebied bij ouderen zelden voor, wat de herkenning verder kan bemoeilijken (Risselada e.a., 2009).
In de geestelijke gezondheidszorg ligt de aandacht met name op het
signaleren en behandelen van psychiatrische problematiek. Er is nog weinig
aandacht bij hulpverleners, in de zin van bewustwording en alertheid op
alcoholproblematiek bij ouderen. Alcoholverslaving wordt te weinig erkend
als ziekte. Aandacht gaat uit naar de negatieve gevolgen van het gemaskeerde
alcoholgebruik, zonder dat de oorzaak (het alcoholprobleem dus) als zodanig
wordt herkend en behandeld.
Signaleringsinstrument: de audit
Gezien alle negatieve gevolgen van overmatig alcoholgebruik voor de cliënt is
het belangrijk om dit probleem op te sporen. Het opsporen van problemen
met betrekking tot alcohol is om bovengenoemde redenen echter lastig. Door
gebruik te maken van een signaleringsinstrument kan dit vereenvoudigd
worden. Met de hulp van signaleringsinstrumenten is het mogelijk om
binnen korte tijd, met een aantal eenvoudige vragen, risicogebruikers op te
sporen. De Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol
(2009) noemt de Alcohol Use Disorders Identification Test (audit) als eerste
keus voor het opsporen van alcoholmisbruik. De audit is effectief om risicovol en overmatig alcoholgebruik op te sporen. De audit bestaat uit tien
vragen. De vragen gaan over de hoeveelheid en frequentie van het alcoholgebruik, in welke mate dit gevolgen heeft in het dagelijks leven en in hoeverre
de cliënt zelf of de omgeving zich zorgen maakt over het drankgebruik.
De audit-c is de verkorte versie van de audit, waarbij alleen de eerste drie
vragen gebruikt worden (zie tabel 3). Voor een eerste screening is de audit-c
net zo effectief gebleken als de langere versie. De korte versie is praktischer
in gebruik en het is makkelijker om de vragen uit het hoofd te leren. In de
praktijk heeft het dus de voorkeur om de kortere audit-c te gebruiken.
40
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Tabel 3
De audit-c
Score
0
Hoe vaak
nooit
drinkt u alcohol?
Hoeveel glazen
1-2
1
2
3
4
maandelijks
2-4 keer
2-3 keer
4 keer of vaker
of minder
per maand
per week
per week
3-4
5-6
7-9
10 of meer
minder dan
maandelijks
wekelijks
drinkt u op een
typische dag dat
u alcohol gebruikt?
Hoe vaak drinkt
u meer dan
nooit
1 per maand
(bijna)
dagelijks
6 glazen per
gelegenheid?
Uit onderzoek is de audit een valide instrument gebleken, ook voor het
gebruik bij ouderen (Babor e.a., 2001; Multidisciplinaire richtlijn, 2009).
De audit is ontwikkeld door de World Health Organization als een eenvoudig
te gebruiken screeningsinstrument voor het opsporen van personen met
risicovol en overmatig drankgebruik. Het instrument is uitvoerig getest in
zes landen en crosscultureel valide gebleken (Babor e.a., 2001). De audit is
eenvoudig af te nemen en het gebruik ervan behoeft geen formele training.
Het instrument kan ook door verpleegkundig goed gebruikt worden in de
klinische praktijk.
Gebruik audit in de praktijk
Hoewel de audit eenvoudig is in het gebruik en geen formele training vergt,
zijn er in de praktijk wel een aantal aandachtspunten. Allereerst is een zorgvuldige wijze van introduceren bij de cliënt belangrijk. Vragen over alcoholgebruik kunnen bedreigend zijn en sociaal wenselijke antwoorden zijn snel
gegeven. Het is belangrijk om uitleg te geven over het mogelijke verband
ouderen en alcoholproblematiek
41
tussen de klachten en alcoholgebruik. Hierbij kan ook aandacht geschonken
worden aan het ouder worden en de gevolgen die dit heeft op het alcoholgebruik. Door hier secuur mee om te gaan zijn cliënten eerder geneigd tot het
geven van een eerlijk antwoord op de vragen. Voor de audit-c ligt de drempelwaarde of het zogenaamde cut-off point voor ouderen op 4 (Multidisciplinaire
richtlijn, 2009). Met andere woorden, een score van 4 of meer op de audit-c
geeft aanwijzingen voor het bestaan van een alcoholprobleem.
Maar hoe behandel je een cliënt verder als er aanwijzingen zijn voor
problematisch alcoholgebruik? Hoe is de problematiek überhaupt bespreekbaar te maken?
Perspectief op behandeling
Aan interveniëren ligt een visie op gezondheid en ziekte ten grondslag.
Daarom wordt eerst ingegaan op de heersende opvatting aangaande alcoholproblematiek. Alcoholverslaving wordt tegenwoordig als een ziekte gezien.
Waar begin 19de eeuw verslaving als teken van morele zwakte werd opgevat
(remedie: opsluiten) en eind 19de eeuw als gevolg van de verslavende stof
(remedie: drooglegging), komt vanaf midden 20ste eeuw het ziektemodel in
zwang. Dit vormt de basis voor de ontwikkeling van het biopsychosociaal
model, waaraan de algemene systeemtheorie ten grondslag ligt. Het ontstaan,
de instandhouding en beëindiging van verslaving worden in dit model gezien
als het resultaat van de continue interactie tussen aangeboren kwetsbaarheid
(biologisch), persoonlijke ontwikkeling (psychologisch) en de omstandigheden (sociaal) (Multidisciplinaire richtlijn, 2009). De aangeboren kwetsbaarheid vormt de basis van het herhaald gebruik van alcohol, terwijl tegelijkertijd
het herhaald gebruik leidt tot belangrijke, moeilijk terug te draaien,
veranderingen in de hersenen. Deze veranderingen zouden verantwoordelijk
zijn voor het ontstaan van de hunkering (craving) die de kern vormt van het
ongecontroleerde gebruik en de terugval in gebruik na een periode van
abstinentie. Verslaving is dus een chronische hersenziekte, leidend tot verlies
van autonomie op het gebied van emotie, denken en handelen (Rutten e.a.,
2009).
De Jong (2006) schetst binnen dit model ook het moreelexistentiële
perspectief, dat de betekenisverlenende leidende idealen omvat. In de
verpleegkunde wordt hiernaar doorgaans als de spirituele dimensie verwezen.
Verder voegt hij er terecht aan toe dat het biopsychosociale model opgevat
42
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
moet worden als een theorie over een meervoudig en complex perspectief op
gezondheid en ziekte, in casu verslaving. Hij doelt daarmee op de bril die
opgezet wordt: werkend vanuit dit model staat het de hulpverlener niet vrij om
enkel één of twee aspecten in ogenschouw te nemen. Het perspectief is met
andere woorden niet biologisch, psychologisch, sociaal en/of spiritueel van
aard, maar de biopsychosociale spirituele eenheid. De algemene systeemtheorie ordent binnen dit perspectief; structuren lager in de hiërarchie
hebben in de behandeling voorrang op structuren van een hogere orde. Het
biologische systeem heeft prioriteit boven het psychische of sociale systeem.
Hogere structuren hebben daarentegen overwicht op de lagere; de leidende
idealen bijvoorbeeld bepalen voor een belangrijk deel iemands handelen.
Passend in dit biopsychosociale model zijn de zogenaamde multimodale
interventies, dat wil zeggen interventies waarbij op een geïntegreerde
manier zowel medicamenteuze, cognitief gedragstherapeutische als sociale
interventies worden aangeboden (De Jong, 2006; Multidisciplinaire richtlijn,
2009). Het model vormt tegelijkertijd een ordeningsprincipe voor eventuele
fasering en accentuering van interventies.
1
2
3
4
Interventies
De Multidisciplinaire richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol (2009)
noemt vier mogelijke doelstellingen voor behandeling, namelijk:
ontgifting en bestrijding onthoudingsverschijnselen;
abstinentie;
vermindering van alcoholgebruik en
reductie van alcoholgerelateerde problemen.
De eerste drie doelen focussen sec op het alcoholprobleem. De vierde richt
zich op de gevolgen van het gebruik, bij uitstek behorend tot het verpleegkundig beroepsdomein.
Als er aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van een alcoholprobleem
moet dit allereerst verder met de cliënt besproken worden. Het is belangrijk
om met de cliënt nader in kaart te brengen hoe groot het probleem is en welke
gevolgen dit heeft. Afname van de gehele audit geeft naast de al verkregen
informatie uit de audit-c over de mate van consumptie, verder nog informatie
over de afhankelijkheidssymptomen en alcoholgerelateerde problemen.
Vroegdiagnostiek geeft de mogelijkheid van een preventieve kortdurende
interventie. Dit bestaat uit een adviesgesprek over opties van gedrags-
ouderen en alcoholproblematiek
43
verandering en voorlichting, eventueel ondersteund door een informatieve
folder (Buijssen, 2008).
Naast voorlichting kunnen verpleegkundigen psychosociale interventies
inzetten. Deze zijn gericht op:
1 het vergroten van de motivering tot gedragsverandering,
2 het onder controle krijgen van het drinken en
3 het verkleinen van de kans op terugval (Multidisciplinaire richtlijn, 2009).
Om de motivatie te vergroten is de motiverende gespreksvoering een
effectieve interventie (Multidisciplinaire richtijn, 2009). Het gaat hierbij om
het verduidelijken en daarmee vergroten van de motivatie voor een gedragsverandering, doordat cliënten hun problemen en ambivalente houding gaan
herkennen en aanpakken. De samenwerking tussen hulpverlener en cliënt
vormt de basis. Uitgangspunten zijn de keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid van de cliënt voor het besluit tot en gevolgen van gedragsverandering.
De bejegening kenmerkt zich door een empathische, cliëntgerichte houding.
De specifieke gesprekstechnieken vormen een uitvloeisel van deze uitgangspunten. Inhoudelijk zij verder verwezen naar Miller en Rollnick (2005).
Ten aanzien van zelfcontrole en terugvalpreventie zijn instructie en het
aanleren van vaardigheden de aangewezen interventies (Multidisciplinaire
richtlijn, 2009). Hierbij zijn technieken uit de cognitieve gedragstherapie
behulpzaam. Deze twee interventies kunnen individueel of groepsgewijs
plaatsvinden. Groepsaanbod voor ouderen, bijvoorbeeld leefstijltraining, is
echter nog amper ontwikkeld (Buijssen 2006; Rutten e.a., 2009).
Bij zelfcontrole gaat het om afspraken en maatregelen die nodig zijn om het
gestelde doel te behalen. Bijvoorbeeld: afspraken over kleinere glazen, langzamer drinken of niet alleen drinken. Ook maatregelen als steun zoeken of
het belonen van zichzelf vallen hieronder. Verder is het belangrijk vaardigheden aan te leren om terugval te voorkomen. Dit begint met het leren
herkennen van risicosituaties. Vaardigheden zijn te verdelen in twee soorten.
De eerste categorie is gericht op het minderen of stoppen van het alcoholgebruik. De aan te leren vaardigheden zijn bijvoorbeeld: het omgaan met
craving of het leren weigeren van alcohol. De tweede categorie is gericht op
het omgaan met alcoholgerelateerde problemen. Bijvoorbeeld sociale vaardigheden, emoties herkennen en leren hanteren, daginvulling (inspanning en
ontspanning).
44
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Algemeen moet bij alle hier behandelde interventies rekening worden
gehouden met de specifieke kenmerken van de doelgroep. Zo is afstemming
noodzakelijk op de levensfase van de oudere; het uit huis gaan van de
kinderen, pensionering, het overlijden van de partner, minder sociale
contacten, verslechtering van de gezondheid. Het kunnen ingrijpende
veranderingen zijn, die op hun beurt het toekomstperspectief van de cliënt
beïnvloeden. Hierdoor kan het moeilijker zijn om motivatie voor gedragsverandering te bereiken (Rutten e.a., 2009). Directe confrontatietechnieken
worden door ouderen vaak als respectloos opgevat (Risselada e.a., 2009).
Ouderen leren trager en de cognitie kan verminderd zijn. Belangrijk is om het
tempo aan te passen, informatie te doseren en te herhalen (Rutten e.a., 2009).
Wees erop bedacht dat doelen zo nodig naar beneden toe bijgesteld moeten
worden. Kortom: behandeling van alcoholproblematiek bij ouderen vraagt de
nodige flexibiliteit.
Ten slotte
Sensitiever worden voor (signalen van) alcoholproblematiek in de ambulante
ouderenpsychiatrie is een eerste vereiste. Een praktische methodiek is het
implementeren van de audit-c in de anamnese. Dit vergroot niet alleen de
bewustwording van hulpverleners ten aanzien van mogelijke alcoholproblematiek, maar door systematische screening van de doelgroep vindt een
grotere mate van opsporing en vroegdiagnostiek plaats. Actieve casefinding
dus. Verpleegkundig specialisten kunnen met toenemende bewustwording
en implementatie van systematische screening een voortrekkersrol vervullen.
Echter, ook op management- en beleidsniveau hoort alcoholproblematiek bij
ouderen op de kaart gezet te (gaan) worden. Anders is een integrale
behandeling lastig. Dit kan bijvoorbeeld door het onderwerp als speerpunt op
te nemen, samenwerkingsverbanden met de verslavingszorg aan te gaan en
leeftijdsspecifieke behandelprogramma’s te ontwikkelen. Dit pleit ervoor dat
er in ambulante teams in de ouderenpsychiatrie voldoende medewerkers zijn
met kennis over alcoholproblematiek en het uitvoeren van interventies,
specifiek bij ouderen. Deskundigheidsbevordering en coaching op dit terrein
kunnen als aandachtsveld door een verpleegkundig specialist ggz of sociaal
psychiatrisch verpleegkundige uitgevoerd worden.
Vrij vertaald naar De Jong (2006) en de algemene systeemtheorie: bovengenoemde interventies zijn noodzakelijk, doch niet afdoende. Belangrijk in
ouderen en alcoholproblematiek
45
de klinische praktijk is ‘de fles’ aan banden te leggen door ‘de geest’ te
herintroduceren als leidend moreel-existentieel principe: de cliënt als mens
met een (alcohol)probleem. Een aards probleem voor een in essentie
spirituele mens. De kunst van de ontmoeting tussen hulpverlener en cliënt
wordt dan om de ‘spiritus’ die zich toont als overmatig alcoholgebruik te
helpen beteugelen door een versterking van de innerlijke ‘spiritus’.
Van ongecontroleerde begeerten naar een toenemende autonomie in denken,
voelen en willen.
D.J. van Harten
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
Dimence
46
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Irma de Hoop
Een menselijke maat
De kunst
van het aansluiten
bij de belevingswereld
van psychotische mensen
47
Maria is in paniek, ze heeft het benauwd. Ze heeft frisse lucht nodig anders zal
ze stikken. De vorige keer dat ze dit dacht is ze weggelopen, op zoek naar frisse
lucht. Ze is toen door de politie van de A4 gehaald, lopend richting Amsterdam.
Ik nodig haar uit voor een wandeling langs de Oude Maas. Terwijl we uitwaaien
vertelt ze over vreemde krachten die haar keel dicht knijpen en haar wens zich
vrij te voelen. Na een half uurtje zegt ze dat ze weer kan ademen, ze hoeft niet
naar Amsterdam.
Het is voor verpleegkundigen ongebruikelijk om met psychotische patiënten
over de inhoud van hun waan te spreken, hoewel patiënten hun belevingen en
overtuigingen vaak willen delen. Door niet inhoudelijk over de psychose te
(willen) praten kunnen patiënten zich geïsoleerd, onbegrepen, gespannen of
geprikkeld voelen (Van Dongen, 1994). Uit eigen onderzoek (De Hoop, 2009)
blijkt dat psychotische mensen boosheid ervaren als zij zich niet gehoord of
begrepen voelen, deze boosheid hangt significant samen met agressie
(rho = 440, df = 34, p = 0,019). Bijna alle verpleegkundigen die in de
psychiatrie werken krijgen gedurende hun carrière te maken met boosheid
en agressief gedrag van patiënten (Menckel & Viitisaara, 2002). Agressie
kan leiden tot lichamelijk letsel, maar ook tot het verlies van werkplezier,
gevoelens van onveiligheid en burn-out (Pijnenburg & Leget, 2005). Dit
artikel draait om de hypothese dat wanneer psychotische mensen de ruimte
krijgen om over hun overtuigingen te praten en zij zich gehoord, gezien en
begrepen voelen, zij minder boos zullen zijn en er minder agressie-incidenten
zullen plaatsvinden. Centraal staat een belevingsgerichte bejegening met een
menselijke maat, als een menselijke maat.
Als behandelverantwoordelijke voer ik de regie over de behandeling en
begeleiding van de 48 patiënten die op afdeling voor langdurige vervolgbehandeling ‘De Grienden’ van het Delta Psychiatrisch Centrum wonen.
Van deze 48 patiënten hebben 40 patiënten schizofrenie of een aanverwante
stoornis, de meeste van hen zijn chronisch psychotisch. Naast behandelverantwoordelijkheid heb ik een taak in de ontwikkeling van het verpleegkundig team. In beide rollen hanteer ik dezelfde uitgangspunten in de
benadering naar patiënten. Deze benadering heeft als doel de behandelrelatie
te optimaliseren en agressie te voorkomen.
48
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
In dit artikel ga ik als eerste in op het historisch perspectief van een menselijke benadering in de psychiatrie. Vervolgens schets ik de patronen in de
interactie tussen psychotische patiënten en verpleegkundigen, waardoor aansluiting vaak niet, of moeizaam tot stand komt. Daarna beschrijf ik wat er in
de multidisciplinaire richtlijn voor schizofrenie staat vermeld over de voorwaarden voor een goede hulpverleningsrelatie. Als vierde geef ik weer wat de
theorie van presentie kan bijdragen aan het vinden van aansluiting en het
onderhouden van contact. Vervolgens besteed ik aandacht aan de hallucinatiegerichte integratie therapie (hit), die aanwijzingen geeft voor het realiseren
van samenwerking tussen hulpverleners en psychotische mensen. Hierna leg
ik dwarsverbanden tussen de beschreven theorieën en benaderingen en
beschrijf ik welke uitgangspunten volgens mij moet worden gehanteerd om
de samenwerking te bevorderen en de kans op agressie te verminderen.
Tenslotte toon ik door middel van korte casuïstiek hoe ik hier ik in de praktijk
vorm aan geef en onderbouw ik met behulp van indicatoren de resultaten van
de beschreven benaderingswijze.
Historie
De inspanningen voor een menselijkere benadering in de psychiatrie kennen
een lange traditie. In het begin van de 19e eeuw nam Schroeder van der Kolk
(1797-1862) het voortouw om de sombere dolhuizen tot meer humane krankzinnigeninrichtingen te transformeren. Daardoor verschoof het accent van
opsluiting naar medische behandeling. In 1884 verscheen op aandringen van
Ramaers (1817-1887) de verbeterde krankzinnigenwet, die moest bijdragen
aan de kwaliteit van de krankzinnigenzorg door toezicht op het gebruik van
dwangmaatregelen zoals vastbinden en isoleren. Psychiaters als Bouman en
Van der Horst legden zich in de jaren ’40 en ’50 van de vorige eeuw toe op de
fenomenologische psychiatrie, waarbij de patiënt beschouwend en invoelend
tegemoet werd getreden. Tolsma (1944) had bovendien aandacht voor hermeneutiek, hij beschreef de invloed van het perspectief van de psychiater bij het
interpreteren van de verschijnselen (Bakker, 1999). Foudraine (1971) stelde
dat de psychiatrie moest ophouden met ‘geestelijk gestoorden’ als ‘object’ te
zien, men moest de patiënten tegemoet treden als subjecten met een eigen
verhaal. Na de woelige periode van de antipsychiatrie is de benadering overwegend biologisch. Volgens Abma (2006) zijn de vorderingen die op farmacologisch gebied worden gemaakt daar debet aan, maar ook de hogere status
een menselijke maat
49
(en subsidies!) die deze benadering weet te verwerven. In het leerboek
Verplegen van zorgvragers met een psychiatrische ziekte (2007) staat dat verpleegkundigen in de acute fase van de psychose de waan niet mogen bevestigen en
ook niet mogen ontkennen (men mag er dus feitelijk niet over praten). Overeenkomstig de richtlijnen uit het leerboek, lijken verpleegkundigen zelden
met patiënten over (de betekenis van) hun wanen te praten.
Interactie
Hulpverleners zien verstoringen in gedrag of taalgebruik als symptoom van
een psychose. Zij richten zich op veelal op realiteitstoetsing, maar sluiten vaak
niet aan bij de subjectieve belevingswereld van de patiënt (Van Dongen,
1994). De hog(er)e status van de hulpverlener ten opzichte van de opgenomen
patiënt brengt met zich mee dat de hulpverlener de gespreksonderwerpen
kiest en de gesprekken afbreekt, gedrag corrigeert, regels stelt en sancties
oplegt. De machtsongelijkheid is een belangrijk element in de problemen die
zowel de hulpverlener als de patiënt ondervinden in de interactie. De waarheidsaanspraken van de hulpverlener zijn groter dan die van de psychotische
patiënt. De boodschap die patiënten van hulpverleners ontvangen is echter
tegenstrijdig. Zij moeten enerzijds accepteren dat zij nooit zo kunnen
functioneren als anderen, maar anderzijds moeten zij wel leven als anderen.
Psychotici hebben moeite om dergelijke opposities met elkaar te verbinden.
Interacties tussen hulpverleners en psychotische patiënten zijn in essentie
een strijd om de waarheid. In gesprekken waarin hulpverleners niet de
intentie hebben iets over te dragen, valt deze strijd weg. Men moet in eerste
instantie luisteren in plaats van proberen over te dragen (Van Dongen, 1994).
Vanuit cliëntenperspectief worden dergelijke ervaringen met de hulpverlening bevestigd (Lansbergen, 1998; Lauveng, 2007).
Een andere verklaring voor de problematische interactie, kan worden gezocht
in wat het medisch biologisch discoursgenre wordt genoemd. Hieronder wordt
het specifieke vocabulaire en de bijbehorende logica van hulpverleners (in de
ggz) verstaan. Mensen die deze taal niet kennen, worden buitengesloten. Zij
ervaren strijdigheid. Hierdoor wordt geweld uitgeoefend op mensen met
psychiatrische problemen (Kal, 2002). Binnen elke context, dus ook binnen
de context van een hulpverleningsrelatie, bestaan verwachtingen over gedrag
dat gewenst, gepast, verplicht of verboden is. Wanneer één van de partijen niet
aan die verwachting voldoet, reageert de ander eveneens met niet gewenst,
50
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
ongepast of verboden gedrag (DeRidder, 1991). Het geweld dat uitgeoefend
wordt door het medisch biologisch discoursgenre, kan door mensen met
psychiatrische problemen worden gezien als verboden gedrag, waarop zij
eveneens met verboden gedrag (geweld) reageren. In de handreiking Sociale
veiligheid in de GGZ (2009) wordt gesteld dat men altijd aangifte moet doen
bij geweld- of agressie-incidenten. Men moet dus (zonder uitzondering) aangifte doen tegen een verschijnsel waarvoor men behandeling zou moeten
bieden. Deze zero-tolerance past in mijn optiek niet bij een goed hulpverlenerschap, het kan de hulpverleningsrelatie schaden.
In de multidisciplinaire richtlijn voor de diagnostiek, zorgorganisatie en
behandeling van volwassenen patiënten met schizofrenie 1 (2005), wordt
de aandacht gevestigd op het belang van een goede relatie tussen patiënt en
hulpverlener.
Een theorie van presentie (Baart, 2001) biedt naar mijn mening goede aanknopingspunten voor het realiseren van een goede hulpverleningsrelatie,
omdat deze gericht is op de manier waarop beroepskrachten hun werk
uitvoeren; met liefde en aandacht voor degenen die onder grote problemen
lijden.
Present zijn
De presentietheorie is in oorsprong een benaderingswijze van pastores in
achterstandswijken. Presentie kenmerkt zich door het radicaal meeleven
(van de pastores) met de zwakste buurtbewoners. Het zwaartepunt ligt meer
op wat men doet, dan op wat men pretendeert. Het is belangrijker hoe de
zorg ervaren wordt, dan wat er op grond van de beroepscode moet worden
nagestreefd (Baart, 2001). De formele beschrijving van de beoefening van
presentie luidt als volgt:
Een praktijk waarbij de zorggever zich aandachtig en toegewijd op de ander
betrekt en met hem interageert, zo leert zien wat er bij de ander op het spel staat
– van verlangens tot angst – en die in aansluiting dáárbij gaat begrijpen wat er
in de desbetreffende situatie gedaan zou kunnen worden en wie hij/zij daarbij
voor de ander kan zijn. Wat gedaan kan worden, wordt dan ook gedaan. Dat
is een manier van doen, die slechts verwezenlijkt kan worden met gevoel voor
subtiliteit, vakmanschap, met praktische wijsheid en liefdevolle trouw.
(Baart, 2001)
een menselijke maat
51
In de presentiebeoefening draait alles om aansluiting vinden via een goede en
nabije relatie. De zorg voor de waardigheid van de ander staat centraal, zodat
de ander steeds voluit in tel is. De manier van ‘probleemoplossing’ staat van te
voren niet vast. Ook staat de rol van de hulpverlener niet vast, deze wordt
gedurende de relatie gevormd. Kenmerkend is de vastberadenheid het beste
van iemands mogelijkheden naar boven te halen en iemand nooit af te
schrijven. In de presentiebenadering gaat het om een soort voorzichtige traagheid die ruimte geeft aan wat zich niet laat afdwingen. In Verpleegkunde en
presentie (Baart en Grypdonck, 2008) wordt aandacht besteed aan het ogenschijnlijke contrast tussen presentiebeoefening en het interveniërende
handelen van verpleegkundigen. Er is een contrast tussen de presentiebeoefening en het ‘interventionisme’. Met interventionisme doelen Baart en
Grijpdonk op een vorm van zorg waarin ‘interventies’ de kern van de zorg
vormen. Wanneer de verpleegkundige echter vanuit de relatie en beleving
activeert, stimuleert, bijstuurt, inzicht geeft of zelfs op directieve wijze
begrenst, kunnen presentiebeoefening en interveniërend handelen wel
degelijk verenigd worden. De interventies en resultaten liggen echter niet
op voorhand vast. Kal (2002) heeft de presentietheorie verbonden met de
(sociale) psychiatrie. Centrale waarden van de presentiebenadering als nabijheid en menselijkheid komen tegemoet aan de wens de sociale benadering in
de ggz weer meer in het vizier te krijgen.
Twee realiteiten
Om aansluiting te vinden bij een psychotische belevingswereld biedt de
Hallucinatiegerichte Integratieve Therapie (Jenner, 2006), kortweg hit,
aanknopingspunten. Hit onderscheidt zich van andere therapieën door de
bijzondere eisen die gesteld worden aan de kwaliteit van de relatie. Hit wordt
gegeven aan ‘stemmenhoorders’ en is gericht op het vinden van een werkzame en acceptabele realiteit voor de patiënt, zijn naasten en hulpverleners.
Of deze realiteit ‘de waarheid’ is, wordt minder belangrijk gevonden dan de
samenwerking. Hit vraagt van de hulpverlener dat deze zich voegt naar de
patiënt en zijn handelen op de patiënt afstemt. De beleving van de patiënt
wordt zeer serieus genomen. Waar de thans vigerende voorschriften stellen
dat de patiënt moet worden uitgelegd dat het horen van stemmen berust op
een gestoorde realiteitstoetsing en uitvoerig ingaan op de stemmen wordt
afgeraden, stellen de hit-richtlijnen: wees empathisch, toon compassie,
52
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
spreek mensen aan op hun sterke punten, vertaal klachten en symptomen in
werkdoelen en laat mensen niet onnodig tobben en zoeken naar oplossingen,
maar wees actief en durf leiding en advies te geven.
Van de behandelaar wordt verwacht dat hij zich inleeft in de beleving van de
patiënt. Hij moet kunnen begrijpen hoe de patiënt zich voelt om goed te
kunnen invoegen. Stemmenhoorders willen graag over hun stemmen kunnen
praten. Het blijkt dat zij zich vaak afgewezen voelen door behandelaars die
zich richten op confrontatie met de gestoorde realiteitstoetsing om inzicht te
bevorderen. Stemmenhoorders voelen zich dikwijls als persoon afgewezen en
niet geaccepteerd als hun belevingen als irreëel worden bestempeld.
Confrontatie is om deze reden zelden tot nooit aangewezen.
Het ‘twee realiteitenprincipe’ van hit houdt in dat de psychotische realiteit
van de patiënt expliciet wordt erkend als realiteit, net als de realiteit van de
behandelaar.
In het klassieke ziektemodel is er een hoge mate van vermijding en therapieontrouw bij deze doelgroep, daarom is ervoor gekozen de patiënt met een
houding van de klant is koning tegemoet te treden. Hoewel hit geprotocolleerd is, wordt de fasering, timing en samenstelling op de behoefte van het
individu afgestemd. Diagnostiek en behandeling kunnen tegelijkertijd plaatsvinden. Bij de diagnostiek wordt gekeken naar het effect van de hallucinaties,
dit bepaalt mede de behandelstrategie. De volgorde en tijdsduur van de
samengestelde onderdelen staat dus niet vast. Hit is een maatkostuum dat
per persoon wordt aangemeten (Jenner, 2006).
Waangerichte integratieve benadering
De benadering die ik hanteer als behandelverantwoordelijke in de omgang
met psychotische mensen is gebaseerd op bovenstaande onderzoeken en
theorieën. Als teamcoach stimuleer ik het verpleegkundig team eveneens
volgens de principes van deze benadering te werken. In de rol van teamcoach ben ik aanwezig bij de overdrachten van het verpleegkundig team en
bespreken we effecten en kwaliteit van de geleverde zorg. Ook begeleid ik de
implementatie van begeleidingsplannen en verzorg ik één keer per week een
uur ‘Ons Werk’. In dit uur praten we over de manier waarop we ons werk uitvoeren.
een menselijke maat
53
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Om boosheid en agressie te voorkomen passen wij fenomenologische en
hermeneutische principes toe in de behandeling en begeleiding van
psychotische mensen. Niet de strijd om de waarheid, maar het begrijpen
van de betekenis van de psychotische symptomen voor de patiënt wordt
nagestreefd. Hierbij is luisteren belangrijker dan praten.
Een waangerichte integratieve benadering (wib) als variatie op hit biedt
mogelijkheden om gezamenlijke doelen te stellen en begeleidingsplannen
te formuleren.
In de uitvoering zijn de volgende uitgangspunten belangrijk:
besteed tijd en aandacht aan het contact;
wees aanwezig en beschikbaar;
wees vriendelijk en duidelijk;
wees aandachtig, probeer de boodschap onder de boodschap te begrijpen;
begrijp de (onderliggende) emotie, erken deze en handel erna;
hanteer het twee realiteitenprincipe;
bied afleiding als de patiënt door het praten over de wanen verstrikt dreigt
te raken;
hanteer een proactieve werkhouding;
stel op tijd grenzen aan ontoelaatbaar gedrag.
Deze uitgangspunten worden gecombineerd met de rehabilitatie- en herstelbenadering en psychofarmacotherapeutische behandeling.
Vignetten
Onderstaande praktijkvoorbeelden dienen als concretisering en ze tonen de
effecten van de beschreven benadering.
Jurian komt samen met een verpleegkundige naar mijn kamer. De verpleegkundige zegt dat Jurrian zijn depot niet wil en dat zij hem er niet van overtuigd
krijgt dat het beter is dat hij het wel neemt; of ik even met hem kan praten.
Jurian is boos: ‘Ik hoef die teringzooi niet, laten ze het zelf maar nemen!’
Ik bied Jurian koffie aan en vraag hoe het met hem gaat. Hij vertelt dat hij veel
last heeft van mensen die hem willen besturen, hij wordt er knettergek van.
Ik vraag hem hoe ze dat dan doen. Hij vertelt dat ze allerlei zenders op hem
gericht hebben en daarmee straling uitzenden. Ik spreek mijn verbazing uit over
dergelijke praktijken en ik zeg dat het wel heel moeilijk voor hem zal zijn.
54
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Moeilijk is het. We staren uit het raam. Dan vraag ik hem of hem hij weet dat
in het depot een stofje zit dat ervoor zorgt dat hij ongevoeliger wordt voor die
signalen, dan hebben die mensen minder vat op hem. Door het depot te nemen
zorgt hij ervoor dat hij een soort chemisch schild creëert tegen die straling, zodat
die mensen hem niet meer zo goed kunnen besturen. Hij zegt dat hij dat niet
wist, maar nu hij dat weet, wil hij graag zijn depot.
In dit vignet is een waangerichte integratieve benadering (wib) als variatie op
hit te herkennen, ik gebruik de inhoud van de wanen om tot een oplossing te
komen. Zoals in de presentiebenadering gebruikelijk, staat de oplossing van
te voren niet vast en in eerste instantie luister ik en probeer ik me in te leven in
de belevingswereld van Jurian. Ik voel zijn machteloosheid en moedeloosheid,
maar ik begrijp ook dat hij geen verband ziet tussen zijn werkelijkheid
(de mensen met de straling) en de medisch/biologische oplossing (het depot).
Door het verband in zijn taal te verwoorden en zijn last en belangen te
benoemen dicht ik de kloof tussen zijn belevingswereld en de medische
oplossing.
‘Hé Emma.’ Tinus noemt mij altijd Emma. ‘Hebbie effe?’ ‘Ja hoor’, zeg ik, ‘kom
binnen, wat is er aan de hand?’ Hij kijkt om zich heen: ‘Die zwarte auto rijdt de
hele tijd heen en weer, da’s toch niet normaal? Als ze mij pakken, dan zorg ik dat
ik eerder ben, hoor. Ik schiet ze dood met een bazooka voordat ze mij wat doen.’
Hij windt zich steeds meer op. Ik vraag wie dat dan zijn in die zwarte auto,
maar dat weet hij niet. Waarom ze hem willen pakken, weet hij ook niet, maar
dat ze hem willen pakken is zeker. Als ik hem vraag hoe vaak hij al zoiets
gedacht heeft en hoe vaak hij daadwerkelijk gepakt is, raakt zijn geduld op.
Geagiteerd roept hij: ‘Begrijp me nou, ze willen me vermoorden!’ Ik zeg dat hij
veilig is. Op mijn kamer komen ze niet en ook niet op de afdeling, daar zullen we
voor zorgen. Hij is gerustgesteld, de spanning neemt af.
Cognitieve therapie of cognitieve herstructurering wordt in de multidisciplinaire richtlijn voor schizofrenie genoemd als evidence based interventie bij
wanen. Echter niet bij alle patiënten blijkt dit op alle momenten mogelijk.
Tinus is in dit voorbeeld angstig en opgewonden en zo overtuigd dat zijn
leven in gevaar is, dat hij niet aan het twijfelen gebracht kan worden. Sterker
nog, als ik aan zijn interpretaties twijfel raakt hij meer gespannen en zelfs
een menselijke maat
55
geagiteerd. Hij voelt zich niet gehoord en begrepen, ik moet aansluiten.
Ik kan niet letterlijk aansluiten bij zijn beleving en alle mensen in zwarte
auto’s veroordelen of de straat afsluiten voor zwarte auto’s, maar ik kan wel
aansluiten bij zijn gevoel. Ik begrijp dat hij zich onveilig voelt. Gehoor geven
aan de impliciete betekenis van de (psychotische) beleving geeft in bovenstaand voorbeeld rust en vertrouwen.
Meneer Meijer gaat contact met andere mensen het liefst uit de weg en aan een
gesprek met mij heeft hij helemaal geen behoefte. ‘Gesprekken met behandelaars,
daar komt alleen maar ellende van’, is zijn commentaar als ik ernaar vraag.
‘Mag ik wel af en toe bij u langslopen, voor zomaar een praatje?’ Dat hoeft niet
perse, maar als ik het niet kan laten, dan moet het maar. ’s Morgens vroeg tref ik
hem geregeld buiten voor de afdeling, meestal zwaait hij enthousiast. We maken
dan een praatje over het weer en andere dagelijkse dingen. Onze gesprekken
duren zelden langer dan drie minuten.
Contact laat zich niet dwingen. Aanwezig en beschikbaar zijn is hier mijn
voornaamste doel. Meneer Meijer heeft een lange geschiedenis in de
psychiatrie, hij is wat wantrouwend en gaat meestal zijn eigen gang.
De communicatie wordt bemoeilijkt vanwege zijn Zeeuwse accent en
binnensmonds praten. Met ‘verdunde ernst’ maak ik contact, ik toon
betrokkenheid en trouw, maar naast het zwaaien zit er geen zichtbare groei
in het contact. Dit is de voorzichtige traagheid.
Resultaten
De hit-aanpak is onderzocht op effect en tevredenheid onder een groep
therapieresistente volwassenen (Jenner et al., 1998; Wiersma et al. 2001) en
een groep patiënten met schizofrenie (Stant et al., 2003; Jenner et al., 2006b;
Wiersma et al., 2004). Ruim 80 % van de volwassenen was tevreden tot zeer
tevreden over de behandeling en in het bijzonder over de bejegening.
De groep van stemmenhorende patiënten met schizofrenie verbeterde
significant meer dan de controlegroep op de totale score van de Positive And
Negative Syndrome Scale (panss). Mensen met schizofrenie die een goede
relatie hadden met hun hulpverlener maakten meer en beter gebruik van de
behandelvoorzieningen en hun medicatietrouw lag hoger dan bij patiënten
die geen goede relatie met hun behandelaar hadden (Frank & Gunderson
56
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
1990). Het aantonen van het effect van de presentiebenadering ligt moeilijker.
Op de studiemiddag ‘Is presentie te meten’ die op 18 september 2009 werd
gehouden, werd gediscussieerd over de noodzaak van het aantonen van
resultaten en effecten van de presentiebenadering. Er werd gezocht naar een
geschikt onderzoeksdesign om het presentiegehalte van hulpverleners te
meten, maar ook naar een design dat de effecten op patiënten kan meten.
De effecten van presentie kan men tot op heden (nog) niet aantonen, maar
men kan het wel tonen (Baart, 2009).
Hard bewijs voor de meerwaarde van de zachte benadering bij psychotische
mensen zoals wij dat afgelopen jaar hebben toegepast heb ik evenmin. Op een
psychiatrische woonafdeling zijn er meerdere factoren die van invloed zijn
op het functioneren en de tevredenheid van patiënten. Personeelswisselingen,
wisselingen in de cliëntenpopulatie, intensiteit van de symptomen en de
invoering van aanvullende methodieken zoals begeleidingsplannen en
signaleringsplannen zijn hier voorbeelden van.
Een relevante indicator voor de prevalentie van agressief gedrag echter, is het
overzicht van agressie-incidenten die de commissie Melding Incidenten
Patiëntenzorg (mip) van onze instelling ontvangt en registreert. In 2008 heeft
er ‘care as usual’ plaatsgevonden. In 2008 zijn er op de Grienden 46 agressiemeldingen geweest, wat neerkomt op een gemiddelde van 3,8 meldingen per
maand.
Vanaf januari 2009 heeft de teamcoaching plaatsgevonden en heb ik de
behandelverantwoordelijkheid op basis van de beschreven benadering invulling
gegeven. In de eerste 8 maanden van 2008 zijn er 15 meldingen geweest, wat
een gemiddelde van 1,9 per maand oplevert. Dit betekende een daling van 50%
van het aantal gemelde agressie-incidenten in 2009 ten opzichte van 2008.
Conclusie en aanbeveling
De centrale hypothese van dit artikel is dat mensen minder boos en agressief
zijn als zij zich gehoord, gezien en begrepen voelen en over hun overtuigingen kunnen praten. Na de introductie van de beschreven benadering is
het aantal meldingen van agressie-incidenten met de helft gedaald. Op basis
hiervan zou men kunnen stellen dat een zachte, belevingsgerichte benadering
waarbij psychotische mensen de mogelijkheid wordt geboden om over hun
overtuigingen te praten een geschikte benadering is voor de preventie van
agressief gedrag bij psychotische mensen.
een menselijke maat
57
De halvering van het aantal agressiemeldingen vormt weliswaar geen hard
bewijs voor een causaal verband tussen de zachte benadering en de preventie
van agressief gedrag, maar het levert wel hoopgevende aanwijzingen. Een
gedegen onderzoek naar de effecten van de beschreven benadering op de
prevalentie van boosheid en agressief gedrag bij mensen met een psychose
wordt aanbevolen.
Irma de Hoop
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
Delta Psychiatrisch ziekenhuis
58
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Wendy Kamp
De ggz verpleegkundig
specialist:
een nieuwe discipline
in de verstandelijk
gehandicaptensector
59
Ggz Noord-Holland-Noord leidt verpleegkundigen big artikel 3 op tot
verpleegkundig specialisten ggz, big artikel 14 (De Leeuw, 2008). Zij heeft
een samenwerkingsverband met verschillende partnerinstellingen waaronder
Esdége Reigersdaal, een instelling voor mensen met een verstandelijke
beperking. De Rotonde, een cluster dat onderdeel is van Esdége Reigersdaal,
heeft ieder jaar een opleidingsplaats beschikbaar voor de verpleegkundig
specialist ggz i.o. De Rotonde levert ambulante zorg. In een traject van
ongeveer vier maanden wordt diagnostiek bedreven en behandeling gegeven
aan een individuele cliënt.
De verpleegkundig specialist ggz is op dit moment in Nederland niet tot
nauwelijks werkzaam in de sector voor zorg aan mensen met een verstandelijk beperking. Een uitzondering is De Rotonde. Er is bij de studenten aan de
opleiding ggz-vs en bij afgestudeerde verpleegkundig specialisten ggz weinig
tot geen animo om zich te interesseren in het werkveld van mensen met een
verstandelijke beperking. Binnen de opleiding tot verpleegkundig specialist
ggz wordt er weinig aandacht besteed aan deze doelgroep. Er is de mogelijkheid om een keuzemodule te volgen. Deze keuzemodule wordt alleen gegeven
als er genoeg belangstelling voor is. Afgelopen jaar waren er te weinig
inschrijvingen wat tot gevolg had dat de module niet gegeven werd.
Feit is dat mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid
in alle zorgsettingen voorkomen. Vaak is er sprake van onderdiagnostiek bij
deze mensen, waardoor het niet opvalt dat iemand een verstandelijke
beperking of zwakbegaafdheid heeft, met alle gevolgen van dien.
De verpleegkundig specialist ggz kan een aanvulling zijn in de zorg aan
mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid.
In dit artikel is te lezen hoe de verpleegkundig specialisten ggz hun rol
kunnen vervullen in de sector voor zorg aan mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid en wat de meerwaarde is voor de cliënt.
Om dit duidelijk te maken zal eerst een algemeen beeld geschetst worden van
wat een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid inhoudt. Daarna
zal de prevalentie en incidentie beschreven worden. De zorgvraag die ondersteund wordt met een casus komt hierna, gevolgd door een stuk over zorgbehoefte en over de huidige medewerkers in de zorg aan mensen met een
60
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
verstandelijke beperking. Tenslotte wordt beschreven hoe de verpleegkundig
specialist ggz past binnen de zorg aan deze doelgroep.
1
2
3
4
5
Een licht verstandelijke handicap of zwakbegaafdheid
Het was langgebruikelijk de ernst van een verstandelijke beperking alleen op
basis van het iq in te delen. Mensen met een licht verstandelijke beperking
hebben een iq tussen de 50/55 en 70. Mensen met een zwakbegaafdheid
hebben een iq tussen de 70 en 85 (dsm-iv-tr,2001). Als alleen gekeken wordt
naar het iq dan wordt voorbijgegaan aan het functioneren van de persoon in
relatie tot de sociale omgeving. Het American Association on Mental
Retardation (aamr)-model geeft het functioneren van mensen met zo’n
beperking schematisch weer als de interactie van factoren in vijf dimensies:
verstandelijke mogelijkheden;
adaptief gedrag;
participatie, interactie en sociale rollen;
gezondheid;
context.
Beperkingen in de ene dimensie moeten in samenhang worden gezien met
de andere dimensies. In het model wordt ‘ondersteuning’ als een aparte en
centrale component onderscheiden, verwijzend naar het individuele beleid
dat is gericht op het bevorderen van de ontwikkeling, de gezondheid en het
functioneren in het algemeen van een persoon. De verstandelijke beperking
moet ontstaan zijn voor het 18e levensjaar (Luckasson, 2002).
Prevalentie en incidentie
De prevalentie van een lichte verstandelijke handicap varieert enorm tussen
verschillende landen.
Er zijn diverse factoren die de prevalentieverschillen tussen landen aanzienlijk beïnvloeden. Voorbeelden daarvan zijn de inclusiecriteria (zoals exacte iqgrenzen, leeftijdsgrenzen), de manier van data verzamelen en het al dan niet
includeren van aandoeningen zoals leerstoornissen, niet-aangeboren hersenletsel, autisme en gedragsproblemen (Van Schrojenstein Lantman-de Valk
et al., 2002).
De prevalentie van mensen met een verstandelijke beperking in Nederland
wordt geschat op 0,7%, dat zijn 111.750 mensen (Raad voor Gezondheids-
de ggz-vs: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector
61
onderzoek, 2005). Iets minder dan de helft maakt gebruik van een vorm
van ondersteund wonen, de andere helft woont bij ouders of zelfstandig.
De levensverwachting van mensen met een verstandelijke beperking is
gestegen. Dit is een gevolg van de verbeterde zorg aan mensen met een
verstandelijke beperking. Hierdoor is ook het aantal mensen met een
verstandelijke beperking toegenomen. Vooral het aantal 50-plussers zal
sterk toenemen. Dit hangt samen met de algemene toename van het aantal
ouderen (vergrijzing) en met de stijgende levensverwachting van verstandelijk
beperkten (De Klerk, 2000).
De laatste jaren is een trend te zien waarbij steeds meer mensen met een
verstandelijke beperking uit de instellingen verhuizen naar kleinschalige
woonvoorzieningen met de benodigde ondersteuning en begeleiding. Dit
past in het streven van de overheid naar community care, een beleid gericht
op volwaardig burgerschap voor iedereen.
De geconstateerde prevalentie van vooral lichte verstandelijke beperkingen
wordt ook beïnvloed door de maatschappelijke visie op handicaps (Bijl &
Koedoot, 1994). Verstandelijk beperkten integreren steeds meer in de maatschappij, bijvoorbeeld in het reguliere onderwijs, en maken dus steeds
minder gebruik van specifieke voorzieningen voor verstandelijk beperkten.
Daardoor is de kans kleiner dat zij in onderzoek als verstandelijk beperkten
worden meegeteld. Anderzijds stelt de maatschappij steeds hogere eisen
aan mensen, waardoor zij mogelijk eerder een beroep zullen doen op
voorzieningen voor verstandelijk beperkten, zoals het speciaal onderwijs
(Koedoot, 1997). Koedoot is van mening dat deze beide trends niet tot grote
veranderingen in de prevalentie van verstandelijke beperkingen zullen leiden.
Naar verwachting zal de incidentie van verstandelijke beperkingen de
komende jaren niet toenemen (Koedoot, 1997; Van den Dungen, 1998).
Er zijn diverse factoren die de incidentie beïnvloeden. Enerzijds zal de
gemiddelde leeftijd waarop vrouwen een kind krijgen waarschijnlijk verder
stijgen. Daarmee neemt de kans op een kind met Downsyndroom toe.
Anderzijds zullen ook de mogelijkheden voor prenatale diagnostiek, zoals
het gebruik van vlokkentests en vruchtwaterpuncties, verbeteren (Wortelboer
et al., 2000). Baby's met een extreem laag geboortegewicht vormen een
risicogroep en hun levenskansen zijn sterk toegenomen. Toch neemt het
62
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
aantal kinderen met matige of ernstige beperkingen de laatste tijd niet toe,
als gevolg van sterk verbeterde technologieën (Van der Veen, 2001).
De mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid
behoren tot de doelgroep die gezien wordt bij de Rotonde. Het gaat bij
mensen met een verstandelijke beperking niet alleen om een achterstand in
de cognitieve ontwikkeling en om de problemen in het gedrag, maar ook om
een achterstand in de ontwikkeling van verschillende andere psychosociale
aspecten, zoals emotionele, sociale, seksuele, religieuze en morel aspecten.
Bij de hulpverlening aan deze mensen moet met deze aspecten rekening
gehouden worden. Deze aspecten kunnen ook een rol spelen in het ontstaan
van psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen bij deze mensen
(Do‰en, 2008).
Bijzondere zorgvraag
Mensen met een verstandelijke beperking hebben naast vragen die
betrekking hebben op ‘gewone’ ziekten, ook zorg vragen van heel bijzondere
aard. Er is sprake van een sterk verhoogd risico op bepaalde stoornissen en
aandoeningen en daarmee samenhangende problemen.
Verouderingsaandoeningen bovenop de reeds bestaan de aandoeningen
leiden vanaf de leeftijd van 50 jaar tot relatief ernstige beperkingen. Daarnaast
kunnen deze mensen zich bij diagnostiek, behandeling en begeleiding
moeilijk uiten, of door angst of onbegrip moeilijk meewerken. Dit vraagt
van de hulpverleners een goede communicatie, veel geduld en tijd. Ook het
verrichten van (klinisch) onderzoek is om deze redenen niet gemakkelijk
uitvoerbaar.
Gostason (1985) vond bij 33% van de mensen met een licht verstandelijke
beperking gedragsstoornissen en psychische stoornissen. Gillberg (1986)
vond deze stoornissen bij 57% van de groep van adolescenten met een licht
verstandelijke beperking. De verschillen in percentages kunnen voortkomen
uit het gebruik van uiteenlopende onderzoeksinstrumenten, verschillende
definities van de stoornissen, verschillen in de gehanteerde criteria en
verschillen betreffende de onderzoekspopulatie (Do‰en, 2008).
In De Rotonde wordt gewerkt met het hypothesetoetsend model. Dit betekent
dat bij aanvang van het traject voor diagnostiek en behandeling een aantal
hypotheses worden geformuleerd. Deze hypotheses komen voort uit de zorg-
de ggz-vs: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector
63
vraag van de cliënt, zijn systeem en de aanmelder. Deze hypotheses worden
multidisciplinair besproken, met de cliënt en met diens systeem. In de casus
is te zien hoe een hypothese getoetst kan worden en hoe een uiteindelijke
classificatie of diagnose gesteld wordt.
Casus
Jediv, een 35-jarige vrouw van Turkse afkomst, komt samen met haar man in
zorg bij De Rotonde. Haar man heeft net als zij problemen op verschillende
levensgebieden. Hij lijkt bij aanvang een agressieregulatieprobleem te hebben,
een depressie en hij is liever lui dan moe. Zij ligt bij aanvang het merendeel van
de dag op de bank en heeft veel lichamelijke ongemakken, daarnaast lijkt ze een
persoonlijkheidsstoornis te hebben.
Het stukje persoonlijkheidsstoornis wordt nu even op de voorgrond gezet. Als
gekeken wordt vanuit de psychiatrische benadering, met behulp van de DSM-IV,
dan heeft Jediv een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis, cluster C. Jediv voldoet
aan alle criteria die hierbij beschreven zijn. Ze kan moeilijk zelf een beslissing
nemen, ze heeft anderen nodig die de verantwoordelijkheid overnemen voor de
meest belangrijke gebieden van haar leven, ze vindt het moeilijk om een verschil
van mening te uiten, ze vindt het moeilijk om ergens alleen aan te beginnen of
dingen alleen te doen, ze gaat tot het uiterste om verzorging en steun van
anderen te krijgen, ze voelt zich onbehaaglijk als ze alleen is, ze zoekt hardnekkig naar een andere relatie als haar eigen relatie tot een einde komt en ze is
gepreoccupeerd met de vrees aan zichzelf te worden overgelaten.
Om een breder beeld te krijgen van Jediv is de Nederlandse Persoonlijkheids
Vragenlijst (NPV) afgenomen. Ook is haar emotionele ontwikkeling geschat met
behulp van een vragenlijst. Tenslotte is haar IQ getest.
De Nederlandse Persoonlijkheids Vragenlijst (NPV) laat in de scores een beeld
zien zoals Jediv dat van zichzelf ziet. Ze kijkt naar zichzelf als emotioneel
labiel, gespannen, onzeker met gevoelens van machteloosheid. Ook vindt ze van
zichzelf dat ze moeite heeft met het maken van contact, ze ervaart zich als
slordig, ongestructureerd, ze heeft geen planning en is vaak ontevreden. Ze vindt
dat ze een negatief zelfbeeld heeft met weinig zelfvertrouwen.
Na het afnemen van een intelligentietest blijkt dat Jediv een totaal IQ heeft
van 63. Dit betekent dat zij een licht verstandelijke beperking heeft. Daarnaast
is bij Jediv de SEO (Došen, 2008) afgenomen. Dit is een vragenlijst voor het
schatten van de emotionele ontwikkeling. Bij de emotionele ontwikkeling zijn
64
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
er verschillende gradaties mogelijk. De fase tot zes maanden is de adaptiefase,
daarna volgt de eerste socialisatiefase, daarna de eerste individuatiefase, daarna
de identificatiefase en tenslotte de realiteitsbewustwordingsfase. Jediv scoorde veel
in de eerste individuatiefase. Dit is een fase waarin de worsteling tussen enerzijds
afhankelijkheid en anderzijds autonomie plaatsvindt. Jediv is onzeker over zichzelf, over hoe ze zich moet opstellen ten opzichte van anderen en ze vindt het
(nog) heel moeilijk om sturing te geven aan haar emoties. Ze herkent de emoties
wel, maar weet er geen raad mee, ze kiest er vaak voor om te ‘zwelgen’ in haar
gevoel. Een ander, iemand van de begeleiding, moet haar daar weer uit helpen en
de weg wijzen hoe ze er mee om kan gaan. De ervaring leert, tijdens de onderzoeksperiode, dat Jediv zich sterk bindt aan de begeleiding en zich laat sturen en
coachen.
Ondanks de genoemde kenmerken uit de DSM-IV spreken we bij Jediv niet
van een persoonlijkheidsstoornis. Enerzijds vanwege haar lage intelligentie en
omdat veel van de factoren voortkomen uit haar zwakke sociaal emotionele
functioneren. Gezien Jediv haar IQ van 63 kan niet gezegd worden dat zij een
afhankelijke persoonlijkheidsstoornis heeft. Jediv is mede door haar licht
verstandelijke beperking afhankelijk van anderen en zal begeleiding en ondersteuning nodig hebben.
Anderzijds is een persoonlijkheidsstoornis niet goed te classificeren met de westers
georiënteerde DSM IV bij een Turkse verstandelijk beperkte vrouw.
Grootte van de zorgbehoefte
Het aantal mensen met een verstandelijke beperking blijft de komende vijftien jaar rond de 112.000 liggen. Daarvan stijgt het aantal 50-plussers van
15 procent in 2002 tot 25 procent in 2020. De groeiende zorgvraag van licht
gehandicapte jongeren heeft geleid tot een stijging van de vraag naar
begeleiding, kort verblijf en onderzoek met verblijf. Dit zijn enkele conclusies
uit een in 2005 verschenen publicatie van het Sociaal en Cultureel Planbureau
(scp).
In de publicatie ‘Zorg voor verstandelijk gehandicapten. Ontwikkelingen in
de vraag.’ schetst het scp een beeld van vraag en aanbod in de zorg voor
verstandelijk beperkten in Nederland. Het rapport werd geschreven in
opdracht van het Ministerie van vws. Het scp constateert dat de individuele
vraag van de cliënt meer leidend is geworden in de gehandicaptenzorg.
de ggz-vs: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector
65
De Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland (vng) onderschrijft dit.
Wel stelt de vng ook enkele kritische kanttekeningen bij het rapport. Zo stelt
het scp dat de toename van het aantal verstandelijk gehandicapten mogelijk
deels te wijten is aan veranderende opvattingen over wie tot deze categorie
behoort. De categorie verstandelijk gehandicapten zou mogelijk zijn
‘opgerekt’ door mensen met gedragsproblemen en een iq rondom de tachtig
tot de groep te rekenen. De vng vindt echter dat het hebben van een handicap
wordt bepaald door participatieproblemen die voortkomen uit de stoornis en
niet primair door een iq-grens. Ook lijkt het erop dat het scp een voorzet doet
om te komen tot verdere inperking van de indicatie-criteria. De vng is van
mening dat een toenemende vraag van cliënten op basis van ervaren
participatieproblemen een gegeven is. Die is niet weg te redeneren door een
inperking van indicatie-criteria of door striktere definitiegrenzen van het
begrip ‘handicap’ te hanteren.
Medewerkers in de zorg aan mensen met een verstandelijke beperking
en methodiek
In de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking werken (para)medici, gedragswetenschappers, (groeps)begeleiders, ouders en mantelzorgers en anderen. Intramuraal verblijven de mensen, veelal met een
ernstige verstandelijke beperking, krijgen geïntegreerde totale zorg op alle
dimensies van het American Association on Mental Retardation (aamr)model.
Naarmate de beperking lichter is, is er minder samenhang tussen de zorg op
de verschillende dimensies en is meer coördinatie vereist. Mensen met een
verstandelijke beperking die bij hun ouders of zelfstandig wonen wenden zich
met alledaagse kwalen tot de huisarts. Deze kan voor meer specifieke vragen
doorverwijzen naar de kinderarts, klinisch geneticus, arts voor verstandelijk
gehandicapten (avg) en anderen. In de beschikbaarheid, toegankelijkheid,
afstemming van en transities in de medische zorg worden door mensen met
een verstandelijke beperking problemen ervaren.
Dit wordt ook gezien in De Rotonde. Als verpleegkundig specialist i.o. werk
je in De Rotonde in het ambulante team. Het ambulant team bestaat uit vijf
ambulant medewerkers die allen een verschillende vooropleiding hebben
gehad. In december 2009 is gestart met de opleiding tot gz-agoog, zodat het
kennisniveau van ieder teamlid geoptimaliseerd wordt, vooral met betrekking
66
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
tot de kennis van de psychiatrie. Naast de ambulant medewerker zijn er
verschillende gz-psychologen, een arts verstandelijk gehandicapten (avg), een
psychiater, een maatschappelijk werker en andere therapeuten zoals een speltherapeut en een beeldend therapeut vertegenwoordigd bij De Rotonde.
Na het traject van diagnostiek wordt de zorg die nodig is voor betreffende
cliënt overgedragen aan de best passende hulpverlener buiten De Rotonde.
Aan het eind van het traject wordt in ieder geval een begeleidingsadvies
opgesteld. Daarnaast wordt er voor een aantal cliënten een woonadvies en een
werkadvies opgesteld. Waar tegenaan gelopen wordt is dat de vervolgzorg niet
altijd even goed aansluit. In Nederland hebben we te maken met wachtlijsten
waardoor cliënten niet altijd op het juiste moment de zorg krijgen die ze nodig
hebben. Hier zou een rol voor de verpleegkundig specialist kunnen liggen.
Enerzijds vanwege de multiproblematiek bij de cliënten en de benodigde
expertise die de verpleegkundig specialist ggz heeft. Deze expertise komt
voort uit de kennis over zowel verstandelijk beperkten, verslavingsproblematiek, forensische problematiek als de psychiatrie. Anderzijds omdat
de verpleegkundig specialist ggz het zorgnetwerk goed moet kennen en een
duidelijke regierol kan nemen in de individuele zorg en in het ontwikkelen
van ketenzorg voor deze doelgroep.
De rol van de ggz verpleegkundig specialist
De verpleegkundig specialist ggz heeft de rol van coach, de rol van innovator
en de rol van behandelverantwoordelijke. De specialist moet over een aantal
competenties beschikken. Het gaat hierbij om het vaststellen, het plannen,
het uitvoeren, het coördineren en het evalueren van hoogcomplexe ggz
verpleegkundige zorg. Daarnaast moet de verpleegkundig specialist ggz
verpleegkundige diagnoses kunnen vaststellen.
Behandelverantwoordelijkheid heeft te maken met het beroepsdomein van
verschillende (kern)disciplines en in hoeverre het beroepsdomein aansluit bij
de behandel- of zorgvraag van de cliënt. De samenwerking tussen disciplines
wordt eveneens hierdoor bepaald.
Voor de verpleegkundig specialist ggz geldt dat het één van de kerndisciplines
is, naast de psychiater en klinisch psycholoog. Specifiek voor de verpleegkundig specialisten ggz geldt dat zij zich richten op beperkingen en handicaps of functionele stoornissen zoals bedoeld in de icf, die voortvloeien uit
een bepaalde stoornis vertaald in verpleegkundige diagnostiek. Daarnaast
de ggz-vs: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector
67
richt de specialist zich op de kwaliteit van leven, met een brede opvatting over
gezondheid en vanuit een generalistisch perspectief. Het kunnen denken en
werken op meerdere niveaus van functioneren is wezenlijk voor de verpleegkundige beroepsuitoefening in de ggz.
Tenslotte richt de specialist zich op de cliënt in diens context. Daarmee
hebben de verpleegkundig specialisten ggz een unieke positie die hun in staat
stellen de situatie en het proces van de cliënt in zijn geheel te overzien.
Beschrijving functie ggz verpleegkundig specialist en werkgebied
Verpleegkundig specialisten geestelijke gezondheidszorg gaan met hun
cliënten een behandelrelatie aan. Zij doen dit voor die cliëntencategorieën
waarop hun deskundigheid betrekking heeft en binnen de grenzen van hun
persoonlijke bekwaamheid, de zorgsetting, alsook de voorkeuren en de leefsituatie van de cliënt.
De verpleegkundig specialist richt zich op mensen met psychische stoornissen en gedragsproblemen. Daarnaast wordt ondersteuning geboden aan het
cliëntsysteem (zoals familieleden en naastbetrokkenen). Een psychische
stoornis ontstaat vanuit een interactie tussen biologische, psychologische
en sociale factoren. Persoonlijke kwetsbaarheid en het onvermogen van de
cliënt en zijn of haar omgeving om met de klachten om te gaan leiden tot
disfuncties. De verpleegkundig specialist ggz werkt vanuit het perspectief
van de cliënt en diens omgeving om klachten en disfuncties zoveel mogelijk
te voorkomen, op te heffen of hanteerbaar te maken. Behandeling en
begeleiding door de verschillende bij een cliënt betrokken zorgvoorzieningen/
beroepsbeoefenaren moet zoveel mogelijk op elkaar afgestemd worden.
Om de kwaliteit van leven te bevorderen en de zelfstandigheid van cliënten
te vergroten, is een samenhangend geheel van behandelende en ondersteunende diensten noodzakelijk. Deze diensten worden geleverd in samenwerking met een groot aantal instanties op (boven)lokaal niveau, zoals de
algemene gezondheidszorg, maatschappelijke voorzieningen, re-integratiebedrijven, welzijnsorganisaties, woningbouwcorporaties en de gemeentelijke
sociale dienst. Als verpleegkundig specialist kun je hier een coördinerende rol
innemen. In het geval van Jediv uit de casus moesten een aantal belangrijke
live events besproken worden met verschillende disciplines. Hiervoor zijn
twee bijeenkomsten geregeld. Een zorgconferentie met alle betrokken
behandelaren, waarbij de verpleegkundig specialist heeft besloten welke
68
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
behandelaren uitgenodigd werden. Daarnaast een ‘eigen kracht conferentie’
waarbij Jediv bepaalde wie er aanwezig waren en wie niet.
De verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg richt zich op de
somatische aandoeningen voor zover sprake is van comorbiditeit of somatoforme stoornissen.
Verpleegkundig specialisten geestelijke gezondheidszorg zijn kundig en
inzetbaar op het gehele terrein van de geestelijke gezondheidszorg: preventie,
intensieve behandeling en behandeling in acute situaties, begeleiding en
ondersteuning van veelal chronische cliënten behoren integraal tot het
deskundigheidsgebied van de specialisten. Hun kennis en vaardigheden zijn
toegesneden op één of meer van vijf aandachtsgebieden. De hulpvragen
binnen deze aandachtsgebieden zijn weliswaar zeer verschillend van aard
en intensiteit, maar altijd direct of indirect gerelateerd aan psychische
stoornissen en de hieruit voortvloeiende beperkingen zoals omschreven in
de dsm iv-tr van de apa, de International Classification of Diseases (icd-10)
van de World Health Organization (who) en International Classification of
Functioning (icf).
De verpleegkundig specialist ggz in de verstandelijk gehandicaptensector
Mensen met een verstandelijke beperking vallen niet onder de ggz. In de
praktijk is er een ware concurrentiestrijd te zien tussen de ggz en de vgsector. Om tot een goede samenwerking te komen die instellingsbreed is
moeten er nog heel wat paden geëffend worden. Gelukkig laten De Rotonde,
onderdeel van Esdége Reigersdaal en ggz nhn wat anders zien. Zij zijn op
divisiegebied bezig met samenwerking. Bij hen is het besef er dat een
bepaalde doelgroep vaak op meerdere gebieden problemen heeft en ook meer
specifieke zorg nodig heeft dan alleen ggz-zorg of alleen begeleiding uit de
sector voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking.
Daarnaast zijn de verpleegkundig specialisten van beide organisaties ook
bezig met het uitzetten van zorg voor mensen met een licht verstandelijke
beperking of zwakbegaafdheid. Nu gebeurt dat voor een afgebakende groep;
mensen met een licht verstandelijke beperking of zwakbegaafdheid en met
psychiatrische en forensische problematiek. Dit soort samenwerkingen ten
gunste van de cliënten zullen op termijn vaker moeten plaatsvinden, wil de
zorg geoptimaliseerd worden.
De verpleegkundig specialist ggz wordt breed opgeleid en kan expertise
de ggz-vs: een nieuwe discipline in de verstandelijk gehandicaptensector
69
vergaren over beide werkvelden. Op deze manier is de verpleegkundig
specialist voor de cliënt al een stuk houvast.
In elk werkveld binnen de geestelijk gezondheidszorg kom je mensen tegen
met een licht verstandelijk beperking of zwakbegaafdheid. Deze mensen
herken je niet of nauwelijks als je hier geen ervaring mee hebt. De mensen
zullen onthouden worden van de juiste zorg.
Dit was ook te zien bij Jediv uit de casus. Zij wordt regelmatig gezien als
iemand die niet haar afspraken nakomt, die alleen maar kan praten over het
hebben van een kind, die depressieve klachten heeft en die manipuleert. Dit
is ook daadwerkelijk bij haar waar te nemen, maar de vraag is waar komt dit
vandaan en hoe kun je hier als hulpverlener mee omgaan, zonder dat de
behandelingsrelatie stukloopt.
Voor de vooruitgang in zorg is het noodzakelijk dat misverstanden die bestaan
tussen de ggz en tussen de sector voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking weggenomen worden. Binnen de sector voor zorg aan mensen
met een verstandelijke beperking zou een cultuur van geestelijke gezondheidszorg ontwikkeld moeten worden, terwijl binnen de ggz begrip voor het
bestaan van mensen met een verstandelijke beperking zou moeten ontstaan.
De verpleegkundig specialist ggz kan hier een rol in vervullen, onder andere
door het vergroten van de eigen kennis, het bewust worden van het voorkomen van verstandelijke beperkingen onder de populatie in de ggz, door
samenwerking te zoeken met experts uit de verstandelijk gehandicaptensector
en door kennis over te dragen aan collega’s, zodat de bewustwording zich
vergroot.
Een goede samenwerking tussen deze twee zorgcircuits zou een garantie
kunnen geven voor een goede ontwikkeling van de zorg voor de geestelijke
gezondheid bij deze populatie (Dosen, 2008).
^
W. Kamp
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
GGZ Noord-Holland-Noord
70
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Suzanne Knol
Behandelen en rehabiliteren
moeten beide binnen
herstelgerichte zorg
voor patiënten
met een
emotieregulatie-stoornis!
Herstelgerichte zorg en
zorgprogrammatisch werken
bij patiënten met
persoonlijkheidsproblematiek
Cluster B
71
Rehabilitatie kan het beste met behandeling en andere zorg worden
geïntegreerd. Dit is één van enkele belangrijke trends die onderzoek naar de
ontwikkeling van rehabilitatiemethodieken binnen de psychiatrie laat zien
(Drake et al., 2001) en die ggz Nederland (2009) volgt. (Inter)nationaal
bestaan aanhangers met de overtuiging dat behandeling en rehabilitatie
geïntegreerd plaats dienen te vinden (Livesley, 2004; Van der Gaag et al.,
2000). Echter, sommigen, zoals Dröes (2005) en Anthony (1993) zijn van
mening dat essentiële verschillen bestaan tussen behandeling en rehabilitatie.
Deze zorgen ervoor dat beide vormen elkaar onderling kunnen versterken,
maar dat ook belangentegenstellingen tussen beide kunnen ontstaan, die
geïntegreerde zorg bemoeilijken (Valenkamp et al., 2006).
Binnen diverse rehabilitatiebenaderingen bestaat consensus over het idee
dat rehabilitatie niet aan alle behoeften van patiënten tegemoet kan komen.
Dit sluit aan bij enkele bevindingen over herstel. Zo is herstel van een
psychiatrische stoornis over het algemeen langdurend en gaat gepaard met
terugval waarvoor behandeling nodig is. Eveneens wordt herstel vaak
gekenmerkt door restverschijnselen (Kopelowicz & Liberman, 2003). Omdat
psychiatrische beperkingen over het algemeen langdurig bestaan, behoeven
ze op de lange termijn rehabilitatie-interventies. Het ligt dan ook voor de hand
dat rehabilitatie vrijwel altijd wordt aangeboden in combinatie met andere
vormen van zorg en ondersteuning (Jacobs et al., 2002). Eveneens is het nodig
zo vroeg mogelijk te starten met rehabilitatie in de behandeling van mensen
met ernstige psychiatrische problemen (Valenkamp et al., 2006).
Behandeling en rehabilitatie zijn dus niet opeenvolgend, maar dienen
onontwarbaar vervlochten te zijn. Met het oog op herstel, is het niet zinvol
om een strikt onderscheid aan te brengen tussen beide (Jacobs et al., 2002;
ggz nl, 2009). Het leren omgaan met symptomen en beperkingen en het
opnieuw participeren in sociale rollen zijn voor veel patiënten immers nauw
met elkaar verweven. Een samenhangend aanbod van behandeling en
rehabilitatie is gewenst om een patiënt zo goed mogelijk bij zijn herstelproces
te ondersteunen (Boevink & Dröes, 2000). Ggz-teams dienen dan ook een
gemeenschappelijke visie te ontwikkelen op de gewenste verhouding tussen
behandeling en rehabilitatie (Kopelowicz & Liberman, 2003).
In Almelo, bij het Expertisecentrum Persoonlijkheidsproblematiek Cluster B
(ecppb), zijn mede om bovengenoemde redenen sinds 1 april 2009 de
patiënten ondergebracht in één geïntegreerd team. Daarvoor maakten zij deel
72
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
uit van een rehabilitatieteam of een behandelteam. Het betreft patiënten met
persoonlijkheidsproblematiek Cluster B (verder emotieregulatiestoornis
genoemd). In het geïntegreerde team krijgen ze diagnostiek, kortdurend
behandeling, langerdurend behandeling en/of chronische zorg geboden in de
vorm van modules. Het belangrijkste uitgangspunt is dat de patiënten de zorg
krijgen die zij nodig hebben, zoveel als mogelijk op basis van evidence based
richtlijnen. Om hen ‘het beste van beide werelden’ te kunnen bieden, is het
van belang behandeling en rehabilitatie te integreren, zodat herstelgerichte
zorg voor iedere patiënt beschikbaar is. Uit een oriënterend literatuuronderzoek blijkt dat nog onduidelijk is hoe behandeling en rehabilitatie bij emotieregulatiestoornissen geïntegreerd kunnen worden. Om die reden heeft
literatuuronderzoek plaatsgevonden. Er is onderzocht welke zorginhoudelijke
overeenkomsten bestaan tussen rehabilitatie en (zorgprogrammatische)
behandeling van patiënten met een emotieregulatiestoornis. Ook is onderzocht op welke punten behandeling en rehabilitatie elkaar kunnen aanvullen.
De kennis die het onderzoek oplevert, kan de teamleden van het ecppb ondersteunen bij het komen tot een visie op geïntegreerde, herstelgerichte zorg.
In dit artikel staat eerst beschreven wat onder behandeling, rehabilitatie en
herstelgerichte zorg wordt verstaan, gevolgd door afbakening van de doelgroep. Resultaten uit het literatuuronderzoek staan beschreven aan de hand
van de fases van het behandelproces en hierbij zijn praktijkvoorbeelden
gebruikt om te illustreren hoe een geïntegreerde aanpak kan plaatsvinden.
Op deze wijze wordt een bouwsteen geleverd voor een visie op geïntegreerde,
herstelgerichte zorg.
Continuüm van behandeling
Eerst volgt een toelichting van wat onder behandeling, in brede en enge zin,
en rehabilitatie wordt verstaan. Behandeling, in brede zin, van psychiatrische
stoornissen kent vier fases: acute, stabilisatie, stabiele en herstelfase. De hulpverlener stemt interventies af op de fase waarin de patiënt verkeert. De interventies kunnen vervolgens per fase gericht zijn op preventie, behandeling of
rehabilitatie (Kopelowicz & Liberman, 2003).
patiënten met een emotie-regulatie stoornis
73
Figuur 1
Interventie spectrum voor psychische stoornissen (naar Mrazek & Haggerty, 1994)
Standaa
rd beha
ndeling
La
ng
et
er
m
ijn
be
ha
nd
eli
ng
tie
entifica
Case id
d
er
ce
i
d
ïn
Ge
jn
mi
ter
ge
Lan
Pre
ven
tie
Behandeling
rg
Nazo
Se
lec
tie
f
Univers
eel
Behandeling, in enge zin, is een probleemgerichte benadering die zich richt
op het terugdringen van de (gevolgen van de) stoornis van een lichaamsfunctie of lichaamsstructuur (Wilken et al., 2003). Met de term ‘behandeling’
worden interventies beschreven die gericht zijn op verbetering of verwijdering
van symptomen, die doorgaans niet worden geassocieerd met een langetermijnbeperking (Kopelowicz & Liberman, 2003). Naast medicamenteuze
behandeling en psychotherapie betreft behandeling ook vaardigheidstraining
die gericht is op het omgaan met de gevolgen van de stoornis.
Het begrip rehabilitatie wordt gebruikt voor een brede verzameling van
verschillende visies en werkwijzen. Alle beogen het herstel en de maatschappelijke participatie van chronische psychiatrische patiënten of mensen met
langdurige of blijvende psychosociale beperkingen, die samenhangen met
een psychiatrische aandoening (Van Heerwaarden et al., 2008). Wat
rehabilitatie is, is afhankelijk van de doelgroep waarmee gewerkt wordt en
wat de doelstellingen en uitgangspunten zijn. In dit artikel wordt de volgende
operationalisering van het concept rehabilitatie gehanteerd: een proces waarbij men directe hulpverlening aan de patiënt combineert met begeleiding en
74
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
beïnvloeding van de omgeving, met als doel de activiteiten en participatie
zoveel mogelijk te vergroten en aanwezige capaciteiten zo goed mogelijk te
gebruiken in een zo normaal mogelijk sociaal kader. Zo ‘normaal mogelijk’
betekent dat er niet méér professionele hulp aan de patiënt geboden wordt
dan nodig is, maar ook zeker niet mìnder. Rehabilitatie heeft als doel patiënten te ondersteunen bij hun eigen herstelproces (Wilken et al., 2003).
Herstelgerichte zorg
Met herstel wordt herstel op het gebied van activiteiten en participatie in de
maatschappij bedoeld. Het begrip herstel kan op twee manieren worden
geïnterpreteerd. Vanuit het medisch-wetenschappelijk perspectief is de
herstelgerichte hulpverlening gericht op afname van symptomen, verbeteren
van functioneren en verminderen van terugval (Moradi et al., 2008). Dit
perspectief komt overeen met ‘behandelen’. Vanuit het patiëntenperspectief
gaat het bij herstel om unieke persoonlijke processen, waarbij mensen met
een psychische aandoening proberen de draad weer op te pakken, de regie te
hervinden en hun leven opnieuw inhoud en richting te geven (Boevink &
Dröes, 2005). Het betreft een uniek proces van verandering in iemands
houding, waarden, gevoelens, doelen, vaardigheden en/of rollen (Anthony,
1993).
In dit artikel wordt uitgegaan van de mogelijkheden tot herstel vanuit het
patiëntenperspectief, om aan te kunnen sluiten bij de visie van ggz Nederland
op de zorg aan mensen met ernstige psychische aandoeningen (ggz nl,
2009). De zorg heeft tot doel om bij te dragen aan het herstelproces van de
patiënt. Activiteiten gericht op medisch herstel maken hiervan deel uit, omdat
zij bijna altijd essentieel zijn voor het bereiken van optimale en langdurige
resultaten (Kopelowicz & Liberman, 2003). Ze vormen vaak de basis van wat
de patiënt nodig heeft om verder te werken aan herstel. Bij ‘herstelgerichte
zorg’ worden dus interventies verricht die zowel zijn gericht op behandeling,
als op rehabilitatie en daardoor kan herstelgerichte zorg als brug dienen bij
integratie van beide.
In het verleden heeft Fatima, een 25-jarige Turkse vrouw, traumatische
gebeurtenissen meegemaakt, waarbij zij langdurig in onveilige misbruiksituaties verbleef. Daarbij ontbrak het aan steun, doordat haar vader
agressieve uitbarstingen had en haar moeder niet beschikbaar was vanwege
patiënten met een emotie-regulatie stoornis
75
ernstige psychiatrische problematiek. Het lukt haar niet om een zelfstandig leven
op te bouwen zoals ze zou willen.
Diagnostiek wees uit dat zij een emotieregulatiestoornis heeft, borderline en geen
as-I problematiek die eerst behandeld dient te worden. ICF-classificatie levert op
dat Fatima beperkingen heeft op diverse levensgebieden door matige verstoring
van de stemmingsregulatie, matige beperkingen bij interpersoonlijke interacties
en relaties en cognitieve verstoringen. Zij heeft problemen bij het uitvoeren en
voltooien van dagelijkse routinehandelingen, huishoudelijke activiteiten en deelname aan het economische en maatschappelijke leven. recreatie en vrije tijd.
Eveneens is er sprake van beperking in het omgaan met stress, crisissituaties en
het dragen van verantwoordelijkheden.
Doelgroep
Ggz Nederland heeft in 2009 het visiedocument uitgebracht dat is gericht
op herstelgerichte zorg, voor mensen die last hebben van een ‘ernstige
psychische aandoening’. Deze mensen hebben niet alleen last van hun ziekte
op zich, maar vooral ook van de gevolgen ervan (Noren et al., 2007). Zij zijn
naar zorggebruik te onderscheiden in drie groepen (Michon & Van Weeghel,
2008). De langdurig zorgafhankelijken, mensen die korter dan twee jaar
gebruik maken van de ggz en mensen die geen gebruik maken van de ggz.
Het ecppb heeft patiënten uit de eerste twee groepen in zorg. Een emotieregulatiestoornis betreft een ernstige psychische aandoening (Giesen-Bloo
& Arntz, 2000). Patiënten die daaraan lijden behoren dan ook tot deze groep.
Iemand is langdurig zorgafhankelijk als er sprake is van een psychiatrische
stoornis, geconstateerd volgens dsm-iv, met aanwezigheid van symptomen
en klachten van de stoornis, een langdurend beloop van de ziekte (> 2jr), en
beperkingen in sociaal en/of maatschappelijk functioneren.
De kwalificatie ‘ernstig’ verwijst niet uitsluitend naar de psychische stoornis of
de duur van de ziekte, maar ook naar de beperkingen die de stoornis met zich
meebrengt. Deze kwalificatie is ontleend aan de Internationale Classificatie van
Functioneren, Beperkingen en Gezondheid (icf). Dit systeem kijkt naar
verschillende beperkingen, zoals beperkingen door een stoornis in het
functioneren (ziekte of handicap) en bij het uitvoeren van activiteiten en bij het
deelnemen aan de samenleving (participeren). Behandeling en rehabilitatie
richten zich hierop (Kopelowicz & Liberman, 2003).
76
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
De problemen bij patiënten met een emotieregulatiestoornis liggen op het
gebied van emotionele, interpersoonlijke, zelf-, gedrags- en cognitieve
disregulatie (Reynolds et al., 2007). Uit een meta-analyse is gebleken dat bij
de borderlinepersoonlijkheidsstoornis sprake is van geleidelijk herstel, ook
zonder behandeling. Per jaar verloor bijna vier procent de diagnose en na tien
jaar was ongeveer de helft hersteld (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008).
Dit natuurlijke herstel lijkt door behandeling aanmerkelijk versneld te kunnen worden.
Vaststellen van de zorgvraag
Voor mensen met een emotieregulatiestoornis zijn de beperkingen bij het
functioneren en participeren in de samenleving, constanter van aard dan de
directe psychiatrische symptomen (Noren et al., 2007). De zorgvragen
verschillen per persoon sterk, bestrijken veelal meerdere levensgebieden, zijn
divers van omvang en aard en fluctueren in de tijd (Kopelowicz & Liberman,
2003). Hulpvragen bij personen met een ernstige psychische aandoening
blijken te liggen op het terrein van interpersoonlijk contact en sociaal-maatschappelijke participatie (dagbesteding) (Michon & Van Weeghel, 2008).
Verder vonden Michon & Van Weeghel dat deze mensen in het algemeen een
lagere kwaliteit van leven ervaren dan de rest van de bevolking. Dit geldt voornamelijk op psychologisch en financieel gebied. Zij zijn ook relatief vaak
ontevreden over de kwaliteit van hun sociale netwerk. Noren et al. (2007)
hebben de impact van het hebben van een persoonlijkheidsstoornis onderzocht op functionele beperkingen en subjectieve stress. Ze hebben gevonden
dat bij meer dan tachtig procent van de patiënten met een persoonlijkheidsstoornis sprake is van comorbiditeit. Ook lijden ze meer op het gebied van
ernst van de psychiatrische stoornis. Zij hebben meer financiële moeilijkheden, meer moeite met behoud van werk en meer interpersoonlijke
problemen dan mensen zonder persoonlijkheidsstoornis. Het hebben van
een emotieregulatiestoornis heeft dus een grote impact op verschillende
belangrijke levensgebieden van het individu. Daarmee moet rekening
worden gehouden bij het plannen van behandeling en rehabilitatie.
Fatima heeft door haar emotieregulatiestoornis problemen in de omgang met
anderen. Het lukt haar niet relaties, vriendschappen en een baan te behouden.
Een tekort aan effectieve copingvaardigheden zorgt voor verergering van klachten
patiënten met een emotie-regulatie stoornis
77
en problemen, stress. Er zijn grote financiële problemen ontstaan, doordat ze
over weinig probleemoplossende vaardigheden beschikt om een uitkering te
regelen. Ze woont weer thuis bij haar moeder, zusjes en broer. Daar slaapt ze op
de bank beneden. Er zijn veel ruzies thuis. Ze zorgt soms voor haar moeder, die
depressief is. Ze wil graag beter worden, minder somber en actiever zijn. Ze wil
een baan kunnen volhouden en daardoor geld verdienen. Ook wil ze bereiken
dat de communicatie met anderen beter verloopt. Ze wil graag samenwonen en
een eigen leven opbouwen.
Plannen van de zorg
Ook in de fase van plannen van de zorg blijken overeenkomsten te bestaan
tussen behandeling en rehabilitatie. Bij herstelgerichte zorg worden
specifieke doelen nagestreefd, is het van belang om naasten bij de zorg te
betrekken en dient de zorg aan een aantal condities te voldoen.
Het ultieme doel bij behandeling van ernstige psychische aandoeningen,
zoals een emotieregulatiestoornis, is het hoogst mogelijke niveau van
functioneren te bereiken met zoveel mogelijk participatie in de sociale
contacten, werk en recreatieve domeinen en zo min mogelijk afhankelijkheid
van professionele hulpverleners (Drake et al., 2003; Valenkamp et al., 2006).
Hiertoe is het noodzakelijk om ‘herstel’ als leidend principe in de zorg en de
bejegening van de patiënt te hanteren. Een doel is ook de kwaliteit van leven
te verbeteren. Onder ‘kwaliteit van leven’ wordt het gevoel van algemeen welbevinden verstaan (Kopelowicz & Liberman, 2003).
Herstel kent fasen waarin de patiënt leert omgaan met symptomen en
stressoren en met (blijvende) beperkingen, maar ook fasen waarin de patiënt
hoop en een nieuw perspectief vindt. Er zijn veel factoren die het verloop van
de ziekte en de mogelijkheden tot herstel en kwaliteit van leven beïnvloeden.
Herstel wordt enerzijds bepaald door persoonlijke kenmerken zoals gezondheid, intensiteit van klachten en symptomen van de emotieregulatiestoornis,
mate van beperking, levensfase, mate van optimisme en doelgerichtheid.
Anderzijds wordt herstel bepaald door objectieve levensomstandigheden;
omgevingsfactoren zoals huisvesting, inkomen, sociale relaties en steun,
culturele achtergrond, aanwezigheid van en toegang tot algemene hulpbronnen en voorzieningen, participatiemogelijkheden en de aanwezigheid
van goede professionele ggz-hulp. De subjectieve waardering die de patiënt
78
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
aan deze kenmerken en omstandigheden geeft, bepaalt de ‘ervaren kwaliteit
van leven’ (Lehman, 1988). Afhankelijk van wat nodig is, variëert zorg van
basale zorg, gericht op stabilisatie, tot steun op de achtergrond.
Herstelgerichte zorg moet aan een aantal condities voldoen. Zo dienen
specifieke behandelingen en rehabilitatie afgestemd te worden op het type en
de fase van ziekte waarin iemand verkeert, en op zijn persoonlijke waarden en
levensdoelen (Liberman et al., 2001). Verder blijkt uit literatuuronderzoek
(Bowden, 2002; Osborne & Fry McComish, 2006; Ryan, 2005) dat een
multidisciplinair team een mix van expertise en specifieke behandel- en
rehabilitatievaardigheden in huis moet hebben en vanuit een eenduidig
theoretisch kader moet werken. Het is nodig om ook specialisten in het team
te hebben die expertise hebben op het gebied van diagnosticeren en het
verrichten van psychofarmacotherapie, functionele assessment en vaardigheidstraining, familie-interventies en begeleid werken. Deze interventies
maximaliseren de impact van een zorgcoördinator en verzekeren dat het team
over competenties beschikt die relevant zijn voor goede rehabilitatieresultaten. Brandt-Dominicus en Hilgersom (2008) bevelen aan om rondom
patiënten met emotieregulatiestoornissen zoveel mogelijk structuur en regelmaat te creëren. Verder blijkt dat een aantal randvoorwaarden nodig is voor
het verrichten van effectieve interventies bij emotieregulatiestoornissen
(Woods & Richards, 2003). De verpleegkundige interventies worden bij voorkeur vanuit cognitief gedragstherapeutische principes verricht. Het is belangrijk om een therapeutische samenwerkingsrelatie op te bouwen en te onderhouden. Daarbij hoort een flexibele attitude. Regelmatig intervisie en/of
supervisie zijn nodig om te voorkomen dat de hulpverlener door projectieve
identificatie zijn wijze van interveniëren laat beïnvloeden. Tot slot komt naar
voren dat een duidelijk (behandel)plan gehanteerd dient te worden, waarin
doelen, middelen en evaluatiemomenten benoemd worden en waarbij
duidelijke afspraken voor beleid en samenwerking met overige disciplines
gemaakt worden.
Brandt-Dominicus en Hilgersom (2008) definiëren op basis van empirisch
onderzoek vier vuistregels, wat betreft ‘functionele handicaps’, ‘copingstijlen’
en ’sociale steun’:
1 Naarmate de patiënt op meer sociale steun kan terugvallen en naarmate hij
minder ‘functionele handicaps’ heeft is de kans op therapeutische verbetering
groter.
patiënten met een emotie-regulatie stoornis
79
2 Patiënten met veel en/of ernstige ‘functionele handicaps’ en weinig sociale
steun profiteren het meest van (ondersteunende) psychofarmaca.
3 Bij patiënten met veel en/of ernstige ‘functionele handicaps’ is er een positief
verband tussen de duur van de behandeling en het te verwachten behandelrendement.
4 De therapeutische verandering is het grootst wanneer de behandeling wordt
afgestemd op de ‘copingstijl’ van de patiënt. Introspectieve en zelfkritische
patiënten kunnen het best inzichtgevend en interpersoonlijk benaderd
worden, impulsieve, extraverte en externaliserende patiënten daarentegen
het best klachtgericht en taakgericht.
Voor velen, zeker borderlinepatiënten (Van Meekeren, 2000), is het
herstelproces een grillig, complex en tijdrovend proces dat ook vele crises,
keerpunten en momenten van terugval kent (Jacobs et al., 2002). Hoop,
perspectief en steun en positieve verwachtingen van naastbetrokkenen zijn
daarbij onmisbaar. Juist in omgang met anderen doen zich veel problemen
voor. Voornamelijk de naastbetrokkenen hebben dagelijks met onaangepast
gedrag van hun naaste met emotieregulatiestoornis te maken, terwijl zij vaak
geen idee hebben hoe ze met het gedrag om moeten gaan (Krook, 2004).
Het onaangepaste gedrag heeft invloed op het psychische en lichamelijke welbevinden van naastbetrokkenen en kan hen belemmeren in het goed omgaan
met ineffectief (borderline)gedrag. Emoties van naasten zorgen er dikwijls
voor dat het (borderline)gedrag niet vermindert, soms zelfs verergert. Naasten
hebben zo, ongewild en zonder dat zij weten hoe het anders zou kunnen, een
belangrijke rol bij het onaangepaste gedrag. Terwijl patiënten met emotieregulatiestoornis steun nodig hebben van naasten bij hun herstelproces, is
het tegelijkertijd van belang om overbelasting en psychische stoornissen bij
naasten te voorkomen. Dit kan door regelmatig stressoren bij naastbetrokkenen vast te stellen en door goede zorg voor de patiënt en aandacht
voor de omgeving: naasten (preventief) ondersteunen, voorlichting,
praktische hulp en groepsgerichte interventies met psycho-educatie,
erkenning van last en lijden en vaardigheidstraining (Brandt-Dominicus
& Hilgersom, 2008).
Na het plannen van de zorg, wordt de zorg uitgevoerd.
80
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Marianne (40 jaar) heeft moeite om steun van haar familieleden en vrienden te
vragen. Ze zondert zich eerder af. Mensen om haar heen willen haar helpen,
maar weten niet hoe. Ze heeft haar gehele arbeidsverleden problemen met bazen,
die bij haar leiden tot crises. Het volhouden van een baan lukt niet. Toch wil ze
een zinvolle dagbesteding vinden en daar aangeleerde vaardigheden oefenen, om
te leren hoe ze met problemen kan omgaan.
Uitvoeren van de zorg
Goede zorg omvat onder meer dat hulpverleners bij het behandelen en
rehabiliteren aansluiten op het grillige verloop van herstelprocessen. Zij
moeten inspelen op de wisselende aard en intensiteit van de problemen die
zich voordoen. Als ziekteverschijnselen op de voorgrond staan, zoals bij forse
zelfbeschadiging of suïcidepogingen, is actief ingrijpen noodzakelijk. Als het
goed gaat, is alleen steun op de achtergrond nodig, als vangnet of om de
continuïteit en regelmaat in het dagelijks leven te waarborgen.
Bij patiënten met een emotieregulatiestoornis moet voortdurend psychiatrisch
management worden toegepast (Van Meekeren et al., 2003; Brandt-Dominicus
& Hilgersom, 2008). Crisismanagement, het opbouwen en onderhouden van
een werkrelatie, het verrichten van psycho-educatie, het coördineren en
monitoren van beloop maken daarvan deel uit. Het is zeer belangrijk om
comorbiditeit geïntegreerd te behandelen aangezien dit resultaten vergroot
(Critchfield & Benjamin, 2006).
Dit geldt ook voor het structureren van behandeling en het bespreken van
grenzen, evenals gevolgen van levensbedreigend gedrag of gedrag dat interfereert met de behandeling.
De hulpverlener moet zelfbeschadiging of suïcidepogingen monitoren en
bespreken (Brandt-Dominicus & Hilgersom, 2008). Patiënten vragen niet
altijd om een oplossing maar hebben vaak vooral behoefte aan iemand die er
voor hen is, naar hen luistert en met hen meedenkt en niet sanctioneert. Het
is nodig om samen met crisisgevoelige patiënten een crisisplan en/of crisiskaart te maken. Daarin worden duidelijke kaders en concrete afspraken vastgelegd, die na onderhandelingen tot stand zijn gekomen (Van Luijn, 2001).
In de samenwerkingsrelatie ligt de nadruk op duidelijkheid, transparantie en
afgebakende grenzen die besproken en gehanteerd worden. Ook worden
validerende en hoopgevende interventies toegepast. Ook bevordert de hulpverlener de competenties van de patiënt door positieve bekrachtiging en
patiënten met een emotie-regulatie stoornis
81
motiveren voor verandering (Livesley, 2000). De hulpverlener dient zich
bewust te zijn van het feit dat de interpersoonlijke problemen ook in de
samenwerking kunnen voorkomen. Hij moet voorkomen dat deze de werkrelatie beschadigen.
Psycho-educatie van patiënt en naasten wordt afgestemd op de fase van de
stoornis en dient systematisch en multidisciplinair te gebeuren. Mondelinge
en schriftelijke uitleg en voorlichting verdienen de voorkeur boven een
verwijzing naar het internet.
Het is van belang dat één hulpverlener de zorg coördineert. Hij laat zich door
de betrokken hulpverleners en de patiënt, en diens naasten, informeren over
de voortgang van het herstelproces en de diverse onderdelen van de behandeling. Hij zorgt dat hulpverleners het beleid op dezelfde manier uitdragen
(Liberman et al., 2001). Samenwerkingsafspraken en een goede rolverdeling
zijn daarbij essentieel.
De hulpverlener richt interventies op veranderen van onaangepaste
gedachten, gevoelens en gedrag (Fagin, 2004; Van Luijn, 2001). Hij legt regelmatig verbanden tussen persoonlijke en omgevingsfactoren die van invloed
zijn op de huidige problematiek en het herstelproces. Als de patiënt in staat is
tot introspectie en reflectie, zijn inzichtbevorderende interventies van belang.
Supportieve interventies vinden plaats in de beginfase, de acute fase en bij
beperkte capaciteiten. De hulpverlener is gericht op ventileren, valideren en
positieve bekrachtiging (Livesley, 2000).
Het aanleren van vaardigheden is gedurende de acute en stabiliserende fase
gericht op het omgaan met de ziekte, terwijl de focus wordt verlegd naar
familiebanden, recreatie, huisvesting, communicatie, vriendschappen en
intimiteit gedurende de stabiele en herstelfase (Liberman et al., 2001).
De vaardigheden kunnen middels de Vaardigheidstraining Emotie Regulatie
Stoornis (Heesterman et al., 2004; Van Wel et al., 2009) aangeleerd worden.
Medicatie kan ingezet worden om comorbide As-I-stoornissen of persoonlijkheidssymptomen die interfereren met de behandeling, te verminderen.
Farmacotherapie kan bijdragen aan het verminderen van de ernst van
symptomen en aan het verbeteren van het algehele functioneren van de
patiënt met persoonlijkheidsstoornis (Van Meekeren et al., 2003; BrandtDominicus & Hilgersom, 2008).
Psychotherapeutische interventies kunnen, evenals rehabilitatie, gericht zijn
op verbetering van beroepsmatig, sociaal en relationeel functioneren.
82
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Daarnaast is het ook belangrijk om patiënten waar nodig praktisch ondersteuning te bieden bij huisvesting, huishouden, financiën en administratie.
In situaties waarbij het vergroten van de activiteiten en participatie voor een
patiënt niet reëel is, kan rehabilitatie gericht zijn op het stabiel houden van de
activiteiten en participatie, alsook op een zo langzaam mogelijke verslechtering hiervan (Antai-Otong, 2003).
In de VERS heeft Marianne emotie- en gedragsregulatie-vaardigheden geleerd,
die individuele behandeling versterken. En naast ondersteuning bij het eigen
maken van de vaardigheden, is zij ondersteund bij het vinden van geschikte
dagbesteding, oefenen van vaardigheden daar, aangaan van nieuwe sociale
contacten en versterken van de huidige.
Evalueren van de zorg
Aangezien de individuele behoeften kunnen veranderen, dient regelmatig
met de patiënt en ketenpartners evaluatie plaats te vinden van de symptomen,
comorbiditeit, functionele beperkingen, behoeften, doelen en het intrapsychisch functioneren (Liberman et al., 2001). Daarbij moet worden onderzocht welke biologische, interpersoonlijke, familiaire, sociale en culturele
factoren het functioneren en participeren beïnvloeden (Van Meekeren et al.,
2003). De hulpverlener moet nagaan in hoeverre behandeling en rehabilitatie
hebben geleid tot positieve verandering van de factoren, die het verloop van de
ziekte en de mogelijkheden tot herstel en kwaliteit van leven beïnvloeden.
De samenwerkingsrelatie kan met behulp van de Session Rating Scale en
de Outcome Rating Scale worden geëvalueerd. Deze zijn kort genoeg voor
afname per sessie, procesgericht en resultaatgericht en simpel te begrijpen
(Hafkenscheid, 2007). Inzicht in de ervaren kwaliteit van leven kan met
behulp van de zelfbeoordelingslijst mansa worden verkregen. De scl-90,
Symptom Check List (Arrindell & Ettema, 1986), meet algemene psychische
klachten. Indien deze lijst regelmatig wordt afgenomen, kan het verloop van
symptomen vastgesteld worden. Op basis van bevindingen kan behandeling
aangepast worden.
De deelname aan de VERS en de uitleg tijdens steungroepavonden hielpen
Marianne naasten te informeren. Ze hebben afspraken gemaakt over hoe ze
omgaan met elkaar. Zij leert hen zich bij haar te betrekken. Nu krijgt zij meer
patiënten met een emotie-regulatie stoornis
83
steun en begrip en voelen naasten zich minder machteloos. Ook lukt het haar
beter om te gaan met problemen met collega’s, waardoor zij nieuw vrijwilligerswerk heeft weten te behouden. Zij heeft nu voldoende vaardigheden en steun,
naast stabiliteit in dagbesteding, zodat zij intensieve schemagerichte therapie
kan aangaan.
Conclusie
De zorginhoudelijke overeenkomsten tussen behandelen en rehabiliteren bij
patiënten met een emotieregulatiestoornis maken integratie van beide binnen
herstelgerichte zorg mogelijk en wenselijk. Beide dienen gericht te zijn op de
hulpvragen, het totstandkomen van een gezamenlijk en geïntegreerd plan,
en het beïnvloeden van de persoonlijke en omgevingsfactoren die herstel en
kwaliteit van leven belemmeren. Daarbij is een goede onderlinge afstemming
van belang. Vanuit twee verschillende invalshoeken dragen ze bij aan herstel,
met accentverschillen in de verschillende behandelfasen. Dezelfde overkoepelende doelen worden nagestreefd. Daarbij is bij beide het opbouwen
en onderhouden van een samenwerkingsrelatie essentieel. Psychiatrisch
management dient zowel bij behandelen als rehabiliteren toegepast te
worden, vanuit een specifieke bejegening die aansluit bij de persoonlijkheidsproblematiek. De zorg is gericht op verbetering van de kwaliteit van leven en
een optimaal niveau van functioneren, en verandert zonodig mee met de
fase van de stoornis en de doelen van de patiënt gedurende de loop van de
behandeling.
Fatima heeft ervaren dat het contact met de behandelaar goed is gebleven
tijdens een crisis en daarbuiten. Zij leert afspraken na te komen en zelf meer
verantwoordelijkheid te nemen voor eigen keuzes en gedrag. Zij is actief geweest
met probleemoplossen, waardoor omgevingsfactoren rustiger werden. Zij heeft
een stap gezet op weg naar haar einddoel.
S. Knol
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
Dimence
84
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Nico Oskam
Op tijd beginnen
met ‘herstel’
Het herstelconcept
als leidraad
bij de behandeling
van een eerste psychose
85
Het herstelconcept en de eerste psychosezorg hebben de afgelopen twintig
jaar een enorme verschuiving teweeg gebracht in de psychiatrie. Het
pessimistische paradigma bij psychosegerelateerde diagnoses is aan het
veranderen in een positieve benadering. Cliënten van wie het leven jarenlang
gedomineerd werd door een psychiatrische ziekte lukt het nu, door middel
van het herstelconcept, om hun leven opnieuw vorm en inhoud te geven.
De vraag in dit artikel is of de succesvolle onderdelen uit het herstelconcept
een bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van eerste psychosecliënten.
Om hier een antwoord op te vinden worden eerst de uitgangspunten van de
eerste psychosezorg en het herstelconcept verduidelijkt. Vervolgens wordt het
zorgproces rondom de eerste psychose aan de hand van de fasen van herstel
en de herstelthema’s beschreven. In de samenvatting worden de belangrijkste
herstelthema’s die de eerste psychosezorg kunnen ondersteunen
geïnventariseerd. De casussen om dit artikel te verduidelijken zijn van
verschillende cliënten.
Het afgelopen jaar werkte ik als Verpleegkundig Specialist i.o. bij het kritische
eerste psychoseprogramma. Naast deze taak ben ik coördinator herstel in ons
centrum. Het is een uitdaging om het herstelgericht denken ook binnen de
eerste psychosezorg meer inhoud te geven. Internationaal wordt er in veel
eerste psychoseprogramma’s verwezen naar de uitgangspunten van het
herstelconcept. Dit heeft dan betrekking op de samenwerkingsrelatie met de
cliënt en zijn familie, het voorkomen van stigma’s en het bevorderen van de
sociale inclusie.
Eerste psychosezorg
De doelgroep van de eerste psychosezorg bestaat uit cliënten van 14 tot 35 jaar
met een denk- en waarnemingstoornis in het psychotische spectrum.
De eerste psychosezorg kwam in ontwikkeling nadat onderzoeken aantoonden dat in de eerste jaren van een psychose cliënten geleidelijk slechter gaan
functioneren. Na verloop van tijd stabiliseert het functioneren en kan dit weer
langzaam verbeteren. Juist veel van deze jongeren bevinden zich in een
periode waarbij de identiteit gevormd wordt en er belangrijke keuzes worden
gemaakt. De eerste drie tot vijf jaar na het optreden van psychotische klachten
kunnen daarom bepalend zijn voor het verloop van de ziekte en het functioneren van de patiënt in zijn verdere leven (Birchwood,1998; McGlashan,1999;
Scully et al., 1997, Spencer et al., 2001). Het is dus van belang om veel in deze
86
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
jongeren te investeren. De internationale richtlijn voor de eerste psychosezorg
beschrijft ondermeer de volgende kenmerken (International Early Psychosis
Association writing group, 2005; Bertolote & McGorry 2005):
Geven van voorlichting aan het publiek voorkomt stigmatisering.
De hulp en locatie van de hulpverlening zijn erop gericht om stigmatisering te
voorkomen.
De hulp wordt snel opgestart en richt zich op een goede samenwerking met de
cliënt.
Er is een optimistische houding over het verloop van de behandeling.
Klinische opnamen en bijwerkingen van medicatie worden voorkomen.
Noodzakelijke klinische opnamen vinden plaats in kleine units met vergelijkbare cliënten.
Familie en naasten van de cliënt worden betrokken bij de behandeling.
Evidence based interventies kunnen de sociale en maatschappelijke
problemen van de cliënt ondersteunen en weer ruimte geven aan zijn sterke
kanten.
Het behouden en hervatten van de sociale inclusie, zoals sociale contacten,
werk en school zijn belangrijk voor het herstel.
Ondersteunende preventie- en crisisplannen worden opgesteld om het herstel
te bevorderen en terugvallen te voorkomen.
De eerste drie tot vijf jaar wordt de zorg proactief verleend op een vergelijkbaar
kwalitatief niveau.
Met deze punten is de zorg niet meer gericht op symptoomreductie, maar veel
meer op het voorkomen van functieverlies en op het weer oppakken van maatschappelijke rollen (Kelly, Wellman & Sin, 2009).
Henk heeft drie moeilijke jaren achter de rug. Hij had vlot achter elkaar
psychotische episodes. Zijn eerdere periode van herstel kon hij niet vasthouden.
Bij gebrek aan perspectief ging hij weer blowen en was hij weer ongemotiveerd
om iets aan te pakken. Met de huidige kennis moest dit anders kunnen. Zodra
hij iets herstelde in de kliniek gingen we in gesprek met hem en zijn familie. Via
trajectbegeleiding kreeg hij vrijwilligerswerk en was het zijn wens om weer te
gaan leren. Als tussenstap naar het zelfstandig wonen kon hij met vier cliënten
in een huis van de instelling gaan wonen. Na zes maanden heeft hij het gevoel
dat hij weer ergens naar toe kan werken.
op tijd beginnen met ‘herstel’
87
1
2
3
4
Het herstelconcept
Gestimuleerd door de cliëntenbeweging is het begrip ‘herstel’ in opkomst
binnen de geestelijke gezondheidszorg. Met herstel wordt niet het genezen
van de aandoening bedoeld, maar bij ‘herstel’ gaat het om unieke persoonlijke
processen waarin mensen met psychische beperkingen zelf de draad weer
oppakken en hun leven opnieuw vorm en richting geven. Hierbij horen ook
de actieve acceptatie van beperkingen en een geleidelijke inwisseling van de
patiëntenidentiteit voor burgerschap (Boevink & Dröes, 2005).
In herstelprocessen spelen verschillende thema’s een rol (Boevink, 2005).
Herstel begint met het overwinnen van de wanhoop en het weer hoop krijgen
op een beter leven. Door het ervaren van zelfbeschikking en keuzemogelijkheden wordt de invloed op het eigen leven weer ervaren. De empowerment
groeit en hiermee ook de wens en de kracht om het eigen leven weer vorm te
geven. Via dit proces van zelfhulp wordt de cliënt verantwoordelijk voor zijn
eigen herstel. De steun van anderen, onder wie lotgenoten, geeft inzicht en
werkt motiverend. Met het formuleren van ‘je eigen verhaal’ wordt de eigen
identiteit weer ervaren. Boevink (2000) schrijft: ‘In plaats van slachtoffer van
mijn ervaringen werd ik eigenaar van mijn ervaringen.’ De patiëntenidentiteit
wordt zo stapje voor stapje ingewisseld voor burgerschap. Met het beheersen
van overlevingstechnieken en het aangaan van nieuwe rollen kan dit
emancipatieproces zich verder voltrekken.
In de manier waarop mensen herstellen van de gevolgen van een
psychiatrische ziekte is een fasering te ontdekken, (Ralph, 2000 & Gagne,
2004). Deze fasen zijn:
overweldigd worden door de aandoening;
worstelen met de aandoening;
leven met de aandoening;
leven voorbij de aandoening.
Opgemerkt moet worden dat herstelprocessen grillig kunnen verlopen zodat
de fasen elkaar niet altijd chronologisch opvolgen. De volgende paragrafen
beschrijven de fasen van herstel in de praktijk van de eerste psychosezorg en
de manier waarop herstelthema’s hierin terugkomen.
Overweldigd worden door de aandoening
De impact van een psychiatrische ziekte kan overweldigend zijn. Bij cliënten
binnen de langerdurende zorg die werken aan hun herstel wordt het leven
88
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
vaak al jaren ernstig beperkt door de ziekte. De impact van het verlies op hun
handelen en hun denk- en oordeelsvermogen staat bij cliënten bij de eerste
psychose ook op de voorgrond. Door de psychose stokt de ontwikkeling van de
veelal jonge cliënten en in een snel tempo verliezen ze het contact met leeftijdgenoten. Verscheidene auteurs (Birchwood, 1998) beschrijven dat een
psychose kan leiden tot een ernstig trauma.
Alex leefde al enkele maanden niet meer in deze maatschappij. Hij wilde er niet
meer aan meedoen. Er waren belangrijke zaken; hij moest de puzzel oplossen.
Maar de puzzel werd te complex en de maatschappij eiste zijn aandacht op. Dit
leidde tot frustratie, boosheid en problemen op vele gebieden. Hulp wilde hij niet,
tot ze hem uit huis wilden zetten. In zijn wanhoop wilde hij het gesprek aangaan met een hulpverlener.
Tijdens de overweldigingsfase is het creëren van hoop een belangrijke taak
van de hulpverlening. In het eerste contact met psychosecliënten is het goed
dat cliënten zicht krijgen op hun eigen situatie en dat ze weer perspectief gaan
zien. Het serieus nemen van de cliënt en dit goed terugverwoorden geeft hen
het gevoel begrepen te worden. Dit in tegenstelling tot het onbegrip dat ze
ervaarden. Dit geeft de eerste hoop. Kirkpatrick, Landeen, Woodside en Byrne
(2001) beschrijven dat cliënten in tijden van hopeloosheid de relatie tussen
hulpverlener en de cliënt als zeer belangrijk beoordelen, waarbij emotionele
steun en oprecht luisteren genoemd worden als de belangrijkste ingrediënten.
Henk stelde zich in het eerste contact afwerend op; alleen met zijn financiën wil
hij geholpen worden. Hij heeft geen inkomsten en maakt zijn post niet meer
open. Er zijn schulden. De noodzaak om actie te ondernemen is groot. Als ik
hem vraag om zijn post mee te nemen, komt hij in verzet. Hij gaat wel op straat
leven. Drie weken lang laat ik hem meer vertellen over zijn achterdocht.
Ik verwoord zijn ervaringen en gevoelens en steun hem in het onbegrip dat hij
ervaart. De wanhoop maakt plaats voor een meer reëel beeld en zo groeit hij toe
naar de verwachting dat het probleem van zijn financiën ook op te lossen is.
Een positieve houding van de hulpverlener over het ziekteverloop en de
ontwikkelingsmogelijkheden van de cliënt is een van de uitgangspunten in
de eerste psychosezorg en is hoopgevend. Deze houding kan ondersteund
op tijd beginnen met ‘herstel’
89
worden door het feit dat 15 % van de cliënten volledig herstelt en dat er bij
60 % van de cliënten nauwelijks sprake is van relaps of aangepast
functioneren (Harrison, Hopper & Graig, 2001). De rol van de hulpverlener
als hoopgever dient zorgvuldig te worden gehanteerd. Wanneer cliënten weer
meer ruimte en energie krijgen, is het behouden van de hoop een actief proces
dat cliënten zelf weer aangaan (Kirkpatrick, et al., 2001). Cliënten gaan dan
hoop ontlenen aan de eigen mogelijkheden, wensen en verwachtingen.
De steun en een positieve houding van familie, naasten en hulpverleners zijn
in wisselende mate van belang om de functie van hoop actief te houden.
Worstelen met de aandoening
In deze fase staat het hervinden van zichzelf door de cliënt en het weer grip
krijgen op zijn klachten centraal. Kenmerkend voor het herstelconcept is dat
cliënten zelf aan de slag gaan met hun herstel. Het is een proces dat zich
grotendeels in het innerlijk van de persoon voltrekt (Boevink, 2005) en dat een
impuls geeft aan een zelfgevoel met positieve verwachtingen. Ook bij de eerste
psychosezorg moet er een overgang plaatsvinden naar meer zelfbeschikking
voor de cliënt. Er wordt gestreefd naar een optimale samenwerking waarbij de
cliënt, afhankelijk van zijn ontregeling, gestimuleerd wordt om de regie over
zijn leven weer op te pakken (Laport, Klaassen, Staats & Van der Wal, 2009).
De overgang van ‘zorgen voor’ naar het weer opnemen van de eigen regie door
de cliënt is een zorgvuldig proces. De hulpverlener moet ervoor waken dat er
geen tempoverschil ontstaat tussen hem en de cliënt waarbij de hulpverlener
te langzaam gaat of teveel zijn eigen doelen nastreeft. Wanneer de vooruitgang van de cliënt stokt is dit een serieus aandachtspunt.
Sander is drie jaar in zorg. Aanvankelijk durfde hij vanwege zijn waanideeën
niet naar buiten. Samen hardlopen in de polder wilde hij wel. Dit gaf hem weer
zelfvertrouwen, zodat hij weer meer kon ondernemen. Er kwam een periode dat
we niet verder kwamen en dat hij verschillende vormen van hulp afhield. Acht
maanden hadden we incidenteel contact. Met steun van zijn familie bouwde hij
zelf rustig verder aan zijn mogelijkheden. Op het moment dat hij voor belangrijke keuzes stond over school en werk, kon hij weer meer ondersteuning
gebruiken en intensiveerden we het contact.
90
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Bij het herstelconcept is het schrijven van je eigen verhaal een belangrijk
thema. Door het opstellen van je verhaal worden de levensgebeurtenissen
rond de psychiatrische aandoening in een samenhangend en hoopvol verband
geplaatst (Boevink et al., 2009). Bij de eerste psychosezorg is het beschrijven
van het eigen verhaal geen onderwerp. Toch gebeurt dit wel degelijk en kan dit
een actief proces zijn dat de hulpverlener en de cliënt gezamenlijk aangaan.
Het vormen van het eigen verhaal gebeurt in verschillende fases: bij de
anamnese, bij het opstellen van het behandelplan, gedurende psycho-educatie
en bij het maken van een signalerings- en preventieplan.
Behandelplannen zijn meestal beschrijvingen over de cliënt en daarbij gaat
het om de klachten van de heer of de patiënt. Wil de functie van het herstelverhaal binnen de eerste psychosezorg tot stand komen dan dient de manier
van aanspreken en de taal in het behandelplan maximaal aan te sluiten bij de
cliënt.
Beschrijvende diagnose
Alex, je bent 24 jaar, je gedreven gedachten over complottheorieën gaan soms
zo ver dat je de grip op de realiteit verliest. Je hebt bewijzen van wereldwijde
complotten waarvan je anderen wilt overtuigen. Je hoort stemmen, die terug te
voeren zijn naar een psychotische stoornis.
Het verwerken en accepteren van de psychotische episode vindt plaats door
met de cliënt zijn ervaringen te bespreken in combinatie met psycho-educatie,
waarbij de cliënt de gebeurtenissen voor zichzelf kan verklaren. Gaandeweg
krijgt de cliënt hierdoor grip op zijn klachten. Als de cliënt eraan toe is, kan in
het kader van de terugvalpreventie een crisissignaleringsplan opgesteld
worden. De rol van de hulpverlener is bij de eerste psychosezorg doorgaans
groter dan bij het herstelconcept. Dit heeft als risico dat het verwerkingsproces
een doel wordt van de hulpverlener. De cliënt doorleeft en verwerkt deze
periode dan onvoldoende waardoor hij niet kan doorgroeien naar een hoopvol
perspectief.
Albert wist dat hij altijd wat achterdochtig kon zijn, maar de psychose die hij
doormaakte wilde hij niet weer beleven. Hij wilde antwoorden op zijn vragen,
hoe dit kwam en wat hij eraan kon doen. Met zijn duidelijke vragen gingen we
samen aan de slag. We onderzochten zijn achterdochtige periode, de vroege
op tijd beginnen met ‘herstel’
91
voortekenen ervan en hoe hij deze kon opvangen. We legden dit vast via een
tijdslijn en een signalering- en preventieplan waarin hij zichzelf goed herkende.
Na deze stappen kon hij weer verder met zijn eigen doelen.
Door het verwerken van de ervaringen rondom de psychose ontstaat er ruimte
bij de cliënt om zijn eigen kracht weer te ontwikkelen. Empowerment wil
zeggen dat cliënten de greep op hun leven herwinnen, dat ze weer eigen
keuzes kunnen maken en dat ze toegang hebben en nemen tot hulpbronnen
die nodig zijn om deze keuzes te maken (Boevink, 2005). Deze beschrijving is
goed van toepassing voor cliënten die al langer te maken hebben met
psychische klachten en ook voor de eerste psychosecliënten. Bij de jonge
psychosecliënten spelen er andere factoren mee die bepalen hoe ze weer grip
kunnen krijgen op hun leven. Vaak zijn hun persoonlijke, maatschappelijke
en sociale kwaliteiten nog in ontwikkeling. Tijdens de behandeling is het
wenselijk dat de sterke eigenschappen van de cliënt naar voren komen.
Erwin heeft last van stemmen; er zijn problemen in de familie en dat alles maakt
hem somber en boos. De boosheid richtte hij op zichzelf. Hij was de controle over
zijn leven kwijt en het liefst loste hij zijn eigen problemen op. Het thema
empowerment sloot bij hem goed aan. Het centraal stellen van dit thema gaf
hem weer hoop. In onze gesprekken stelden we vast waar hij greep op had, waarop niet en waar zijn behoefte lag. Hierdoor breidde hij zijn empowerment stapje
voor stapje uit tot hij zijn studie weer kon hervatten.
Binnen de praktijk van de eerste psychosezorg valt op dat het steeds meer
vanzelfsprekend is om rollen met betrekking tot werk en school weer op te
pakken. Met trajectbegeleiding, begeleid leren en via de uitkeringsinstanties
als het uwv en de gemeente zijn er veel mogelijkheden en impulsen om het
meedoen in de samenleving weer te bevorderen.
Rehabilitatieprocessen komen zo goed op gang. Om niets over het hoofd te
zien is het bespreken met de cliënt van zijn ontwikkeling en wensen op de verschillende levensterreinen wenselijk. Vanuit het herstelconcept heeft het de
voorkeur dat de cliënt dit zoveel mogelijk zelf doet. Het frequent bespreken
met de cliënt van de eenvoudige More Effective Community CAre (mecca)
vragenlijst kan een bijdrage leveren bij het vervullen van zorgbehoefte en de
invloed van de cliënt op zijn behandeling vergroten (Priebe, Bullenkamp
92
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
& Mccabe, 2007). Bij deze vragenlijst geeft de cliënt een waardering voor elf
aandachtsgebieden en of hij aanvullende hulp wil.
Binnen de langerdurende zorg worden herstelprocessen ondersteund met
rehabilitatiemethoden en het Strengths-model (Rapp,1998). Ook bij eerste
psychosezorg worden deze herstelondersteunende methodieken ingezet.
In april 2008 gebruikten 7 van de 19 eerste psychoseteams deze methoden
(Lochy, 2008). De vraag is of deze intensieve methodieken altijd ingezet
moeten worden of alleen wanneer het herstel van de cliënt niet op gang komt.
Het belang van steun door anderen, zoals familie, is zowel bij de eerste
psychosezorg als bij het herstelconcept een belangrijk thema. Onderlinge
steun via lotgenotengroepen is binnen het herstelconcept een belangrijk
onderdeel. Bij de eerste psychosezorg is er nog weinig ervaring mee.
Leven met de aandoening
In deze fase groeit het vertrouwen om met de aandoening te leven. Binnen
het herstelconcept vindt er een verschuiving plaats van de patiëntenidentiteit
naar burgerschap. De eerste psychosezorg sluit hier op aan doordat het
stigmatisering tracht te voorkomen. Dit komt terug in de plek waar de hulpverlening plaatsvindt, in de relatie met de hulpverlener, het voorkomen van
bijwerkingen van de medicatie en door een positieve vorm van psychoeducatie. Ook het in stand houden en ondersteunen van maatschappelijke
rollen voorkomt dat een uitsluitingproces op gang komt.
In de praktijk van de eerste psychosezorg blijkt dit toch niet altijd mee te
vallen. Jongeren gaan niet graag in behandeling bij de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz). Het beeld van psychiatrisch patiënt roept negatieve
associaties op (Hayward & Bright, 1997). De nood moet hoog zijn voor ze de
stap willen zetten. Vanuit de ggz wordt getracht om de drempel naar hulp te
verlagen. Voorbeelden hiervan zijn de spv’en in de huisartsenpraktijk,
spreekuren op scholen en mogelijkheden om de gesprekken thuis of in een
maatschappelijke omgeving te laten plaatsvinden.
op tijd beginnen met ‘herstel’
93
Henk wilde niet in behandeling komen bij de GGZ. Er mocht uiteindelijk wel
een hulpverlener bij hem thuis komen. De contactopbouw was goed en het ging
beter met hem, tot een broertje van hem wat vrienden mee naar huis nam en ze
Henk samen met een hulpverlener aantroffen. Dit riep vragen op en hoe moest
hij dit uitleggen?
Voor veel jongeren blijven dit ernstige dilemma’s. Naast de eerder genoemde
uitgangspunten om stigma’s te voorkomen kunnen deze bestreden worden
door met de cliënt de irrationele overtuiging achter zelfstigma te
reconstrueren, door het bevorderen van empowerment en door een duidelijke
afweging te maken of de cliënt wel of niet aan anderen wil vertellen over zijn
psychiatrische klachten (De Goei, Plooy, & Van Weeghel, 2006).
Leven voorbij de aandoening
In fase vier raakt de aandoening meer op de achtergrond. De cliënt voelt zich
verbonden met anderen. De eigen talenten en mogelijkheden komen tot uitdrukking en er is ruimte voor nieuwe doelen. Binnen het herstelconcept
kunnen cliënten zich verder ontwikkelen als ervaringsdeskundige en anderen
tot steun zijn. Ook bij de eerste psychosezorg is dit een optie die steeds vaker
ingezet wordt.
Karel heeft enkele jaren flink geblowd en uiteindelijk kreeg hij er meerdere
psychoses door. Op het moment dat hij zich hiervan bewust werd kon hij stoppen
met blowen. Tijdens een training om cliënten bewust te maken van hun blowgedrag is Karel co-trainer geworden. Zo kan hij zijn ervaringen op een positieve
manier en in een nieuwe rol inzetten. Tijdens de training kan hij de theorie goed
voorzien met voorbeelden uit zijn ervaringen. Hij kan goed meevoelen met de
gevolgen die het blowen heeft en de strijd die de blowers voeren rondom hun
gebruik. Door dit vanuit zijn ervaring te verwoorden heeft de training een
belangrijke meerwaarde gekregen.
Samenvatting
Is het herstelconcept een goede leidraad voor de psychosezorg? Om dit te
beoordelen lopen we de verschillende thema’s van het herstelconcept na.
Herstellen begint met het weer hoop hebben op een betere toekomst. Ook bij
de eerste psychosezorg is het goed om bewust te zijn van de functie van hoop.
94
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Het doel is dat cliënten deze weer zelf gaan onderhouden en dat anderen hen
hierbij in wisselende mate ondersteunen. Door de relatie tussen hulpverlener
en cliënt te zien vanuit zelfbeschikking en de zelfhulp wordt het goed
duidelijk dat het afstemmen op de cliënt en het nastreven van een samenwerkingsrelatie een fijngevoelig proces is. De herstelthema’s bieden hier
extra inzicht in. De inbreng van de cliënt bij zijn eigen behandeling, ofwel
het stimuleren van zijn zelfhulp, kan nog meer geformaliseerd worden door
frequent met de cliënt de zorg te evalueren. De gedachten achter zelfhulp
maakt de rol van de cliënt veel duidelijker. Dit draagt bij aan het weer
ontwikkelen van zijn empowerment. Voor cliënten die vanuit een psychose
komen is empowerment noodzakelijk om hun persoonlijke ontwikkeling
weer vorm te kunnen geven. Met empowerment groeit ook weer het zelfvertrouwen, wat het risico op psychiatrisch stigma’s vermindert. Zo wordt het
belang duidelijk om de cliënt tijdig weer zelfverantwoordelijk te maken voor
zijn eigen herstelproces. Het formuleren van je eigen verhaal is één van de
belangrijkste onderdelen van het herstelconcept. In de eerste psychosezorg
was dit geen onderwerp. Vanuit de zienswijze van het herstelconcept kunnen
een anamnese, het behandelplan en een preventie- of signaleringsplan nog
krachtiger worden ingezet. Welbeschouwd blijken vooral de thema’s hoop,
zelfbeschikking, zelfhulp, empowerment en het formuleren van je eigen
verhaal de hulpverlener binnen de eerste psychose extra tools te geven. Door
het herstelconcept als leidraad te nemen voor de eerste psychosezorg krijgt de
hulpverlener meer inzicht in de relatie tussen cliënt en hulpverlener en de
herstelbevorderende factoren daarin.
N. Oskam
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
Rivierduinen
op tijd beginnen met ‘herstel’
95
96
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Dennis Robroek
Keep in touch
De belangrijke punten
bij het onderhouden
van een behandelrelatie
met een schizofrene patiënt
97
Piet verblijft al lange tijd in de GGZ en heeft al op verschillende afdelingen
gewoond. Deze zomer verhuisde hij naar de woonafdeling waarop hij zich al
lang verheugde. Hij had over deze afdeling veel goede verhalen gehoord. Enkele
weken na de verhuizing begonnen de problemen. Hij had andere verwachtingen
van deze afdeling en is niet tevreden. De ‘begeleiding’ hielp hem niet zoals hij dat
wilde. Sterker nog, ze begrepen hem helemaal niet.
Door de schizofrenie heeft Piet niet de vaardigheid om zijn ongenoegen kenbaar
te maken. Hij reageert achterdochtig. Het verzet naar de verpleging groeit.
Wanneer hij het ergens niet mee eens is neemt hij geen medicatie, gaat ’s nachts
op deuren kloppen, negeert verpleging of vernielt spullen. Hij verzet zich tegen
veel leefregels op de afdeling. Zijn ongenoegen kan hij niet op een andere manier
duidelijk maken. De spanning tussen hem, medebewoners en verpleging loopt
steeds verder op. Uiteindelijk verloopt het contact tussen Piet en verpleging steeds
moeizamer. Afspraken maken met Piet lukt nauwelijks meer.
In Nederland leven 160.000 mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Van deze mensen leeft 13 % in een instelling op een langdurige
verblijfs- of woonafdeling. Deze groep mensen, ook wel patiënten met Severe
Mental Illness (smi) genoemd, bestaat voor het grootste deel (55%) uit
personen met schizofrenie of andere psychotische stoornissen (ggz Nederland, 2009). Voor verpleegkundigen die werken op een afdeling waar
patiënten met smi langdurig verblijven is de kans groot dat ze met patiënten
met schizofrenie in contact komen. Uit de praktijk zijn voorbeelden te
noemen dat op deze langdurige verblijfafdelingen verpleeg- of behandeldoelen niet worden gehaald. Dit kan vele oorzaken hebben. In het begin van
de keten van interventies staat het contact leggen en onderhouden met de
patiënt. Het niet bestaan van een behandelrelatie tussen patiënt en hulpverlener kan een negatief effect hebben om het doel van de interventie te
halen. Een onderzoek naar compliance heeft bijvoorbeeld aangetoond dat de
mate van compliance toeneemt bij een goede behandelrelatie (Loffler et al.,
2003; Rittmannsberger et al., 2004). Ook de omgeving speelt een rol.
Hoe gaan vrienden, collega’s, werkgevers en andere relaties om met de
beperkingen van de patiënt (Mos & Van Weeghel, 2004)? De casus zoals hiervoor beschreven is hiervan een voorbeeld. De relatie tussen hulpverlener en
medebewoners wordt in deze casus steeds moeilijker. Het lijkt vanzelfsprekend op welke wijze contact moet worden gelegd en hoe de patiënt hierbij
98
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
bejegend wordt. Mogelijk doordat geen goede behandelrelatie bestaat. Het
gevolg hiervan is dat zorgresultaten niet of slechts deels worden gehaald.
Afgevraagd kan worden wat het belang is van het onderhouden van een
behandelrelatie bij het halen van zorgresultaten bij een chronisch,
schizofrene patiënt in de kliniek en welke factoren hierbij een rol spelen.
De kennis hierover is verkregen na het doen van literatuurstudie en door
eigen observaties uit de praktijk.
Zoektermen waarbinnen de literatuur naar is gezocht, zijn: therapeutic
alliance(s), working alliances, therapeutic relationships, schizophrenia,
literature review en Nederlandse vertalingen van deze begrippen. Hierbij is
met name gebruik gemaakt van de zoekmachine Pubmed.
Eerst wordt beschreven wat onder een behandelrelatie wordt verstaan.
Vervolgens wordt stilgestaan bij het belang van een goede behandelrelatie,
waarna in grote lijnen wordt uitgelegd waarom het juist voor deze doelgroep
moeilijk is om een behandelrelatie te onderhouden. Daaropvolgend wordt
ingegaan op factoren die van belang zijn bij het scheppen van een goede
behandelrelatie. Ook worden enkele discussiepunten aangehaald, waarna
de conclusies worden samengevat.
De behandelrelatie
Een eenduidige definitie van een behandel- ofwel therapeutische relatie kan
volgens Howgego et al. (2003) niet worden gevonden. Psychodynamische
(Freudiaanse) theorieën geven aan dat een relatie zich centreert rondom het
concept van positieve overdracht tussen twee personen. Het faciliteert daarmee het behalen van zorgresultaten. Freud gebruikt de term therapeutische
relatie om de relatie te beschrijven tussen de patiënt en de ‘heler’. Meer eigentijdse denkwijzen, onder andere van Edward Bordin, beschrijven een relatie
als een op de realiteit gebaseerde ervaring. De relatie is gefocust op ‘het hier
en nu’ en de mogelijkheid van de patiënt en hulpverlener om samen te werken
(Howgego et al., 2003). De beschrijving van een relatie door Bordin kan
worden beschouwd als een actueel en bruikbaar model (Safran & Muran,
2000). De relatie wordt in het begin van het contact niet alleen door het ‘hier
en nu’ beïnvloed, maar ook door eerdere relaties. Een relatie is van belang
tijdens alle fases in de zorg. Het bestaan van een behandelrelatie is afhankelijk
van overeenstemming en samenwerking tussen patiënt en hulpverlener. Bij
keep in touch
99
een relatie is sprake van een echte wederzijdse afhankelijkheid en samenwerking (Horvath, 2000). ‘De relatie tussen de cliënt en degenen die hem
helpen zijn als die van bergbeklimmers die, in elkaars voetsporen en onderling gezekerd met lijnen, een sneeuwveld oversteken’ (Droës en Korevaar,
2008). Deze beschrijving van een relatie vanuit het rehabilitatieperspectief
maakt duidelijk welke nauwe, wederzijdse banden in een relatie bestaan.
De hulpverlener en patiënt hebben beiden belangen in een relatie. Ze kunnen
niet zonder elkaar om hun doel te bereiken. Ze zitten aan elkaar vast.
Het perspectief van rehabilitatie op het onderhouden van een behandelrelatie
lijkt dan ook een belangrijk uitgangspunt. Na een acute fase nemen
rehabilitatie en herstel een belangrijke plaats in binnen de zorgverlening
(cbo, 2005). De psychiater McCrory (2005) noemt vanuit dit perspectief de
relatie ook wel het werk-bondgenootschap. Hij verwijst hiermee naar het
oorspronkelijke rationele deel van de relatie waarbij respect, vertrouwen en
therapeutische objectiviteit onmisbaar zijn. Deze relatie is een bondgenootschap waarin de verwachtingen van de behandeling door de patiënt, de
herkenning hierin en de goedkeuring van de therapeut hebben, bijdragen
aan een zinvolle therapeutische verbintenis (McCrory, 2005).
In het model van Bordin bestaat een behandelrelatie uit drie in elkaar
grijpende onderdelen. De band: dit heeft betrekking op interpersoonlijke
afhankelijkheid, vertrouwen en met elkaar om kunnen gaan. Taken: afspraken
en consensus tussen hulpverlener en patiënt in het teken van ‘datgene dat
gedaan moet worden’. Doelen: Overeenstemming over de op lange en korte
termijn te verwachten resultaten (Horvath, 2000). De inhoud van de relatie
wordt verder vormgegeven door karaktereigenschappen en bejegening van
hulpverlener en patiënt.
Het belang van een goede behandelrelatie
Het belang van een goede relatie tussen patiënt en hulpverlener wordt onderschat (Frieswyk et al., 1986). Bordins of daarop lijkende modellen zijn onderzocht. Ongeacht de precieze definitie of het model kan worden geconcludeerd
dat de kwaliteit van de relatie een goede voorspeller is van zorgresultaten. Een
ideale vorm van relatie per therapievorm is niet gevonden (Horvath, 2000;
Safran & Muran, 2000). Een goede relatie heeft een positief effect op de
therapietrouw van een patiënt (Loffler et al., 2003; Rittmannsberger et al.,
2004). Een longitudinaal onderzoek onder meer dan 200 patiënten heeft
100
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
bijvoorbeeld aangetoond dat bijna de helft van de patiënten die therapieontrouw waren aan medicatie, een slechte therapeutische relatie hadden
(Olfson et al., 2000; Safran & Muran, 2000). Een goede relatie tussen
patiënten en hulpverleners is essentieel in het winnen van het vertrouwen
van de patiënt (Llorca, 2008).
Ook ervaringsdeskundigen geven de waarde aan van een goede behandelrelatie. Valerie Fox is een Amerikaanse patiënt die lijdt aan schizofrenie.
Ze beschrijft dat de omgeving van een patiënt zeer belangrijk is bij het kunnen
omgaan met een psychische ziekte en het boeken van vooruitgang in persoonlijke ontwikkeling. Ze denkt dat ze nooit zover zou zijn gekomen in het
verwerken van haar ziekte zonder een goede therapeutische relatie waarin de
therapeut haar vertrouwde. Volgens Fox leven mensen op, krijgen hoop,
boeken vooruitgang en vinden rust wanneer ze merken dat ze een goede
behandelrelatie hebben met hun hulpverlener (Fox, 2002). De Richtlijn
Schizofrenie (cbo, 2005) wijdt een paragraaf aan bejegening. Hierin
beschrijven patiënten en familieleden dat het in stand houden van de werkrelatie door een goede bejegening essentieel is. Een relatie is een belangrijke
voorwaarde voor het samen met de patiënt plannen en uitvoeren van de zorg.
Knelpunten bij het onderhouden van een behandelrelatie
Het belang van een behandelrelatie is aangetoond, maar daarmee niet vanzelfsprekend. Op basis van eigen praktijkervaringen lijkt het onderhouden van
een behandelrelatie met een schizofrene patiënt lastig te zijn. Dit kan worden
verklaard vanuit het perspectief van de patiënt met zijn beperkingen. Voor het
gemak zal dit perspectief hier het ‘patiëntperspectief’ worden genoemd.
Hierbij moet worden gedacht aan de patiënt met schizofrenie, de symptomen
en het afwijkende gedrag dat hieruit voortkomt.
Schizofrenie betreft een biologisch verankerde kwetsbaarheid op het
informatieverwerkend systeem. Mensen met schizofrenie hebben last van
positieve en negatieve symptomen. Met positieve symptomen worden
bedoeld: wanen, hallucinaties, achterdocht en verwardheid door onsamenhangend denken of spreken. Deze symptomen kunnen samengaan met
depressie, angst, opwinding, agressiviteit en de afwezigheid van ziektebesef.
Deze positieve symptomen treden vooral op tijdens een acute fase. Na de
acute fase volgt vaak een fase van remissie, waarin negatieve symptomen
keep in touch
101
voorkomen. Onder negatieve symptomen worden verstaan: energieverlies,
anhedonie, lusteloosheid, afvlakking van het gevoelsleven of moeilijk kunnen
denken (Slooff & Luijten, 2005). Het ervaren van positieve en negatieve
symptomen kunnen een oorzaak zijn voor het niet in staat zijn om een goede
behandelrelatie aan te gaan met een hulpverlener. Achterdocht, angst,
vijandigheid of hinderlijke hallucinaties kunnen leiden tot een ongemakkelijke omgang met andere mensen (ggz Nederland, 2009). Gekeken vanuit dit
perspectief zou gesteld kunnen worden dat patiënten met hun symptomen en
gedrag ‘verantwoordelijk’ zijn voor het niet bestaan van een goed contact of
een goede behandelrelatie tussen hulpverlener en patiënt. In de eerder
beschreven casus van Piet zou het ontbreken van een goed contact door de
achterdocht naar de hulpverlening en de agitatie te verklaren kunnen zijn
vanuit het patiëntperspectief. Het zijn immers symptomen die voorkomen
bij mensen met schizofrenie. Afgevraagd zou kunnen worden welke rol de
interactie tussen de verpleegkundige en Piet speelt.
Knelpunten voor een behandelrelatie kunnen ook worden gezocht in de interactie tussen patiënt, omgeving en hulpverleners in de kliniek. Waar eerder
werd gesproken van het patiëntperspectief, zal dit het ‘interactieperspectief’
worden genoemd. Uit geraadpleegde literatuur (Hartog, 2006; Deegan 2006;
Kragten, 2002, Robroek, 2009) valt op te maken dat tussen de hulpverlener
en de chronisch schizofrene patiënt in de kliniek een kloof bestaat. Dit
belemmert de interactie. De hulpverlener en patiënt lijken beiden in twee
verschillende werelden te leven. Niet verrassend dat dit geen goede, gemeenschappelijke basis voor een behandelrelatie is. Het bestaan van de kloof tussen
hulpverlener en patiënt kan vele oorzaken hebben. Stigmatisering (Hartog,
2006; Deegan 2006), het ontbreken van vertrouwen en hoop (Hartog, 2006),
verschil van belevingswereld (Hartog, 2006; Kragten, 2002, Robroek, 2009)
en het gebrek aan gelijkwaardigheid tussen hulpverlener en patiënt (Kragten,
2002) zijn voorbeelden van factoren die hieronder worden beschreven en een
rol kunnen spelen bij het in stand houden van de kloof.
Hartog (2006) beschrijft dat ook binnen de zorg stigmatisering plaatsvindt.
Met stigmatisering wordt bedoeld dat de patiënt binnen de kliniek in de
patiëntenrol wordt gedwongen. De patiënt wordt een invaliderend toekomstperspectief voorgeschoteld (Hartog, 2006). Hierbij wordt geen goed vooruit-
102
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
zicht geboden, wat van invloed kan zijn op de relatie. Wanneer patiënten niet
het vertrouwen hebben dat de hulpverlener kan helpen, is het onwaarschijnlijk dat ze hun weerstand tegen behandeling laten vallen (Adult Mental Health
Division & cosig Mobile Team). Deegan (2006) beschrijft dat ze vaak alleen
als patiënt wordt gezien en niet meer als mens, wat eveneens als stigmatisering kan worden beschouwd.
Stigmatisering:
Tijdens de overdracht wordt over Piet verteld. Verpleegkundigen dragen over dat
hij last heeft van psychotische symptomen. Misschien is hij wel manisch. Hij is
niet meer te sturen. Een collega vraagt waardoor dit kan komen. Is hij ergens
boos om? Is er wat voorgevallen? ‘Nee’, antwoordt een andere collega. ‘Ik zal de
psychiater vragen eens naar de medicatie te kijken’,
Het verschil in belevingswereld tussen hulpverlener en patiënt wordt
beschreven in een klein kwalitatief onderzoek naar het gebruik van drang
(Robroek, 2009). Een conclusie uit dit onderzoek is dat de hulpverlener een
situatie bij een patiënt vrijuit interpreteert en als mogelijk gevaar inschat,
zonder dat daarbij naar het verhaal van de patiënt wordt gevraagd. Dit ondermijnt het vertrouwen in de hulpverlening en daarmee ook de behandelrelatie.
Verschil van belevingswereld:
Piet wordt door een verpleegkundige betrapt op de kamer van zijn buurman. Hij
heeft daar een bord kapot gemaakt. De kamer is een grote chaos. Hij wordt aangesproken door de verpleegkundige. ‘Wat doe jij hier? Je weet dat je niet op de
kamer van anderen mag komen. En nu heb je ook nog wat kapot gemaakt. Mag
ik eens kijken of je niks meegenomen hebt van deze kamer? Ik wil dat je dit nooit
meer doet!’ Piet reageert vol ongeloof. Hij loopt naar buiten en slaat de deur
achter zich dicht. ‘Loop maar naar de pomp’, denkt hij. ‘Het zijn rotzakken’.
Enkele dagen laten spreekt een andere collega met Piet. Hij wist dat hij de laatste
dagen niet de gemakkelijkste was geweest voor zijn medebewoners. Hij wilde het
goed maken door de kamers van zijn huisgenoten op te ruimen. ‘Tja... en toen
kwam je collega binnen en zag dat kapotte bord. Hij vroeg er niet eens naar!
Ik hoef hem niet meer te spreken’, zegt Piet.
keep in touch
103
Hartog beschrijft (2006) het effect van het ‘gevaarscriterium’ in de psychiatrie. Dit gevaarscriterium wordt volgens hem te pas en te onpas gebruikt en
overdreven. Het legitimeert het gebruik van dwang en drang. Als voorbeeld
beschrijft hij dat hij soms extreem opstandig kan zijn. Volgens het gevaarscriterium wordt dit als gevaarlijk beoordeeld. Kragten (2002) beschrijft hiervan het volgende voorbeeld. Een patiënt is opgewekt en uitgelaten. De hulpverlener interpreteert dit als manisch en corrigeert de patiënt. Dit corrigeren
gebeurt ook nog eens vaak in bijzijn van anderen, waardoor de patiënt zich
gekleineerd voelt en het zelfrespect ondermijnd wordt. De patiënt kan zich
hierbij niet begrepen voelen (Kragten, 2002). Voor schizofrene patiënten is
dit gevoelig, omdat ze vaak een laag zelfbeeld hebben en ze moeilijk kunnen
omgaan met kritiek (cbo, 2005).
Kragten (2002) noemt in zijn uitgave een hele lijst van bejegeningaspecten,
waarbij ook vele zijn te herleiden naar gelijkwaardigheid, of juist het gebrek
hieraan. Dit houdt de kloof tussen patiënt en hulpverlener in stand. Een voorbeeld is dat geen gemeenschappelijke, gelijkwaardige taal wordt gebruikt
tussen patiënt en hulpverlener. Duidelijke informatie is voor een chronisch
schizofrene patiënt belangrijk, aangezien deze anders de informatie niet goed
kan verwerken door de functiestoornissen voortkomend uit zijn ziekte. Het
leven in de kliniek zorgt ook voor andere knelpunten in het onderhouden van
een goede behandelrelatie. De patiënten in de kliniek hebben te maken met
een dagelijks wisselende personele bezetting, met elk hun eigen manieren en
persoonlijke karakters. Daarnaast moeten ze samenleven met mensen waarvoor ze zelf niet hebben gekozen (Kragten, 2002).
Ingrediënten van een behandelrelatie
Nadat de behandelrelatie, het belang van een behandelrelatie en knelpunten
bij een behandelrelatie zijn beschreven, kan de vraag worden gesteld wat
goede ingrediënten zijn voor een behandelrelatie. Zoals eerder beschreven
heeft een goede behandelrelatie een positief effect op zorgresultaten. Een
hulpverlener kan rekening houden met deze ingrediënten bij het onderhouden van een behandelrelatie. De patiënt is het beste in staat om de kwaliteit
van de behandelrelatie te beoordelen. Dit komt waarschijnlijk doordat de
hulpverlener door een theoretische lens kijkt en daarmee theoretische idealen
nastreeft. De patiënt vaart vooral op eerdere ervaringen en hoe dit is beleefd
(Horvath, 2000).
104
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
In de literatuur worden verschillende ingrediënten voor een goede behandelrelatie beschreven waarover geen eensgezindheid bestaat. Door het inventariseren van deze ingrediënten en ze vervolgens te clusteren is een overzicht
gecreëerd van een aantal belangrijke aspecten voor een behandelrelatie.
Wanneer gekeken wordt vanuit het eerder beschreven patiëntperspectief, is
behandeling vaak het voornaamste ingrediënt. Binnen dit artikel is ervoor
gekozen om de interactie tussen patiënt en hulpverlener te beschrijven.
Door houdings- en bejegeningsaspecten binnen deze interactie is de
behandelrelatie direct door de hulpverlener te beïnvloeden. Naar mijn
mening kunnen houding en bejegening ook effect hebben op het beleven
van symptomen, waarmee hierdoor de behandelrelatie vanuit het patiëntperspectief beïnvloed wordt.
Samenwerking is het kernbegrip van de relatie (Howgego et al., 2003).
Volgens Horvath (2000) is het belangrijk dat patiënt en hulpverlener beiden
investeren in een relatie. Binnen deze samenwerking dient de hulpverlener
samen met de patiënt doelen vast te stellen (Hewitt & Coffey, 2005). Patiënten
moeten ook écht het gevoel hebben dat ze inspraak kunnen hebben in de
beslissingen over de behandeling en dat het behandelend team geïnteresseerd
is. De patiënt moet ervaren dat wordt geluisterd naar zijn mening en de hulpverlener met de patiënt hierover discussieert (Llorca, 2008; Fox, 2002; cbo,
2005; Horvath, 2000). Volgens Fox (2002) is dan sprake van een echte
samenwerking. Brinkman (2003) beschrijft dat geduld belangrijk is bij het
opbouwen van de relatie. Schizofrene patiënten kunnen namelijk niet hetzelfde tempo kiezen als hun hulpverlener.
Voordat hulpverlener en patiënt kunnen samenwerken moet een mate van
gelijkwaardigheid bestaan. Een directe lijn kan worden getrokken met de
eerder beschreven ervaringen van patiënten over stigmatisering in de
psychiatrie. Patiënten en familie geven in de Richtlijn Schizofrenie aan dat
gelijkwaardigheid in de behandelrelatie tussen hulpverlener en patiënt een
zeer belangrijk ingrediënt is (cbo, 2005). Kragten (2002) beschrijft in zijn
uitgave over bejegening in de psychiatrie dat een hulpverlener oog moet
hebben voor de ervaringsdeskundigheid en kwaliteiten van de patiënt,
waardoor hij ze op een gelijkwaardige manier benadert. Volgens de Richtlijn
Schizofrenie (cbo, 2005) dient de inbreng van de patiënt serieus te worden
keep in touch
105
genomen en moet de hulpverlener open staan voor de inbreng van patiënten.
Steun is een ander belangrijk ingrediënt voor een behandelrelatie (Hewitt &
Coffey, 2005). Deze steun moet onvoorwaardelijk zijn (Fox, 2002; Hewitt &
Coffey, 2005). Patiënten met schizofrenie maken soms keuzes die niet door
de hulpverlener worden ondersteund. Wanneer hierdoor een exacerbatie van
symptomen of het toestandsbeeld ontstaat moet de hulpverlener de patiënt
blijven steunen, ondanks het negatieve advies dat is gegeven. De patiënt moet
het gevoel hebben dat hij altijd terecht kan bij de hulpverlener, zonder dat
daarbij een oordeel wordt geveld. Fox (2002) beschrijft hoe ze hierdoor
vertrouwen in de relatie kreeg. De patiënt moet daarnaast worden gesteund
bij de doelen die hijzelf stelt. Moedig ze aan als ze vooruitgang boeken (Adult
Mental Health Division & cosig Mobile Team; Llorca, 2008).
Steun:
Piet wordt inmiddels door de meeste verpleegkundigen gezien als een moeilijke,
soms vervelende patiënt. ‘We kunnen niks met deze man. Hij doet juist het
tegenovergestelde van wat wij zeggen. Volgens mij doet hij dat bewust. Hij zal
zich echt anders moeten gaan gedragen. Het heeft ook geen zin meer om met
hem te praten en nieuwe afspraken te maken.’
Piet wordt eigenlijk opgegeven. De verpleegkundigen kunnen (of willen) niets
meer voor hem doen. Beter zou zijn om telkens weer het gesprek met hem aan te
gaan en te kijken wat hem beweegt. Doelen stellen die ook voor hém belangrijk
zijn, ondanks dat hij de doelen van de verpleging niet nastreeft. Zal Piet het
merken dat hij wordt ‘opgegeven’ door de hulpverleners?
Om samen doelen te stellen, te luisteren naar de patiënt en hem te steunen,
moet begrip bestaan voor de situatie waarin de patiënt zich bevindt (McCrory
2005). Fox (2002) beschrijft hoeveel behoefte ze had aan een hulpverlener die
leek te begrijpen hoe zwaar het leven met schizofrenie voor haar was. Om een
patiënt te begrijpen moet de hulpverlener inzicht hebben in wat patiënten
beweegt bij het maken van bepaalde keuzes. Dit bewustzijn zorgt voor een
genuanceerdere interpretatie van mogelijkheden en onmogelijkheden van de
patiënt. De hulpverlener wordt flexibeler en is beter in staat vooroordelen los
te laten. De hulpverlener kan zijn attitude beter aanpassen aan datgene wat de
patiënt nodig heeft (Van Meijel et al., 2009).
Steunen betekent ook het geven van een goed vooruitzicht aan de patiënt.
106
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Hierbij hoeft niet te worden ontkend dat de patiënt beperkingen heeft. Het
gaat vooral om het bieden van perspectief. De relatie zal negatief worden
beïnvloed wanneer de patiënt te kennen wordt gegeven dat hij nooit meer een
normaal leven zou kunnen leiden en weinig toekomstperspectief heeft. Wat
valt voor de patiënt dan te halen bij deze hulpverlener? Volgens Llorca (2008)
wordt de behandelrelatie bevorderd door het in het vooruitzicht stellen van
positieve resultaten. Fox (2002) beschrijft dat ze wist dat de hulpverlener
geloofde dat ze weer voor haar gezin kon gaan zorgen en een goed leven kon
leiden. Dit was voor haar een belangrijke reden om een behandelrelatie te
onderhouden met deze hulpverlener. Het geeft hoop voor de toekomst.
Samenwerken betekent volgens Hewitt & Coffey (2005) ook dat de hulpverlener bereikbaar en toegankelijk is voor de patiënt. Een onderzoek geeft aan
dat patiënten graag contact hebben door te luisteren en te praten met de hulpverlener (Hewitt & Coffey, 2005). Volgens Llorca (2008) moet dit contact
plaatsvinden tijdens frequente en persoonlijke ontmoetingen.
Om voor de patiënt bereikbaar te zijn en bij hem aan te sluiten, moet de hulpverlener duidelijk zijn in de communicatie. De informatie die aan de patiënt
wordt gegeven, zoals het behandelplan, moet voor de patiënt begrijpelijk en
volledig zijn (Hewitt & Coffey, 2005; Kragten, 2002). Gelijkwaardige
communicatie betekent ook gelijkwaardigheid in de relatie (Kragten, 2002).
Om een behandelrelatie op te kunnen bouwen zijn persoonlijke eigenschappen
van de hulpverlener belangrijk. Hewitt en Coffey (2005) benoemen in hun
artikel dat zelfbewustzijn, gevoeligheid, warmte, empathie en echtheid
belangrijke eigenschappen zijn die een hulpverlener nodig heeft bij het onderhouden van een relatie. Hieraan kunnen ‘goodwill’ (McCrory, 2005) en een
positieve werkhouding (Horvath, 2000) worden toegevoegd. Volgens Horvath
(2000) moet nog meer onderzoek worden gedaan naar het effect van de
sociale vaardigheden van de hulpverlener op de behandelrelatie.
Discussie
Het onderhouden van een behandelrelatie is maatwerk. Dit lijkt door iedere
hulpverlener en bij elke patiënt op een persoonlijke manier te moeten
gebeuren. In de literatuur worden vele aspecten beschreven die van invloed
kunnen zijn op een behandelrelatie. Het bleek onmogelijk om dit binnen de
omvang van dit artikel samen te vatten. Wat hier beschreven staat is slechts
het topje van de ijsberg.
keep in touch
107
Ook kan meer onderzoek worden gedaan, zodat meer inzicht wordt verkregen
in wat de meest essentiële factoren zijn voor een behandelrelatie. In dit artikel
wordt vooral gekeken naar het eerder genoemde ‘interactieperspectief’ van
een behandelrelatie. Het ‘patiëntperspectief’ van een behandelrelatie mag
hierbij niet worden vergeten. Deze patiënten hebben nu eenmaal last van
symptomen die een behandelrelatie kunnen beïnvloeden, en ook daar dient
aandacht voor te zijn. Behandeling kan een belangrijke interventie zijn om
uiteindelijk een behandelrelatie met een patiënt te kunnen opbouwen. Hewitt
en Coffey (2005) schrijven hierover dat een therapeutische relatie belangrijk
is, maar niet voldoende is om vooruitgang te boeken bij het werken met
patiënten met schizofrenie. Een combinatie van behandeling en het hebben
van een goede behandelrelatie is waarschijnlijk het beste. De balans hiervan
moet nog worden bepaald.
Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat het belangrijk is om een behandelrelatie te
hebben met patiënten. Het is een goede voorspeller van zorgresultaten en de
compliance neemt toe. Een behandelrelatie alleen is niet voldoende om zorgresultaten te halen. Een juiste behandeling is ook belangrijk. De vraag rijst of
behandeling kans van slagen heeft zonder de aanwezigheid van een goede
behandelrelatie. Het lijkt vanzelfsprekend dat het belangrijk is om een relatie
te hebben en hoe deze moet worden opgebouwd. Uit de praktijk blijkt dit niet
het geval te zijn. Ook wordt het belang van de relatie onderschat (Frieswyk
et al., 1986). De hulpverleners moeten zich ervan bewust zijn wat knelpunten
kunnen zijn en welke ingrediënten de behandelrelatie positief kunnen
beïnvloeden. In dit artikel worden met name aspecten beschreven vanuit het
perspectief van de interactie tussen patiënt en hulpverlener. Een behandelrelatie bestaat voor een belangrijk deel uit deze interactie. Samenwerking,
gelijkwaardigheid, onvoorwaardelijke steun, begrip, het bieden van vooruitzicht, de toegankelijkheid en sociale vaardigheden van de hulpverlener
kunnen een positief effect hebben op de relatie tussen hulpverlener en
patiënt. Hiermee rekening houdend kunnen ze samen het sneeuwveld oversteken zoals beschreven in het citaat van Droës en Korevaar (2008).
Ervaringsdeskundigen hechten veel waarde aan hulpverleners die altijd voor
ze klaar staan, waar ze een band en echte samenwerking mee hebben.
108
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Mogelijk kan het belang van deze relatie het beste worden samengevat met
de woorden waarmee Fox (2002) haar artikel afsluit:
With a therapeutic alliance, what could be a chore becomes a partnership,
a sharing of the burden of mental illness.
D. Robroek
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
Mondriaan Zorggroep
keep in touch
109
110
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Mira Rook
Eenzame ouderen,
een zaak voor de
verpleegkundig specialist
in de eerstelijns
Geestelijke Gezondheidszorg?
De behandeling
van ouderen met
eenzaamheidsproblematiek
in de eerstelijns
Geestelijke Gezondheidszorg
door de
verpleegkundig specialist
111
Hulpverlening gericht op eenzaamheidsproblematiek bij ouderen boven de
60 jaar lijkt niet thuis te horen in de Geestelijke Gezondheidszorg (ggz).
Eenzame ouderen kunnen naar het buurthuis of maatschappelijk werk voor
hulp bij het oplossen van de eenzaamheid. Is dat zo? Is het mogelijk dat de
gevolgen van eenzaamheid zo ernstig zijn dat behandeling in de ggz wenselijk is? Het antwoord op die vraag is ja.
Van de Nederlandse 55-plus bevolking kan 32 procent worden beschouwd als
eenzaam. Landelijk zou dat betekenen dat 1,2 miljoen ouderen eenzaam zijn.
Van alle ouderen die eenzaam zijn is 4 procent ernstig tot uiterst eenzaam,
wat neerkomt op ongeveer 48.000 personen.
Langdurige eenzaamheid kan ernstige gevolgen hebben. Het kan leiden
tot onder andere depressies en angstklachten, maar kan ook lichamelijke
klachten tot gevolg hebben. Te late herkenning van eenzaamheidsproblematiek kan leiden tot behandeling in de tweedelijns ggz of opname
in een verpleeg- of verzorgingshuis. Behandeling in de eerstelijn is minder
ingrijpend en goedkoper dan behandeling in de tweedelijns gezondheidszorg.
Ter voorkoming van te late herkenning is het van belang dat de verpleegkundig specialist Geestelijke Gezondheidszorg in de eerstelijns ggz alert is
op de aanwezigheid van eenzaamheidsproblematiek. Behandeling van de
klachten en de oorzaken kan dan tijdig worden ingezet.
In dit artikel wordt antwoord gegeven op de vraag op welke wijze de verpleegkundig specialist eenzaamheidsproblematiek kan behandelen in de eerstelijns ggz. Om tot het antwoord op die vraag te komen, volgt als eerste een uitleg over de eerstelijns ggz. Daarna volgt een beschrijving over het begrip en
de gevolgen en oorzaken van langdurige eenzaamheid. Vervolgens wordt
ingegaan op de interventies die kunnen worden ingezet bij het tegengaan en
verminderen van eenzaamheidsproblematiek. Hierbij volgen voorbeelden uit
de praktijk. Als laatste de conclusie die antwoord geeft op de vraag hoe de
behandeling van eenzaamheidsproblematiek bij ouderen kan worden vormgegeven in de eerstelijns ggz en de rol die de verpleegkundig specialist in de
behandeling speelt.
Eerstelijns ggz
De eerstelijns ggz richt zich op de behandeling van en begeleiding bij
psychische en psychosociale problemen. Hierbij staat empowerment centraal;
er wordt uitgegaan van de kracht van de cliënt en zijn sociale netwerk
112
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
(Te Velde, 2006). Doel van empowerment is het sterker maken van individuen
in hun eigen sociale context, zodat zij beter in staat worden gesteld om
controle te krijgen over hun eigen leven (Royers, Ree & Den Dulk; 1998;
Verzaal, 2002). Het aanbod van interventies is generalistisch en kortdurend
van aard. Kortdurend betekent dat een behandeling uit maximaal acht
gesprekken bestaat. De hulp wordt geboden door verschillende professionals:
de gz-psycholoog, de sociaal psychiatrisch verpleegkundige (spv) en de
verpleegkundig specialist. In de eerstelijns ggz wordt gewerkt met de stepped
caregedachte (Van Leur, Sok & Scholte, 2007). Bij stepped care wordt gestart
met de meest effectieve, minst belastende, kortste en goedkoopste vorm van
behandeling die mogelijk is, die afgestemd is op de aard en de ernst van de
problematiek van de cliënt. Als de minimale interventie een onvoldoende
effect sorteert wordt gestart met een intensievere interventie (Von Korff
& Tiemens, 2000).
Alle disciplines werkzaam in de eerstelijns ggz zijn bekwaam tot het uitvoeren van medisch psychiatrische diagnostiek. Zij kunnen hierdoor onderliggende psychiatrische problematiek uitsluiten. Indien er wel sprake is van
onderliggende psychiatrische problematiek waarvoor behandeling in de tweedelijn geïndiceerd is, kunnen zij doorverwijzen naar andere professionals.
Eenzaamheid, begripsbepaling en prevalentie
Eenzaamheid wordt beschreven als het negatief ervaren verschil tussen de
kwaliteit van relaties zoals men die onderhoudt en de relaties zoals men die
zou wensen (De Jong-Gierveld, 1984; Tilburg & De Jong-Gierveld, 2007). In de
definitie wordt het woord ervaren gebruikt, dit geeft meteen de subjectiviteit
van eenzaamheid aan. Om het begrip eenzaamheid verder te typeren kunnen
er twee vormen onderscheiden worden; sociale en emotionele eenzaamheid.
Sociale eenzaamheid wordt veroorzaakt door een te klein netwerk en
emotionele eenzaamheid door een gebrek aan intieme contacten (Weis, 1973;
Dykstra & Fokkema, 2001; Tilburg & De Jong-Gierveld, 2007). Hortulanus,
Machielse & Meeuwesen (2003) onderscheiden daarnaast vier typen mensen
aan de hand van de sociale contacten die iemand onderhoudt, dit zijn: sociaal
weerbaren, eenzamen, contactarmen en sociaal geïsoleerden. De eerste twee
typen, de sociaal weerbaren en de eenzamen, hebben voldoende contacten.
Daarbij ondervinden de sociaal weerbaren geen problemen, maar de
eenzamen voelen zich desondanks eenzaam. De laatste twee, de contact-
eenzame ouderen
113
armen en de sociaal geïsoleerden hebben weinig contacten. De contactarmen
zijn hiermee tevreden, terwijl de sociaal geïsoleerden zich daar wel eenzaam
onder voelen.
Volgens een door tns/nipo in 2008 uitgevoerde steekproef onder personen
tussen de 18 en 90 jaar zegt één op de drie Nederlanders wel eens eenzaam te
zijn. Zoals in de inleiding al staat beschreven kan 32 procent van de Nederlandse 55-plus bevolking worden beschouwd als eenzaam. Binnen deze groep
is 28 procent matig eenzaam, 3 procent ernstig eenzaam en 1 procent uiterst
eenzaam (Van Zoest & Postma, 2004; Fokkema & Van Tilburg, 2005;
Gemeente Amsterdam 2008). Voor het meten van de eenzaamheid en de
ernst daarvan wordt in vrijwel alle Nederlandse onderzoeken gebruik gemaakt
van de gemisintensiteitenschaal. Dit is een gevalideerde meetschaal voor het
vaststellen van eenzaamheid en de ernst van de eenzaamheid (Fokkema & Van
Tilburg, 2003).
Oorzaken van eenzaamheid
Eenzaamheidsproblematiek kan meer dan één oorzaak hebben. Bij ouderen
komen bij het ontstaan van eenzaamheid de volgende oorzaken naar voren:
het wegvallen van de sociale contacten als gevolg van pensionering,
verhuizing of het overlijden van dierbaren en naasten. Buiten deze oorzakelijke factoren zijn er ook factoren te noemen die het risico op eenzaamheid
versterken, zoals: de woonsituatie, afgenomen mobiliteit, verslechtering van
visus of gehoor, angst om de straat op te gaan en persoonlijkheidsfactoren
(Carpenito 2004; Eulderink, Heeren, Knook & Lighthart, 1995; Van
Linschoten, Van Koningsveld & Te Velde, 2004).
Gevolgen van eenzaamheid
Niet tijdige herkenning van eenzaamheidsproblematiek kan leiden tot
ernstige klachten, op zowel lichamelijk als geestelijk gebied. Op geestelijk
gebied komen er vaker persoonlijkheidsfactoren naar voren zoals: een
verminderd zelfrespect of een pessimistisch toekomstperspectief. Andere
klachten die kunnen ontstaan door langdurige eenzaamheid zijn: depressie
en angststoornissen. Lichamelijke klachten die veelvuldig voorkomen zijn:
hoofdpijn, maagpijn, ademhalingsproblemen, slaapproblemen en een gebrek
aan eetlust (Fokkema & Van Tilburg, 2005). Andere bekende gevolgen van
langdurige eenzaamheid bij ouderen zijn: een bovengemiddeld gebruik van
114
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
benzodiazepines, alcohol en/of drugs, een verhoogd risico op suïcide,
morbiditeit en mortaliteit (Tromp, Popkema & De Greef, 2007).
Zoals hierboven beschreven kunnen de gevolgen van niet tijdig ingrijpen
bij eenzaamheidsproblematiek ernstig zijn. Het is dus van belang om deze
klachten tijdig te herkennen. Dit kan aan de hand van objectieve en
subjectieve indicatoren. Subjectieve indicatoren zijn: vage lichamelijke
klachten, stemming, gedrag en sociale context (Van Doorn, 2006).
De objectieve indicatoren komen pas aan het licht als deze worden uitgevraagd. Objectieve indicatoren zijn het bestaan van depressie in de
anamnese, de mate van daginvulling en het aantal sociale contacten en de
kwaliteit van deze contacten. Voor het objectief vaststellen van de aanwezigheid van eenzaamheid en de ernst van de eenzaamheid kan gebruik gemaakt
worden van de eerder genoemde gemisintensiteitenschaal.
De behandeling van eenzaamheidsproblematiek
Als in de diagnostiekfase is vastgesteld dat er sprake is van eenzaamheidsproblematiek kan een behandeling gericht op het verminderen van de eenzaamheid worden gestart. Naast het behandelen van de klachten waarmee de
oudere wordt aangemeld is het ook belangrijk om te onderzoeken hoe deze
klachten zijn ontstaan en wat de aard van de eenzaamheid is. Zodra dat
inzichtelijk is kan in de behandeling worden gewerkt aan het vergroten van
de vaardigheden die de oudere nodig heeft om herhaling van de klachten te
voorkomen.
De laatste jaren zijn er verschillende projecten en onderzoeken gestart met als
doel interventieprogramma's te ontwikkelen die gericht zijn op het tegengaan
of verminderen van eenzaamheid. Deze interventieprogramma’s zijn veelal
gericht op het ontwikkelen van de vaardigheden die nodig zijn om het zelfmanagement te verhogen en zo het gevoel van welbevinden positief te
beïnvloeden (Schuurmans, 2004; Steverink, 2006). Ander onderzoek heeft
uitgewezen dat deelname aan bewegingsstimuleringsprojecten leidt tot een
verhoging van de sociale contacten (McAuley et al., 2000). Door een goede
kennis van de sociale kaart in het werkgebied van de verpleegkundig specialist
zal deze de cliënt kunnen doorverwijzen en kunnen adviseren over de best
passende vormen van hulp of dagbesteding.
eenzame ouderen
115
Eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns ggz
Bij ouderen die worden aangemeld bij de eerstelijns ggz zal niet meteen
duidelijk zijn of er sprake is van eenzaamheidsproblematiek. Langdurige eenzaamheidsproblematiek kan leiden tot secundaire klachten zoals somberheid
en angstklachten, maar ook tot vage niet begrepen klachten of middelenmisbruik. De verpleegkundig specialist zal, indien er sprake is van deze
klachten, alert moeten zijn op het bestaan van eenzaamheidsklachten. Het
risico van onderdiagnosticeren is aanzienlijk indien de behandeling alleen
wordt gericht op de klachten van aanmelding.
Het vergroten van het oplossingsgericht vermogen van de oudere door middel
van empowerment zal in de behandeling centraal moeten staan. De rol van de
verpleegkundig specialist is hierbij het versterken van de vaardigheden van de
cliënt door te zoeken naar zijn sterke kanten. Het verhogen van de zelfmanagementvaardigheden kan op verschillende manieren door middel van:
individuele therapie, (preventieve)cursus of bibliotherapie.
Bibliotherapie biedt de cliënt schriftelijk hulp. De gestandaardiseerde
behandeling is gedetailleerd beschreven waardoor de cliënt deze, met
minimale ondersteuning van professionele hulpverleners, min of meer
zelfstandig kan uitvoeren (Cuijpers, 2002). Hierbij valt de zelfmanagementcursus Grip op het leven aan te bevelen. Onderzoek heeft uitgewezen dat het
gebruik van deze methode een significante vergroting van het zelfmanagement bij ouderen teweeg brengt (Frieswijk, Steverink, Buunk & Slaets, 2006).
Voorbeelden uit de praktijk
Situatie 1
Mevrouw Franken (85) wordt door de huisarts aangemeld met klachten van
nervositeit. Ze loopt met een rollator en heeft chronische pijnklachten in haar
rug. Drie dagen in de week gaat ze naar de dagopvang van het verzorgingshuis
in de buurt. Door herindicatie van de zorg stopt de dagverzorging per 1 januari
2010. Mevrouw Franken heeft één dochter en twee kleinkinderen, zij komen af
en toe op bezoek. Haar echtgenoot, familie en vrienden zijn inmiddels allemaal
overleden. Mevrouw Franken vertelt dat de dagen dat ze alleen thuis is, lang
duren. Die dagen voelt ze zich neerslachtig, huilt ze veel en ervaart ze een doodswens. ‘Van mij hoeft het niet meer, als ik naar bed ga denk ik wel eens dat ik het
niet erg zou vinden als ik de volgende ochtend niet meer wakker wordt.’
116
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
De klachten die spelen zijn neerslachtigheid en nervositeit. De nervositeit
wordt bij mevrouw Franken veroorzaakt uit angst voor de toekomst. De dagverzorging waar ze nu gebruik van maakt, wordt op korte termijn beëindigd.
Dit zou voor haar betekenen dat ze zeven dagen in de week alleen thuis is.
Mevrouw Franken ervaart met de dagverzorging al eenzaamheidsklachten en
deze zullen hoogstwaarschijnlijk verergeren als deze wegvalt. De enigen op
wie ze een beroep kan doen als ze hulp nodig heeft zijn haar dochter en kleinkinderen. Ze vindt het moeilijk om hen bij haar problemen te betrekken
omdat ze allen een drukke baan hebben. Ze wil hen niet belasten en vindt het
moeilijk om aandacht voor zichzelf te vragen. Mevrouw begrijpt dat als haar
familie niet weet dat ze hulp nodig heeft ze dat ook niet kunnen aanbieden.
Zij zal daarom actief om hulp moet (leren) vragen.
De huisarts heeft, voordat zij mevrouw aanmeldde, uitgebreid lichamelijk
onderzoek uitgevoerd. Hierdoor is uitgesloten dat de klachten die ze ervaart
veroorzaakt zijn door onderliggende somatische problematiek. Voor het
bepalen van het bestaan van een depressie kan gebruik gemaakt worden van
de verkorte Geriatric Depression Scale (gds-15). Bij een uitkomst van zes of
hoger kan er sprake zijn van een depressie. Daarnaast is, om de betrouwbaarheid van deze uitkomst te kunnen bepalen, de gestandaardiseerde MiniMental State Examination (mmse) afgenomen. De betrouwbaarheid van de
gds is niet gegarandeerd als er op de mmse een score is van <15 (Stuurgroep
multidisciplinaire richtlijnontwikkeling, 2008). Mevrouw Franken had op de
mmse de maximale score en op de gds-15 een score van zes. Gezien de uitslag
van zes op de gds-15 is er mogelijk sprake van een depressie. De criteria van de
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (dsm), een classificatiesysteem voor psychiatrische aandoeningen, sluiten de aanwezigheid van een
depressie uit. Mevrouw Franken voldoet niet aan de criteria die gelden voor
het vaststellen van een depressieve episode. Voor het bepalen van de aanwezigheid en de mate van eenzaamheid kan de gemisintensiteitenschaal
worden afgenomen. Deze lijst bevat elf vragen en geeft een score van nul tot
en met elf. Hoe dichter de score bij de elf komt, hoe hoger de ervaren eenzaamheid is. Bij een score hoger dan drie, is er sprake van matige eenzaamheid. Bij een score hoger dan negen is er sprake van ernstige eenzaamheid
(Van Tilburg & De Jong Gierveld, 1999). Mevrouw Franken heeft op de gemisintensiteitenschaal een score van tien, wat duidt op ernstige eenzaamheid.
Het doel van de behandeling is het vergroten van haar zelfmanagement.
eenzame ouderen
117
Het vergroten van de weerbaarheid en de regie nemen over het eigen leven
staat hierbij centraal. Een ander, maar zeker geen onbelangrijker doel van de
behandeling is het onderzoeken van de manieren waarop een structurele
oplossing kan worden geboden bij het tegengaan van de eenzaamheidsproblematiek. De verpleegkundig specialist heeft hierbij een ondersteunende
en adviserende rol. Zij stuurt en reikt de cliënt informatie aan om de eigen
effectiviteit en het probleemoplossend vermogen te stimuleren (Royers et al.,
1998).
In deze casus wordt de cliënt gestimuleerd te exploreren wat zij nodig heeft
om het gemis aan intieme contacten te verminderen. Een van de oplossingen
die ze zelf aanreikt is dat ze graag mobieler wil worden, zodat ze meer naar
buiten kan en anderen actief kan opzoeken. Ze vraagt zich af of een scootmobiel geschikt voor haar is. Op eigen initiatief overlegt ze dit met de huisarts
en krijgt een verwijzing voor een ergotherapeut om deze mogelijkheid verder
te onderzoeken. Bij de evaluatie van de behandeling vertelt ze erg trots op
zichzelf te zijn dat ze dat geregeld heeft. Desondanks verbaast ze zich er zelf
over dat zij deze stappen niet eerder heeft genomen en over het feit dat het
relatief eenvoudig was om deze stap te nemen.
Situatie 2
Mevrouw Klein (72) wordt aangemeld door de huisarts omdat zij zich zorgen
maakt over het toenemende alcoholgebruik van mevrouw. Tijdens de intake
vertelt ze dat haar echtgenoot negen maanden daarvoor onverwachts is overleden. Sinds dat moment vindt ze de dagen lang en de avonden moeilijk om door
te komen. Ze gingen vaak fietsen en wandelen door heel Nederland. Mevrouw
Klein zit nu steeds meer thuis en heeft weinig omhanden. Ze merkt dat, als ze
alcohol drinkt, de avonden sneller voorbij gaan. ’De stilte is soms zo aanwezig
dat ik hem kan horen.’
Verveling is tijdens de intake een regelmatig terugkerend onderwerp. Ze mist
een adequate coping om met de leegheid en de verveling die ze ervaart om te
gaan. De dagen dat mevrouw Klein niets te doen heeft duren lang. Om de tijd
sneller te laten gaan drinkt ze steeds vaker alcohol. Op de gemisintensiteitenschaal scoort mevrouw zeven punten. Dat betekent dat er sprake is van matige
eenzaamheidsproblematiek. Tijdens de intake noemt mevrouw een enkele
keer somberheidklachten. Om een depressie uit te sluiten wordt de gds-15 en
118
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
de mmse afgenomen. De mmse laat geen afwijkingen zien en op de gds-15
komt een score van vijf naar voren. Op de dsm zijn er onvoldoende criteria
voor de classificatie van een depressie. De aanwezigheid van een depressie
kan hierdoor worden uitgesloten. Wel is er een risicofactor aanwezig door het
toenemende alcoholgebruik.
Mevrouw Klein is zich bewust van het risico van het alcoholgebruik, maar
vindt het een makkelijke en snelle oplossing voor haar problemen. Eigenlijk
zou ze graag meer omhanden hebben en vaker activiteiten buitenshuis willen
ondernemen.
Het doel van de behandeling is het verminderen van de verveling die
mevrouw Klein ervaart. De hypothese is dat het alcoholgebruik vermindert als
de verveling minder wordt. De behandeling start met psycho-educatie over:
alcoholgebruik en -misbruik, de gevaren en gevolgen van alcohol en ook over
het belang van de daginvulling, verveling en eenzaamheid. Hierna maakt
mevrouw Klein een inventarisatie van de activiteiten die ze het meest mist en
de momenten dat de verveling het ergste is. Daaruit komt naar voren dat ze
graag meer leuke dingen wil ondernemen, zoals fietsen of museumbezoek.
Dat ze in de avonden iets te doen wil hebben, zodat de tijd sneller gaat.
Daarnaast zou ze graag overdag meer invulling willen hebben zodat ze een
ritme kan ontwikkelen. Ze ervaart nu dat de dagen lang zijn omdat ze hele
dagen thuis zit. Als ze overdag weg is, duren de avonden minder lang. Ze zit
dan, zoals ze het zelf zegt, minder naar de klok te staren.
Aan het einde van de behandeling, waarvoor slechts vier gesprekken nodig
zijn, blijkt dat mevrouw nauwelijks nog alcohol drinkt. Ze heeft zich ingeschreven bij het cultureel centrum bij haar in de buurt. Ze neemt daar deel
aan verschillende activiteiten en is samen met een begeleider op zoek naar
passend vrijwilligerswerk. Daarnaast is ze gestart met hobbyontwikkeling om
de lege avonden te kunnen vullen in plaats van alcohol te gebruiken uit
verveling. Tijdens de evaluatie van de behandeling vertelt mevrouw Klein dat
dit het juiste duwtje in de rug was dat ze nodig had om deze stappen te ondernemen. ‘Eigenlijk wist ik het allemaal wel, maar nu heb ik het duidelijk op een
rijtje.’
Conclusie
Bij beide cliënten die in de cases worden beschreven is door de inzet van
relatief lichte interventies de eenzaamheidsproblematiek verminderd.
eenzame ouderen
119
Mevrouw Franken heeft ervaren dat ze zelf om hulp kan vragen en dat dat
positieve gevolgen heeft. Door het aanvragen van een scootmobiel is de eenzaamheid die zij ervaart niet opgelost. Ze heeft echter wel een eerste stap
gezet en ervaren dat ze zelf in staat is om de kwaliteit van leven te verhogen.
In de toekomst zullen er nog meer stappen gezet moeten worden om de
eenzaamheid die ze ervaart te verminderen. Daarbij bestaat de kans dat de
eenzaamheid nooit volledig zal verdwijnen. Dit heeft vooral te maken met
de beperkingen die voortkomen uit de hoge leeftijd van Mevrouw Franken.
Door actief op zoek te gaan naar een voor haar passende en zinvolle tijdsbesteding heeft mevrouw Klein de verveling die ze ervaarde verminderd.
Doordat er op de dag nu minder lege momenten zijn, drinkt ze nog nauwelijks alcohol om de stille momenten sneller te laten gaan. Door het verhogen
van het zelfmanagement is er een positieve invloed uitgeoefend op de
beperkingen die beide cliënten ervaarden en is verergering van de klachten
verminderd (Loog en Overbeek, 2007). Belangrijk voor het slagen van de
beschreven behandelingen is de motivatie van beide cliënten. Een voorwaarde
voor het goed slagen van de behandeling is een overeenstemming over de
probleemdefiniëring en de te bereiken behandeldoelen (De Vries, 2008).
De verpleegkundig specialist heeft bij het sec behandelen van eenzaamheidsproblematiek bij ouderen geen meerwaarde boven de spv of de gz-psycholoog.
De verpleegkundig specialist richt zich op het ondersteunen van de cliënt met
betrekking tot de gevolgen van het ziek zijn en psychiatrische stoornis, in
hoogcomplexe zorgsituaties. Eenzaamheidsproblematiek lijkt relatief milde
problematiek maar kan, indien onderbehandeld, de oorzaak zijn van veelal
ernstige secundaire klachten. De spv en de gz-psycholoog, die werken in de
eerstelijns ggz, zijn ook gekwalificeerd om behandeling van eenzaamheidsproblematiek vorm te geven. Het belangrijkste verschil is dat de verpleegkundig specialist zowel psychiatrisch als somatisch onderzoek kan én mag
uitvoeren. De huisarts, die verantwoordelijk is voor de meeste doorverwijzingen naar de eerstelijns ggz, zal echter voor de doorverwijzing eerst
zelf onderliggende somatische problematiek uitsluiten.
Discussie
Bij het behandelen van eenzaamheidsproblematiek in de eerstelijns ggz zijn
er ook beperkingen. Zo dient er rekening gehouden te worden met het kortdurende karakter van de behandeling. Behandeling in de eerstelijns ggz is
120
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
laag intensief en beslaat maximaal tien gesprekken per jaar. Bij de genoemde
praktijkvoorbeelden was het duidelijk dat er sprake was van eenzaamheidsproblematiek. Als de eenzaamheidsproblematiek minder op de voorgrond
ligt, en wordt overschaduwd door andere klachten, bestaat het risico dat de
eenzaamheidsproblematiek onderbehandeld blijft. Het risico op recidive of
een verergering van de klachten is dan aanwezig en kan leiden tot een verhoogd risico op depressie of angstklachten. Dit onderstreept het belang van
het tijdig herkennen van eenzaamheidsproblematiek. Om dit te ondervangen
zou, bij de aanwezigheid van klachten die kunnen duiden op de aanwezigheid
van eenzaamheidsproblematiek, de gemisintensiteitenschaal afgenomen
kunnen worden. Als het vermoeden bestaat dat er meer tijd nodig is voor het
behandelen van de klachten zal er gezocht moeten worden naar een andere
vorm van hulp. Dit geldt ook wanneer er tijdens de behandeling praktische
hulp nodig is, zoals praktische begeleiding van de oudere bij het bezoeken van
instellingen voor dagbesteding.
Een van de gevolgen van langdurige eenzaamheidsproblematiek kan het
ge- en misbruik van middelen zijn, waaronder het gebruik van benzodiazepines. Hierbij kan de behandeling door de verpleegkundig specialist in
de toekomst wél van meerwaarde zijn. De verpleegkundig specialist kan een
start maken met het afbouwen van de medicatie. Bij een behandeling in de
eerstelijns ggz is momenteel de huisarts verantwoordelijkheid voor het
medicatiebeleid. Dit kan in de toekomst, in specifieke gevallen, overgenomen
worden door de verpleegkundig specialist. De wetgeving omtrent de
medicatiebevoegdheid van de verpleegkundig specialist is momenteel in
ontwikkeling. Pas op het moment dat deze wetgeving is vastgesteld, zal
vaststaan hoe de medicatiebevoegdheid van de verpleegkundig specialist
geregeld zal worden.
Dan blijft de vraag staan of er sprake is van een meerwaarde om een verpleegkundig specialist in te zetten op de genoemde problematiek. Verondersteld
kan worden dat de meerwaarde van de verpleegkundig specialist bij de
behandeling van eenzaamheidsproblematiek ligt in een combinatie van de
drie rollen, te weten de: behandelaar, coach en innovator/onderzoeker.
Gedurende de behandeling kan de verpleegkundig specialist data verzamelen
om zo de huidige interventies te monitoren en te bepalen welke het meest
effectief zijn. Hiermee kan een bijdrage geleverd worden aan het ontwikkelen
eenzame ouderen
121
van nieuwe behandelprogramma’s en richtlijnen. Daarnaast kan de verpleegkundig specialist in de rol van coach, de noodzaak van goede diagnostiek en
de wijze waarop dit en de behandeling kan worden vormgegeven overbrengen
op andere hulpverleners in de eerstelijns ggz. Al met al liggen er voor de
verpleegkundig specialist geestelijke gezondheidszorg kansen om de zorg
rond de behandeling van oudere cliënten met eenzaamheidsproblematiek in
de eerstlijns ggz verder te professionaliseren.
M. Rook
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
Altrecht
122
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Liselore Schickendantz
Anders werken,
anders denken
Gastvrije zorg
op acute opnameafdelingen
om dwang en drang
terug te dringen
123
Het landelijke beleid om dwang- en drangmaatregelen in de Geestelijke
Gezondheidszorg te verminderen, loopt al enige jaren. De beleidsagenda voor
2009 van het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (vws) noemt
expliciet het verminderen van het aantal separaties binnen de ggz als aandachtspunt (Ministerie vws, 2009). Het rapport ‘Separeren op de eerste dag
van opname’, van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (igz, 2008) laat zien
dat op veel acute opnameafdelingen diverse initiatieven in gang gezet zijn om
de toepassing van dwang – en in het bijzonder separeren – te verminderen
dan wel te verbeteren. Het rapport van de igz richt zich hierbij vooral op het
aantal separaties dat binnen 24 uur na opname plaatsvindt, juist omdat een
groot deel van de separaties op acute opnameafdelingen in dit tijdsframe
plaatsvindt.
Uit onderzoek op de gesloten afdelingen van ggz-instellingen in Amsterdam
en omstreken (ic-onderzoek, 2003) is gebleken dat 35 procent van de cliënten
tijdens hun opname op een acute opnameafdeling gesepareerd worden. Een
kwart van de cliënten wordt direct bij opname in de separeer opgenomen.
Het concept Gastvrije Zorg in de gezondheidszorg, vindt zijn oorsprong in het
toepassen van gastvrijheidprincipes vanuit andere domeinen (bijvoorbeeld;
hospitality management in de horeca) en wordt momenteel steeds vaker toegepast in de Nederlandse Gezondheidszorg. Toepassing van dit concept lijkt
aan te sluiten bij de beoogde veranderingen in het Nederlandse zorgdomein,
waarin steeds meer de nadruk wordt gelegd op ‘het marktdenken’, aanbodsturing door vraagsturing, toenemende snelheid van veranderingen wat slagvaardig en tactisch opereren vereist en klantgerichtheid (Beleidsnota VWS
'het ziekenhuis van de 21ste eeuw').
Maar wat is nu eigenlijk ‘Gastvrijheid’ en ‘Gastvrije zorg’ en wat betekent het
om deze principes te implementeren in de Geestelijke Gezondheidszorg?
Wat is de impact op de huidige werkwijze en het huidige beleid van ggzinstellingen en hoe verhoudt het zich tot ethische aspecten en de beroepscode?
In dit artikel worden deze aspecten besproken, waarbij voorbeelden vanuit
de literatuur, een praktijksituatie, evenals huidige lopende projecten in de
landelijke ggz-instellingen en Altrecht aan bod komen.
124
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Dwang en drangmaatregelen in de ggz
Dwang- en drangmaatregelen in de ggz bestaan uit fixeren, dwangmedicatie
en separeren. Deze vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast als
er gevaar is voor de cliënt en/ of zijn omgeving. In Nederland wordt in
verhouding met andere Europese landen veel gebruik gemaakt van de
separeer (Van der Werf, 2002; Abma, Widdershoven en Lendemeijer, 2004).
Een groot deel van het aantal separaties op acute opname afdelingen vindt
plaats binnen 24 uur na opname (igz, 2008; Van der Werf, 2002). Soms biedt
separeren wel tijdelijke veiligheid maar het leidt zeker niet altijd tot een
vermindering van de psychiatrische ontregeling van de cliënt, integendeel,
deze kan er ook door verergeren (Abma, Widdershoven & Lendemeijer, 2004;
Stolker, Nijman & Zwanikken, 2004, ). Om die reden heeft ggz Nederland het
terugdringen van het separeren van psychiatrische cliënten als één van haar
beleidsspeerpunten gekozen.
Het toepassen – en ondervinden – van dwang is vaak een situatie van verlies
voor zowel de cliënt als de betrokken hulpverleners. Dwang kan de cliënt
schade toedoen (Stolker, et al., 2004; Landweer, Abma, Richartz, Vervoort
& Widdershoven, 2009) omdat het vertrouwen in de hulpverleners kan
beschadigen, cliënten voelen zich alleen gelaten (Verkerk, 2001). Niet ingrijpen met dwang kan hulpverleners het gevoel geven tekort te schieten, het
toepassen van dwang evenzeer (Lendemeijer, 1999). Uit verschillende onderzoeken (Stolker, Nijman en Zwanikken, 2004; Sailas en Fenton, 2001), blijkt
dat wetenschappelijk evidentie naar de (lange termijn) effecten van separatie
ontbreekt. Er is echter wel veel onderzoek gedaan naar de beleving van
separatie bij zowel de cliënten als de hulpverleners (Van der Nagel et al., 2007)
Beleving van separatie
Separeren is een ingrijpende gebeurtenis, cliënten ervaren het vaak als een
gebruik van macht, en daarom als vernederend en dikwijls als een straf.
Cliënten voelen zich niet begrepen, onmachtig en weerloos (Van der Meide,
Abma, Van der Zee, 2004). Cliënten ervaren de beperking van hun
bewegingsvrijheid en privacy als een aantasting van hun menselijkheid.
Het separeren kan leiden tot wrok en vijandigheid, woede en afkeer, angst
en agressie (Liégeois, 1996). Als er sprake was van angst of agressie wordt
dit vaak verergerd door de separatie. Daarbij komt het gegeven dat cliënten
anders werken, anders denken
125
die in het begin van de opname in de separeer terecht komen vaak een groter
risico hebben om daar weer terecht te komen gedurende de opname (Van der
Werf, 2002). Het is vanuit de separeer moeilijker om een vertrouwensband op
te bouwen omdat een separeer mogelijk traumatische ervaringen oplevert en
omdat daar het machtsverschil tussen cliënt en hulpverleners vele malen
groter is (Cliëntenorganisatie ggze, 2007; Stolker e.a., 2004). Daarom is een
opname in de separeer zeer onwenselijk en moet alles op alles gezet worden
om dit te voorkomen. Veel interventies leggen de focus op het voorkomen van
separatie, terwijl de cliënt al is opgenomen. Maar wat gebeurt er voorafgaand
aan de opname en als de cliënt op de afdeling arriveert?
Onderstaand praktijkvoorbeeld geeft een indruk hoe de opname van een cliënt
op een acute afdeling kan resulteren in separatie;
Erik is 25 jaar en wordt via de crisisdienst aangemeld bij een acute opnameafdeling. Hij is aangetroffen op straat. Hij was aan het schelden en dingen aan
het vernielen. Ook viel hij voorbijgangers lastig, hij schold ze uit. Op het moment
dat de politie hem mee wilde nemen naar het bureau, werd hij agressief. Hierdoor moest hij met flinke overmacht in een politiebusje gezet worden. Op het
bureau was er geen enkele medewerking van Erik. Hij viel opnieuw agenten aan
en bleef maar roepen dat ze hem komen halen en dat ze weten waar hij is omdat
er een chip in zijn hoofd geïmplanteerd is. De politie schakelde de crisisdienst in.
Een Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundige en een Psychiater kwamen hem
beoordelen. Hij weigerde mee te werken, hij wilde niets vertellen over wat er
gebeurd was. Het enige wat hij aangaf was dat hij niets zou gaan zeggen omdat
ze hem ook daar konden horen. De psychiater gaf een inbewaringstelling (IBS)
af en nam contact op met de opnameafdeling. De aanmelding luidt: ‘Zeer
agressieve man van 25 jaar met vermoedelijk een psychose, advies om hem op te
nemen in de separeer, omdat hij agenten heeft aangevallen.’ Aangekomen op de
afdeling, vond er direct een gesprek plaats in de voorruimte van de separeer. Bij
het gesprek waren vier verpleegkundigen en een dienstdoende psychiater aanwezig. Opnieuw werden er veel vragen gesteld en hij weigerde veel vragen te
beantwoorden, hij was echter wel rustig. Toch wordt ervoor gekozen Erik in de
separeer op te nemen. Op het moment dat hem dit medegedeeld werd, werd hij
erg agressief en met flinke overmacht werd hij gesepareerd en in opdracht van de
psychiater kreeg hij Zyprexa toegediend.
126
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
De bovenstaande casus is een realistisch voorbeeld uit de praktijk. Dit soort
situaties komt regelmatig voor. Een cliënt wordt veelal na een hectisch
verlopen dag van interventies (bijvoorbeeld door politie en crisisdienst) in een
verwarde, gespannen en angstige toestand bij de acute opnameafdeling aangemeld. Hoe kunnen separaties die binnen 24 uur na opname plaatsvinden
worden voorkomen?
Voorkomen van dwang en drang
Landelijk worden op verschillende organisatieniveaus interventies geïmplementeerd om het aantal separaties te verminderen danwel te voorkomen.
Dit varieert van het ondersteunen van hulpverleners tot het trainen van het
management in gastvrije zorg. Al deze interventies lijken in de projectfase
succes te hebben, het aantal separaties daalt. Na afronding van het project
neemt het aantal separaties gaandeweg weer toe. Om het daadwerkelijk ingebed te krijgen in de organisatie lijkt een cultuurverandering noodzakelijk
(Walker, 2007). Voor het project ‘de eerste vijf minuten; is het halve werk’
(Stringer, 2009) geldt dat hiermee rekening is gehouden. Om te voorkomen
dat na afronding van het project het aantal separaties opnieuw toeneemt, is
gezorgd voor borging van het project in de verschillende organisatieniveaus
(afdelingsmanagement, psychiaters, hulpverleners, directie) om zodoende
een nieuwe manier van werken te realiseren.
Wanneer cliënten opgenomen worden hebben ze vaak veel meegemaakt.
Als bij aankomst op de afdeling hulpverleners direct beginnen met vragen
stellen, gaat het vaak mis, cliënten worden boos en agressief. ‘De eerste vijf
minuten; is het halve werk’ (Stringer, 2009) is een methode, waarin contact
maken met de cliënt centraal staat. Het project heeft een aantal zogeheten
‘best practices’ opgeleverd waarin gestructureerd en praktijkgericht
beschreven wordt hoe te handelen wanneer men een cliënt voor het eerst
ontmoet. Een eerste uitgangspunt dat gehanteerd wordt in het project is de
interactie tussen cliënt en hulpverlener. Hoe onzorgvuldiger de interactie, hoe
onzekerder en meer instabiel en dus meer onvoorspelbaar de reactie van de
cliënt zal zijn (Stringer, 2009). Onderzoek (Van der Werf, 2002) wijst uit dat
het grootste risico dat een patiënt in de separeer belandt, plaatsvindt tussen
de eerste vijf minuten en vijf dagen van de opname. De aanname is dat in
elke eerste vijf minuten van een nieuw contact tussen hulpverlener en cliënt
veel gedefinieerd wordt in handelingen en non-verbaal gedrag, wat voor de
anders werken, anders denken
127
kwaliteit van het verdere contact bepalend is. Tijdens deze eerste interactiemomenten worden belangrijke intenties overgebracht, zoals veiligheid voor
alle partijen, wederzijds respect en informatieoverdracht (Van der Werf, 2002;
McAllister, Matarasso, Dixon, Shepperd, 2004).
Het project heeft ertoe geleid dat het eerste contactmoment tussen cliënt en
hulpverlener anders ingekleed wordt. De verpleegkundige van de afdeling
vraagt naar de eerste behoeftes van de cliënt en zorgt voor veiligheid. ‘Door
cliënten eerst een maaltijd, iets te drinken of een douche aan te bieden, krijg
je een totaal ander onthaal’, vertelt projectleider en onderzoeker Barbara
Stringer. Ggz InGeest hanteert dit beleid niet alleen bij het moment van
opname, maar ook bij wisseling van de diensten op de opnameafdeling.
Zodra verpleegkundigen hun dienst beginnen, gaan zij eerst de afdeling op,
nieuwe en langer opgenomen cliënten de hand schudden en informeren hoe
het met hen is. Voorheen werd er eerst aandacht besteed aan de overdracht in
plaats van het contact maken met de cliënten. Een gastvrije benadering is een
van de basisprincipes van het project. Maar wat is nu gastvrijheid?
Gastvrijheid en gastvrije zorg
Volgens de Van Dale is gastvrijheid:‘hartelijkheid voor gasten, gulheid in het
onthalen of herbergen van gasten’, ook wel ‘hospitaliteit’ genoemd. Hospes
is ‘gast’ en een hospitaal is dus een huis voor gasten. Het Engelse woord
‘hospitality’ wordt in Nederland momenteel veelvuldig gebruikt. De omschrijving lijkt duidelijk, maar wanneer aan cliënten of verpleegkundigen
wordt gevraagd wat zij onder ‘gastvrijheid’ verstaan, antwoorden zij allemaal
verschillend. Toch zijn uit de diverse antwoorden enkele terugkerende
elementen te halen. Mensen ervaren ‘gastvrijheid’ als ze zich welkom voelen;
menselijk worden benaderd; regisseur kunnen zijn over hun eigen leven;
eigen verantwoordelijkheid hebben en over keuzevrijheid beschikken. Het
gaat om een algemeen gevoel van welbehagen en dat is nadrukkelijk niet
beperkt tot de medische aspecten. Gastvrijheid heeft te maken met beleving
en die is voor ieder mens anders.
Het idee van gastvrije zorg komt uit Amerika, waar ziekenhuizen sterk gericht
zijn op het cliënten naar de zin maken. In het ziekenhuis kunnen cliënten
daar bijvoorbeeld hun huisdier meenemen en à la carte eten. Uit onderzoek
blijkt dat cliënten die zich op hun gemak voelen, gedurende een opname,
128
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
sneller herstellen. Theorieën over gastvrijheid in de zorg, zoals Planetree of
het gedachtegoed van Fred Lee (2009) in ‘Als Disney de baas was van uw ziekenhuis’, hanteren allemaal de menselijke relaties als uitgangspunt. Lee
beschrijft kwaliteit volgens vier principes: veiligheid, vriendelijkheid, show en
efficiency. Planetree is een manier van zorgen waarbij de cliënt centraal staat,
en richt zich vooral op de menselijke kant van de zorg. Persoonlijke zorg die
gebaseerd is op dat wat cliënten belangrijk vinden. Zodat de bestaande zorg
nog beter voelt. Dit gevoel wordt nog versterkt door een prettige en zorgzame
omgeving. Een omgeving met veel licht, warme kleuren en natuurlijke
elementen, waar cliënten en bezoekers zich op hun gemak voelen. Het betreft
ook het zorgen voor tevreden en gemotiveerde medewerkers en een positieve
bijdrage van familie en vrienden aan de behandeling. Naast het centraal
stellen van de menselijke relaties, gaan deze theorieën ook in op de wenselijke
aansturing. Het is van belang om het leveren van kwaliteit meer te waarderen
dan kwantiteit. Ook wordt in de theorie aandacht besteed aan het leren van
bedrijven buiten de zorgsector, zoals hotels of pretparken. Naast de genoemde
punten motiveren zij het belang van innovatie.
Het vertrouwen van de klant in het ziekenhuis wordt veelal gevoed door
indirecte zaken, zoals de opstelling van de medewerkers, de bejegening, de
manier waarop vragen worden beantwoord en informatie wordt gegeven
(Lee, 2009). Maar hoe passen deze theorieën in de Geestelijke Gezondheidszorg? En wat is nu ‘goede zorg’?
Zorgethiek en beroepscode
Hoe goede zorg ervaren wordt is sterk individueel afhankelijk. Naast het
adequaat en correct uitvoeren van de behandeling zelf, speelt de bejegening
door verpleegkundig personeel een belangrijke factor in hoe de cliënt zorg
beoordeelt. De ene cliënt verstaat bijvoorbeeld onder goede zorg dat verpleegkundigen vriendelijk zijn, terwijl een ander de behandeling zelf onder goede
zorg vindt vallen. Bij verpleegkundigen zelf wordt goede zorg vooral gezien als
voldoen aan de eisen van de organisatie. De reden dat goede zorg moeilijk te
definiëren valt, heeft ook te maken met het feit dat er verschillende definities
zijn.
Joan Tronto omschrijft in haar boek Moral boundaries (1993) zorg als:
‘Een typisch menselijke activiteit die alles omvat wat wij doen om onze
anders werken, anders denken
129
‘wereld’ zo in stand te houden, te continueren en te herstellen dat wij daarin
zo goed mogelijk kunnen leven. Die wereld omvat onze lichamen, ons
persoon-zijn en onze omgeving die we trachten samen te weven tot een
complex web, dat het leven ondersteunt.’
Hoewel zorg in deze omschrijving in de eerste plaats als een handeling wordt
aangeduid, gaat het er tegelijkertijd om dat die handeling vanuit een bepaalde
houding of motivatie wordt gedaan. In het boek Moral understandings (2007)
beschrijft Walker de moraal als een tijdelijk evenwicht tussen mensen, dat
ontstaat in praktijken van verantwoordelijkheden. Deze theorie definieert
verantwoordelijkheden niet eenzijdig (statisch) en juridisch in termen van
aansprakelijkheden. Het gaat erom hoe mensen vanuit hun zelfbeeld en
relaties zorgen hebben om en voor anderen, en van daaruit verantwoordelijkheden op zich nemen. In plaats van of een beslissing tot dwang wel of niet
gerechtvaardigd is, staat de vraag centraal wie waarvoor verantwoordelijk
wordt geacht bij zorgvragen en zorgbehoeften (Verkerk & Widdershoven,
2005). Idealiter komen de cliënt en de zorgverlener vanuit eigen normatieve
veronderstellingen tot een gezamenlijke invulling van goede zorg.
Op gesloten afdelingen in de psychiatrie is er vaak een machtsstrijd tussen
zorgverleners en cliënten. Verantwoordelijkheden van de cliënt worden overgenomen. Als er sprake is van dwang, bepaalt de zorgverlener uiteindelijk wat
goed handelen is. Deze eenzijdige invulling van goede zorg is niet ideaal,
maar soms onvermijdelijk. Als een cliënt zo ziek is dat hij niet in staat is het
contact aan te gaan of geen beslissingen kan nemen moeten hulpverleners dit
overnemen. Het zou beter zijn wanneer de cliënt zou instemmen met de
noodzakelijk geachte zorg. Dat er sprake zou zijn van wederzijdse en gezamenlijke betekenisgeving aan goede zorg.
Het gezamenlijke karakter van zorg wordt nog eens onderstreept wanneer
zorg nader ontleed wordt als een proces dat verschillende fasen kent. Tronto
onderscheidt naast de fase van het concrete zorgen, nog drie andere fasen in
het zorgproces. De fase van het zich zorgen maken om: het aandacht hebben
voor het feit dat zorg nodig is. De fase van ‘zorgen voor’ vereist het aanvaarden
van de verantwoordelijkheid dat zorg gegeven zal worden. Ten slotte is er de
fase van het ontvangen van zorg. Afhankelijk van de respons van de zorgvrager kan worden bepaald of adequate zorg gegeven is. Goede zorg wordt
130
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
daarmee door Tronto gedefinieerd als op aandachtige, verantwoordelijke,
competente en responsieve wijze geven en ontvangen van zorg (Tronto, 1993).
Met het aanwijzen van deze vier fasen onderstreept Tronto het karakter van
zorg als een proces waarin verscheidene betrokkenen op verschillende
niveaus een rol spelen. Hieronder wordt de rol van verpleegkundige in het
zorgproces verder toegelicht.
De Nationale Beroepscode voor Verpleegkundigen en Verzorgenden (De Witte,
Berkers, Visser, 2007) geeft uitgangswaarden voor het verlenen van ‘goede
zorg’. Deze beroepscode bevat normen en waarden voor de beroepsgroepen
en specifiek voor het verpleegkundig handelen. Belangrijke waarden zijn
respect, vertrouwelijkheid, eerlijkheid, weldoen, geen schade toebrengen,
autonomie en rechtvaardigheid. Hiermee biedt de Nationale Beroepscode een
leidraad voor het handelen en de verantwoording daarvan. De taak van verpleegkundigen is het bevorderen en in stand houden van de gezondheid, het
voorkomen van ziekte en handicap, het bijdragen aan genezing en herstel van
ziekten en het verlichten van lijden en ongemak.
In de eed (v&vn, 2009) staat dat de professional het beroep op een verantwoorde en betrouwbare wijze zal uitoefenen (Van der Arend, Gastmans,
2002). Dit belooft de zorgverlener te doen volgens enkele normen en
waarden. Drie normen en waarden uit de eed worden in dit artikel in relatie
gebracht met Gastvrije zorg. Het goed verzorgen van de zorgvrager, het lijden
verlichten en helpen om de best mogelijke kwaliteit van leven te realiseren.
Het lijden verlichten en het goed verzorgen van de cliënt betekent dat je het
contact aangaat, dat je de cliënt welkom heet op de afdeling, hem of haar de
gelegenheid geeft te wennen en te acclimatiseren op de opnameafdeling.
Onder het goed verzorgen van de cliënt kan verstaan worden dat je ook
interesse toont in zijn of haar verhaal, in de omgeving (familie, vrienden).
Conclusie
Is het nu zo dat verpleegkundigen die werken op een acute opnameafdeling
anders moeten gaan werken en anders moeten gaan denken om separaties bij
opname te voorkomen?
anders werken, anders denken
131
Zoals de literatuur beschrijft en ook de uitkomsten van het project ‘de eerste
vijf minuten’, is het noodzakelijk te kijken naar het eerste contact met de
cliënt. De checklist die is voortgekomen uit het project ‘de eerste vijf minuten’
is een goede leidraad voor het aangaan van het contact met de cliënt. ‘Heb je
overal aan gedacht?’ en geef je de cliënt de gelegenheid te wennen aan zijn/
haar nieuwe omgeving? Als bij contact proactief wordt aangesloten op de
beleving van cliënt en familie kunnen veel spanning, misverstanden en
escalatie worden voorkomen (Stringer, 2009). Om het aantal dwang- en
drangmaatregelen succesvol te verminderen in de ggz zal een cultuuromslag
plaats moeten vinden. Een cultuuromslag is een proces van jaren en zal
gedragen moeten worden door de gehele organisatie. Belangrijk is dat vooral
die interventies effectief zullen zijn waarvan medewerkers de haalbaarheid
hoog inschatten (Colton, 2004).
Het klinkt misschien allemaal eenvoudig maar de praktijk is weerbarstiger.
Het is niet een verandering die van de een op de andere dag plaats zal vinden.
Implementeren van een checklist alleen is niet voldoende, het gaat om een
verandering van attitude over patiëntenzorg, maar ook over het verpleegkundige beroep.
Terug naar de casus van Erik, nu uitgaande van een gastvrije benadering.
Er was te weinig voorinformatie bekend bij de opnameafdeling. Erik was
agressief geweest naar de politie, was dat nu een voorteken voor agressief
gedrag op de afdeling? Veiligheid staat voorop maar creëer je op deze manier
nu daadwerkelijk een veilige situatie?
Veiligheid kun je creëren door echt contact te maken met de cliënt. Erik hoe is
het voor jou om hier te zijn, wat erg voor je dat je opgenomen bent. Wil je wat
eten of drinken?
Bij een gastvrije ontvangst moet je navragen of familie betrokken is bij de
cliënt. In deze casus was dit, achteraf gezien, het geval. Ouders maakten zich
ernstig zorgen om Erik. Ouders zijn niet gebeld door de politie. De verpleegkundige heeft dit verder niet uitgevraagd en geen actie ondernomen. Erik
kwam op de afdeling en werd direct in de voorruimte van de separeer gezet.
Je zegt impliciet tegen de cliënt: 'We vertrouwen je niet. Laat maar zien dat je
je kunt gedragen, anders moeten we je hier laten.' Vaak neemt de spanning en
boosheid dan toe. Het is moeilijk een inschatting te maken van gevaar. Maar
door contact te maken met de cliënt krijg je hier een beter beeld van en meer
132
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
grip op. Cliënten zijn vaak agressief uit angst. Als de cliënt zich veilig voelt,
vertrouwen in hulpverleners krijgt, neemt de angst en agressie vaak af.
Het contact aangaan met een cliënt in crisis kost tijd en geduld. Door er te zijn
voor de cliënt kun je enerzijds vertrouwen creëren, anderzijds anticiperen op
wat de cliënt zegt of doet. Deze aanpak zal niet in alle gevallen succesvol zijn.
Wel wordt vaak te snel en te vanzelfsprekend gesepareerd. Als we separaties
terug willen dringen, is het van belang dat we oog krijgen voor de behoeftes
van de cliënt, het contact aangaan en proberen vertrouwen te creëren. Dan
ontstaan mogelijkheden om te anticiperen op gevaarlijke situaties. Al deze
zaken samen maken dat separatie in veel gevallen niet meer nodig zal zijn.
Gastvrijheid kan het verschil maken in de beleving van de cliënt, bijdragen
aan een sneller herstel, een veiligere omgeving, een prettiger verblijf en aan
de keuzevrijheid en automie van de cliënt. Maar ook een prettigere werkplek
voor de hulpverleners, meer werkplezier.
L. Schickendantz
GGZ verpleegkundig specialist i.o.
Altrecht
anders werken, anders denken
133
134
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Noten
Concept Crisisinterventie
Een menselijke maat
1
Aanbevelingen deden
H.Vergouwen, psychiater,
enige tijd hoofd van het
Crisiscentrum Rotterdam en
P. Zuiddam, voormalig
medewerker van het
Crisiscentrum Rotterdam.
1
Volgens Van Os et al. (1996)
heeft de diagnose schizofrenie een belangrijk deel
van haar nut voor de praktijk
verloren. Symptomen en
symptoomdimensies achten
zij nuttiger voor het voorspellen van het beloop en de uitkomst van een stoornis dan
diagnostische categorieën.
Op basis van zijn werk in de
internationale commissie
voor de ontwikkeling van
dsm v, stelt Van Os (2009)
deze alternatieve manier van
classificeren voor.
noten
135
136
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Literatuur
Alcoholafhankelijke patiënt
in algemeen ziekenhuis:
noodgedwongen detox!
Achilles, R.A., Beerthuis,
R.J., Ewijk, W.M. van (2006).
Handboek Spoedeisende
Psychiatrie. Amsterdam:
Benecke N.I.
Laar, M.W. van, Cruts,
A.A.N., Verdurnen, J.E.E.,
Ooyen-Houben, M.M.J. van,
Meijer, R.F. (2008).
Nationale Drug Monitor:
Jaarbericht 2007. Utrecht:
Trimbos-Instituut.
Arts, K. (2009).
Wie een Wernicke-syndroom
diagnosticeert, is altijd te
laat. Verslaving, 5, 30-38.
Lemmers, L., Riper, H.
(2007).
Probleemdrinkers aangepakt,
actieplan partnership vroegsignalering alcohol. Baarn:
De Drukkerij.
Clijsen, M, Garenfeld, W.,
Kuipers, G., Loenen, E. van,
Piere, M. van (2008).
Leerboek psychiatrie voor
verpleegkundigen. Maarssen:
Elsevier.
Lieshout, T. van (2009).
Dat scheelt een slok op een
borrel. Afstudeerverslag hbo
Masteropleiding Advanced
Nursing Practice.
Amsterdam.
Emmen, M., Wolersheism,
H., Bleijernberg, G.,
Schippers, G.
How to optimise interventions for problem
drinking among hospital
outpatiens. Neth J Med 2005:
63:421-427.
Loth, C., Rutten, R., HusonAnbeek, D., Linde, L. (1999).
Verslaving en de verpleegkundige praktijk. Maarssen:
Elsevier/De Tijdstroom.
Franken, I., Brink, W. van
den (2009).
Handboek verslaving. Utrecht:
De Tijdstroom.
Miller,W., Rollnick, S.
(2005).
Motiverende gespreksvoering.
5e druk. Gorinchem:
Ekklesia.
Multidisciplinaire Richtlijn
Stoornissen in het gebruik
van alcohol (2009).
Richtlijn voor de diagnostiek
en behandeling van volwassen
patiënten met een stoornis in
het gebruik van alcohol.
Utrecht: Trimbos-instituut.
literatuur
137
Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie (2004).
Richtlijn delirium.
Amsterdam: Boom.
Sanders, B., Wilkinson, C.,
Allsop, S. (1991).
Motivational interviewing:
Preparing people for change.
New York: Guilford Press.
Schippers, G., Brokken, L.,
Otten J. (1994).
Doorlichting Voorlichting
Alcoholgebruik, handleiding en
protocol. Nijmegen: Bureau
Bêta.
Vereniging voor
Consultatieve psychiatrische
Verpleegkunde (vcpv)
(2004).
Verpleegkundig Consulent
Liaisonpsychiatrie. Utrecht.
Concept Crisisinterventie
Achilles, R. A., Beerthuis, R.
J. , Ewijk, W. M. van (2006).
Handboek spoedeisende
psychiatrie. Amsterdam:
Benecke N.I.
Boszormenyi-Nagy, I.,
Grunebaum, J. , Ulrich, D.
(1991).
Contextual therapy. In A.S.
Gurman, D.P. Kniskern
(Red.), Handbook of family
therapy, Vol. 2 (pp. 200-238).
Philadelphia: Brunner/
Mazel.
Caplan, G. (1964).
Principles of preventive
psychiatry. New York: Basic
Books.
Diepraam, A., Smeerdijk,
A.M. (2003).
Crisis module. Kortdurende
Klinische Crisisinterventie.
Utrecht: ggz Nederland.
Ferson, R., Vanhoeck, K. ,
Vermeiren, W. (1998).
Handboek Ambulante crisisinterventie. Methodiek en
Praktijk. Leuven/Amersfoort: Acco.
Gersons, B.P.R. (1986).
Acute psychiatrie. Deventer:
Van Loghum Slaterus.
Jenner, J.A. (2003).
Directieve interventies in de
138
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
acute en sociale psychiatrie.
Assen: Van Gorcum.
Joy, C.B., Adams C.E.,
Rice K.
Crisis intervention for people
with severe mental illnesses.
Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006,
Issue 4. Art. No.: CD001087.
DOI: 10.1002/14651858.
CD001087.pub3.
Miller, S.D., Duncan, B.L. ,
Hubble, M.A. (2004).
Beyond integration: the
triumph of outcome over
process in clinical practice.
Psychotherapy in Australia,
10(2).
Oenen, F.J. van, Bernardt,
C., Post, L. van der (2007).
Praktijkboek Crisisinterventie.
De kunst van het interveniëren
in moeilijke behandelsituaties
in de spoedeisende psychiatrie
en psychotherapie. Utrecht:
de Tijdstroom.
Slaiku, K.A. (1990).
Crisis intervention (2nd ed.).
Boston: Allyn, Bacon.
Tyhurst, J.S. (1957).
The role of transition states
including disasters in mental
illness. Symposium on
preventive and social
psychiatry. Washington dc:
Walter Reed Army Institute
of Research.
Ouderen en alcoholproblematiek
Factsheet Alcohol en
ouderen. nigz, 2005.
raad, 2006; publicatie
nr 2006/21.
American Psychiatric
Association (2006).
Beknopte handleiding bij de
Diagnostische Criteria van de
DSM-IV-TR. Amersfoort:
Drukkerij Wilco.
Factsheet Alcohol en
ouderen in de verslavingszorg in Nederland (19982007). Trimbos-instituut
i.s.m. Nederlands Kenniscentrum Ouderenpsychiatrie
en Stichting Informatievoorziening Zorg, juni
2009.
Risselada, A., Kleinjan, M.,
Jansen, H. (2009).
Veilig drinken op leeftijd.
Screening en behandeling
van alcoholproblematiek bij
ouderen in de huisartsenpraktijk. Rotterdam: ivo.
Babor, T.F., Higgings-Biddle,
J.C., Saunders, J.B.,
Monteiro, M.G. (2001).
Audit. The Alcohol Use
Disorders Identification Test.
Geneve: World Health
Organization.
Buijssen, H. (red.) (2008).
Psychologische hulpverlening
aan ouderen. Deel 2:
Psychiatrische problematiek.
Baarn: HBuitgevers.
Etten, D. van (2003).
Alcoholproblemen bij
ouderen. Tijdschrift voor
Verpleegkundigen, nr.5,
p.52- 55.
Etten, D. van (2004).
Alcoholproblemen bij
ouderen in Nederland.
In: Alcohol en ouderen.
Verslag van studiemiddag
over alcoholgebruik door
ouderen en daarmee samenhangende problematiek in
verpleeg- en verzorgingstehuizen, gehouden op
30 september 2004.
Jong, C.A.J. de (2006).
Chronisch verslaafd: de
therapeut, de patiënt en de
ziekte. Nieuwegein: Budde
Grafimedia.
Laar, M.W. van, Cruts,
A.A.N., Verdurmen, J.E.E.,
Ooyen-Houben, M.M.J. van,
Meijer, R.F. (red.) (2008).
Nationale Drug Monitor.
Jaarbericht 2007. Utrecht:
Trimbos.
Rutten, R., Loth, C.,
Hulshoff, A. (red.). (2009).
Verslaving. Handboek voor
zorg, begeleiding en preventie.
Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg.
www.rivm.nl/vtv,
geraadpleegd 15 juli 2009.
www.veiligheid.nl/factsheet
valongelukken 55plus,
geraadpleegd 15 juli 2009.
Miller, W.R., Rollnick, S.
(2005).
Motiverende gespreksvoering.
Een methode om mensen voor
te bereiden op verandering.
Gorinchem: Ekklesia.
Multidisciplinaire richtlijn
Stoornissen in het gebruik
van alcohol (2009). Utrecht:
Trimbos-instituut.
Richtlijnen goede voeding
(2006).
Den Haag: Gezondheids-
literatuur
139
Een menselijke maat
Abma, R.(2005).
Met gezag en deskundigheid.
Amsterdam, Uitgeverij swp.
Abma, R. (2006).
Bespreking van Hans de
Waardt (2005). Mending
Minds. A cultural history of
Dutch Academic Psychiatry.
Rotterdam: Erasmus
Publishing. 312p.
Baart, A. (2001).
Een theorie van de presentie.
Den Haag: Lemma.
Baart, A., Grypdonck, M.
(2008).
Verpleegkunde en presentie.
Den Haag: Lemma.
Baart, A., (2009).
Is Presentie te Meten?
Werkconferentie, Utrecht:
18 september 2009.
Bakker, C., Blok, G.,
Vijselaar, J. (1999).
Delta, negentig jaar psychiatrie
aan de Oude Maas. Utrecht:
Uitgeverij Matrijs.
Boevink, W. , Dröes, J.
(2005).
Herstelwerk van mensen
met een psychiatrische
beperking. Psychopraxis, 7,
14-20.
DeRidder, R. (1991).
Opvattingen over agressie in
psychologische theorieën en
onderzoek: en onderzoek:
een sociaalpsychologische
evaluatie en een alternatief
model. In: Oud, N.E. (2005)
Agressie, Dwingeloo,
Kavannah.
Dongen, E. van (1994).
Zwervers, kunstenaars,
strategen. Gesprekken met
psychotische mensen.
Amsterdam: Thesis
publishers.
Engeltjes, A., Spek, J. (2007).
Verplegen van zorgvragers met
een psychiatrische ziekte.
Baarn: Uitgeverij Versluis bv.
Foudraine, J. (1971).
Wie is van hout…,Bilthoven:
Ambo.
Frank, A.F., Gunderson, J.G.
(1990).
The role of the therapeutic
alliance in the treatment of
schizophrenia. Archives of
General Psychiatry, 47:228235, in Multdisciplinaire
richtlijn schizofrenie (2005).
Geraadpleegd op
19-09-2009 via
www.cbo.nl/product/richtlijnen/folder2002102312
1843/rl_schizo_2005.pdf.
Handreiking: Sociale veiligheid in de GGZ, aangifte doen
140
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
bij agressie en/of geweldsincidenten (2009).
Geraadpleegd op
22-11-2009 via
www.recht.nl/nieuws/
gezondheidsrecht/archief/in
dex.html?nid=38055.
Hoop, I.H. de (2009).
Boosheid om bejegening.
Ongepubliceerd manuscript.
Saxion Hogescholen,
Deventer.
Jenner, J. (2006).
Hallucinaties, kenmerken, verklaringen, behandeling.
Assen: Koninklijke van
Gorcum.
Jenner, J.A., Nienhuis, P.,
Willige, G. van de (2006b).
‘Hitting’ voices of schizophrenia patients may
lastingly reduce persistent
auditory hallucinations and
their burden: 18 month outcome of a randomized
controlled trail. Canadian
Journal for psychiatry: 51: 169177.
Jenner, J.A., Willige, G. van
de, Wiersma, D. (1998).
Effectiveness of cognitive
therapy with coping training
for persistent auditory
hallucinations: a retrospective study of attenders
of a psychiatric out-patient
department. Acta Psychiatry
Scandinavia, 98 (5), 384-389
In: Jenner, J. (2006).
Hallucinaties, kenmerken,
verklaringen, behandeling.
Assen: Koninklijke van
Gorcum.
Kal, D. (2002).
Kwartiermaken, werken aan
ruimte voor mensen met een
psychiatrische achtergrond.
Amsterdam: Boom.
Kal, D. (2002).
Betekenis van presentiebenadering voor de sociale
psychiatrie. Geraadpleegd
op 10-09-2009 via
www.kwartiermaken.nl/pdf/
lezafschJohngetkate.pdf.
Konst, S. (2008).
Werken aan herstel, vergroten van de zelfredzaamheid
van patiënten. Verpleging Nu,
2008, 13,11-13.
Lansbergen, W. (1998).
Zwemmen naar het paradijs,
Heesch: Frappant.
Lauveng, A. (2007).
Morgen ben ik een leeuw,
Amsterdam: Archipel .
Menckel, Viitisaara, (2002).
Introduction. In Richter, D.,
Whittington, R., Violence in
Mental Health Settings, New
York, Springer.
Os, J. van, Fahy, T.A., Jones,
P., Harvey, I., Sham, P.,
Lewis, S., Bebbington, P.,
Toone, B.,Williams, M.,
Marray, R. (1996).
Psychological symdromes in
the functional psychoses in
the functional psychoses:
associations with course and
outcome. Psychological
Medicine, 26, 161-176.
integrative treatment
improves quality of life in
schizophrenia patients. Acta
Psychiatry Scandinavia 109:
194-201. In: Jenner, J.
(2006). Hallucinaties,
kenmerken, verklaringen,
behandeling. Assen:
Koninklijke van Gorcum.
Os, J. van (2009).
Psychose: Wetenschap in de
Praktijk. Symposium,
Maastricht: 13 mei 2009.
Wiersma, D., Jenner, J.A.,
Nienhuis, F.J., Stant, D.,
Willige, G. van der.
Last van stemmen.
Groningen: Rob Giel
Onderzoekscentrum, 2001.
In: Jenner, J. (2006).
Hallucinaties, kenmerken, verklaringen, behandeling.
Assen: Koninklijke van
Gorcum.
Pijnenburg, M., Leget, C.,
(2005).
Agressie in het ziekenhuis,
ethische aspecten van ondervinden, reageren en voorkomen. Budel, Uitgeverij
Damon.
Stant, A.D., TenVergert,
E.M., Groen, H., Jenner, J.A.,
Nienhuis, F.J., Willige, G.
van der, Wiersma, D. (2003).
Cost-effectiveness of the hit
programme in patients with
schizophrenia and persistent
auditory hallucinations. Acta
Psychiatry Scandinavia; 107:
361-368. In : Jenner, J.
(2006). Hallucinaties,
kenmerken, verklaringen,
behandeling. Assen:
Koninklijke van Gorcum.
Wiersma, D., Jenner, J.A.,
Nienhuis, F.J., Willige, G.
van der (2004).
Halluciantions focuses
literatuur
141
De ggz-vs:
een nieuwe discipline in de
gehandicaptensector
Barelds, D.P.H., Luteijn, F.,
Dijk, H. van, Starren, J.
(2007).
Nederlandse Persoonlijkheids
Vragenlijst. Amsterdam:
Pearson Assesment and
information bv.
Bijl, R.V., Koedoot, P.J.
(1994).
Haalbaarheidsstudie scenarioonderzoek ‘Verstandelijke
handicaps’. Utrecht:
Nederlands centrum voor
Geestelijke volksgezondheid.
^
Dosen, A. (2008).
Psychische stoornissen,
gedragsproblemen en
verstandelijke handicap.
Assen: Koninklijke Van
Gorcum.
Gillberg, C. (1986).
Psychiatric disorders in
mildly and severely
retarded urban children and
adolescents; epidemiological
aspects. Br. J. Psychiatry. 149,
p.68-76.
Gostason, R. (1985).
Psychiatric illness among the
mentally retarded; a Swedish
population study. Acta
Psychiatrica Scandinavica,
Suppl. 318, p.1-18.
142
Klerk, M.M.Y. de (2000).
Rapportage gehandicapten
2000. Arbeidsmarkt en
financiële situatie van mensen
met beperkingen en/of
chronische ziekten.
Den Haag: scp.
Veen, W.J. van der (2001).
The small epidemiologic
transition; on infant survival
and childhood handicap in low
mortality countries [thesis].
Groningen: Rijksuniversiteit
Groningen.
Koedoot, P.J. (1997).
Verstandelijke handicap.
In: Maas, I.A.M., Gijsen, R.,
Lobbezoo, I.E. en Poos,
M.J.J.C. Volksgezondheid
toekomst verkenning 1997,
I. De gezondheidstoestand:
een actualisering. Bilthoven/
Utrecht: Elsevier/De Tijdstroom.
Wortelboer, M.J.M. et al.
(2000).
Trends in live birth
prevalence of Down
syndrome in the Northern
Netherlands 1987-96:
the impact of screening and
prenatal diagnosis. Prenatal
Diagnosis 2000; 20: 709-713.
www.deoverheid.nl
Leeuw, M. de (2008).
Verpleegkundig specialist in
de ggz: twee opleidingen,
één gedachte. Verpleegkunde,
4, 24-26.
Luckasson, R. (2002).
Mental Retardation:
Definition, classification and
systems of supports (9th ed.).
Washington, dc: aamr.
Schrojenstein Lantman-de
Valk, H.M.J. van et al.
(2002).
Prevalentie-onderzoek
mensen met een verstandelijke
beperking in Nederland.
Maastricht: Universiteit
Maastricht.
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
www.ggznederland.nl
www.ggzvs.nl
www.verpleegkundigspecialismen.nl
www.rivm.nl
Behandelen en rehabiliteren
moeten beide binnen herstelgerichte zorg voor patiënten
met een emotieregulatiestoornis!
Antai-Otong D. (2003).
Psychosocial rehabilitation.
Nursing Clinics of North
America, 38 (1), 151-160.
Anthony, W.A. (1993).
Recovery from mental
illness: the guiding vision of
the mental health service
system in the 1990s.
Psychosocial rehabilitation
journal, 16, 4, 11-23.
Arrindell, W.A., Ettema,
J.H.M. (1986).
Handleiding bij een multidimensionele psychopathologieindicator, SCL-90. Lisse:
Swets Test Publishers.
Boevink, W., Dröes, J.
(2000).
Rehabilitatie en behandeling? Beter vraaggestuurde
zorg! Passage, 9, 4, 223-228.
Boevink, W., Dröes, J.
(2005).
Herstelwerk van mensen
met een psychische
beperking en wat kunnen
hulpverleners doen om hen
te ondersteunen?
PsychoPraxis 7, 14-20.
Bowden, K. (2002).
Inpatient nursing of borderline personality disorder.
Nursing Monograph, 9-12.
Brandt- Dominicus, J.C.,
Hilgersom, J.M. (onder
auspiciën van de Landelijke
Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling in de ggz)
(2008).
Multidisciplinaire richtlijn
Persoonlijkheidsstoornissen.
Richtlijn voor de diagnostiek en
behandeling van volwassen
patiënten met een persoonlijkheidsstoornis. Utrecht:
Trimbos-instituut.
Dröes, J. (2005).
Rehabilitatie en behandeling: ruimte voor en ondersteuning van herstel.
In: J. Dröes (red.), Individuele
rehabilitatie, behandeling en
herstel van mensen met
psychiatrische problematiek.
Amsterdam: swp, 163-171.
Fagin, L. (2004).
Management of personality
disorders in acute in-patient
settings. Part 1: Borderline
personality disorders.
Advances in Psychiatric
Treatment, 10, 93-99.
Critchfield, K. L., Benjamin,
L. S. (2006).
Principles for Psychosocial
Treatment of Personality
Disorder: Summary of the
apa Division 12 Task Force/
naspr Review. Journal of
Clinical Psychology, 62(6),
661-674.
Gaag, M. van der, Pieters, G.,
Shepherd, G. (2000).
Rehabilitatie: omvang,
organisatie en effectiviteit.
In: Pieters, G., Gaag, M. van
der (red.). (2000).
Rehabilitatiestrategieën bij
schizofrenie en langdurig zorgafhankelijke patiënten (1-13).
Houten: Bohn Stafleu Van
Loghum.
Drake, R.E., Goldman, H.H.,
Leff, H.S., Lehman, A.F.,
Dixon, L., Mueser, K.T,
Torrey. W.C. (2001).
Implementing evidencebased practices in routine
mental health settings.
Psychiatric Services 52,
179-182.
Ggz Nederland (2009).
Naar herstel en gelijkwaardig
burgerschap. Visie op de
(langdurende) zorg aan
mensen met ernstige psychische
aandoeningen. Geraadpleegd
op 6-10-2009 via
www.ggznederland.nl/
scrivo/asset.php?id=305955
literatuur
143
Giesen-Bloo, J., Arntz, A.
(2000).
Borderline persoonlijkheidsstoornis: een uitdaging voor
behandeling. De Psycholoog,
7/8, 317-323.
Hafkenscheid, A. ( 2007)
Routine monitoring en feedback is een must: juist bij
complexe problematiek.
Workshop gegeven door
Anton Hafkenscheid, op
het congres Complexiteit in
psychotherapie, gehouden
in Amsterdam, 21 december
2007. Geraadpleegd op 17-112009 via:
http://home.planet.nl/~hafk
e005/hafkenscheid/dl.html
Heerwaarden, Y. van, Hofs,
J., Walraven, G. (2008).
Literatuuronderzoek naar
Activerende Zorg Trajecten.
Met zorg aan de slag.
Rotterdam: Hogeschool
Inholland. Geraadpleegd op
1-6-2009 via
www.inholland.nl/NR/rdonlyres/D12700A1-B4A34068-9CEA4DA0C20225
FB/0/Literatuuronderzoek
naarActiverendeZorg.pdf
Heesterman, W., Kockmann,
I., Wel, B. van (2004).
VERS: Vaardigheidstraining
Emotie Regulatie Stoornis.
Zuidlaren: Lentis en
Dimence.
144
Jacobs, S., Davidson, L.,
Steiner, J., Hoge, M. (2002).
The integration of treatment
and rehabilitation in psychiatric practice and services:
A case study of a community
mental health center.
Community Mental Health
Journal, 38 (1), 73-81.
clinics of North America, 23,
211-232.
Kopelowicz, A., Liberman,
R.P. (2003).
Integrating treatment with
rehabilitation for persons
with major mental illnesses.
Psychiatric Services, 54, 11,
1491-1498.
Luijn, B. van (2001).
Crisisinterventie bij borderline patiënten. Dth, 21, 3,
286-307.
Krook, K. (2004).
Borderline de baas: gids voor
naastbetrokkenen. Baarn:
HB uitgevers.
Lehman, A.F. (1988).
A quality of life interview for
the chronically mentally ill.
Evaluation and Program
Planning, 11, 51-62.
Liberman, R.P., Hilty, D.M.,
Drake, R.E., Tsang, H.W.H.
(2001).
Requirements for multidisciplinary teamwork in psychiatric rehabilitation. Psychiatric
Services, 52, 10, 1331-1342.
Livesley, W.J. (2000).
A practical approach to the
treatment of patients with
borderline personality
disorder. The psychiatric
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Livesley, W.J. (2004).
Changing Ideas About the
Treatment of Borderline
Personality Disorder. Journal
of Contemporary Psychotherapy. 34(3), 185-192.
Meekeren, E. van (2000).
Goed klinisch behandelen bij
borderlinepatiënten. MGv,
55, 11, 976-992.
Meekeren, E. van,
Ingenhoven, T., Luijn, B. van
(2003).
De apa Guideline voor de
behandeling van borderlinepatiënten. Een kritische
beschouwing. Maandblad
Geestelijke volksgezondheid,
58, 236-249.
Meekeren, E. van, Koomen,
E., Hoeven, B. van der
(2006).
Crisismanagement bij patiënten met een borderline
persoonlijkheidsstoornis.
In: MGv, 61, 4, 313-322.
Michon, H., Weeghel, J. van
(2008).
Rehabilitatie-onderzoek in
Nederland: Overzicht van
onderzoek en synthese van
bevindingen in de periode
2000-2007. In opdracht van
Trimbos-instituut,
Kenniscentrum Rehabilitatie
en ZonMw. Op 1 juni 2009
Geraadpleegd op 1-6-2009
via:
www.kenniscentrumrehabilitatie.nl/onderzoek/ken%2
02000%20-%202007/
Rapport%20Rehabilitatie
onderzoek%20in%20Neder
land.pdf
Moradi, M., et al. (2008).
Herstel van mensen met
ernstige psychiatrische
beperkingen: vanuit verschillende perspectieven samen
verder. Tijdschrift voor
rehabilitatie en herstel,3.
Mrazek, P.J., Haggerty, R.
(red.) (1994).
Reducing risks of mental
disorder: Frontiers for
preventive intervention
research. Washington:
National Academy Press.
Overgenomen uit: Handboek
Preffi 2.0: richtlijn voor
effectieve gezondheidsbevordering en preventie.
H. Kok, G. Molleman, H.
Saan, M. Ploeg (2005).
Woerden: nigz.
Nederlandse Vereniging voor
Psychiatrie (2005).
Beknopte handleiding bij de
diagnostische criteria van de
DSM-IV-TR. Bureau-editie.
Amersfoort: Drukkerij
Wilco. Vertaling van: uitgave
van American Psychiatric
Association, 2001.
Nederlands who-fic
Collaborating Centre (2002).
ICF: Internationale
classificatie van het menselijk
functioneren. Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum.
Noren, K. et al. (2007).
Psychological distress and
functional impairment in
patients with personality
disorders. Nordic Journal of
Psychiatry, 61(4), 260-270.
Osborne, L. L., Fry
McComish, J. (2006).
Working with Borderline
Personality Disorder.
Nursing interventions using
Dialectical Behavioral
Therapy. Journal of
Psychosocial Nursing, 44, 6,
41-47.
Reynolds, S. K., Wolbert, R.,
Abney-Cunningham, G.,
Patterson, K. (2007).
Dialectical behavior therapy
for assertive community
treatment teams. In: Dimeff,
L.A., Koerner, K. (Ed) (2007).
Dialectical behavior therapy in
clinical practice: Applications
across disorders and settings.
(pp. 298-325). New York:
Guilford Press.
Ryan, R. M. (2005).
The developmental line of
autonomy in the etiology,
dynamics, and treatment of
borderline personality
disorders. Development and
Psychopathology, 17, 9871006.
Siegert, E., Krook, K.,
Bransen, E. (2006).
Omgaan met Borderline.
Psycho-educatieve cursus voor
directbetrokkenen. Utrecht:
Trimbos-instituut.
Valenkamp, M., Swildens,
W., Mentjox, R., Weeghel, J.
van (2006).
Rehabilitatie en de rol van
de behandelaar. Peiling in
de ggz-praktijk. Passage,
tijdschrift voor rehabilitatie, 15,
2, 35-43.
Wel, B. van et al. (2009).
De effectiviteit van de
vaardigheidstraining emotieregulatiestoornis (vers) in de
behandeling van de borderlinepersoonlijkheidsstoornis; een gerandomiseerd onderzoek. Tijdschrift
voor psychiatrie, 5, 291-302.
literatuur
145
Wilken, J.P., Droes, J.,
Weeghel, J. van, KarmanMogendorff, E. (2003).
Rehabilitatie: naar een
gemeenschappelijk
referentiekader. Passage, tijdschrift voor rehabilitatie, 12, 3,
140-149.
Woods, P, Richards, D.
(2003)
Effectiveness of nursing
interventions in people with
personality disorders.
Journal of Advanced Nursing,
44, 2, 154-172.
Op tijd beginnen met
‘herstel’
Bertolote, J., McGorry, P.D.
(2005).
Early intervention and
recovery for young people
with early psychosis:
consensus statement.
The British Journal of
Psychiatry, 48, 116-119.
Birchwood, M., Todd, P.,
Jackson, C. (1998).
Early intervention in
psychosis, the critical hypothesis. The British Journal of
Psychiatry, 172(33), 53-9.
Boevink, W. (2000).
Ervaring, ervaringskennis,
ervaringsdeskundigheid.
Deviant, 26, 4-9.
Boevink, W., Dröes, J.
(2005).
Herstelwerk van mensen
met een psychiatrische
beperking en wat kunnen
hulpverleners hier aan doen
om hen te ondersteunen?
PsychoPraxis, 07, 14-20.
Boevink, W. (2005).
Herstelprocessen van
mensen met psychische aandoeningen. Passage 14, 7-18.
Boevink, W., Prinsen, M.,
Elfers, L., Dröes, J., Tiber, M.,
Wilrycx, G. (2009).
Herstelondersteunende
146
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
zorg, een concept in ontwikkeling. Tijdschrift voor
Rehabilitatie 18, (1), 42-54.
Gagne, C. (2004).
Rehabilitatie: een weg tot
herstel. Voordracht Studiedag ‘Rehabilitatie en
Herstel’, Groningen:
Lectoraat Rehabilitatie
Hanzehogeschool, 14 juni
2004.
Goei, L. de, Plooy, A.,
Weeghel, J. van (2006).
Ben ik goed in beeld? Handreiking voor de bestrijding van
stigma en discriminatie wegens
een psychische handicap.
Utrecht: Trimbos-instituut.
Harrison, G., Hopper, T.,
Graig, E. (2001).
Recovery from a psychiatric
illness: a 15- and 25-year
international follow up study.
The British Journal of
Psychiatry, 178, 50-17.
Hayward, P., Bright, J.A.
(1997).
Stigma and mental illness:
A review and critique.
Journal of Mental Health 6,
(4), 345-54.
International Early Psychosis
Association writing group.
(2005).
International clinical
practice guidelines for early
psychosis. The British Journal
of Psychiatry, 187(48), 120124.
Kelly, J., Wellman, N., Sin, J.
(2009).
Heart, The Hounslow Early
Active Recovery Team:
implementing an inclusive
strength-based model of
care for people with early
psychosis. Journal of
Psychiatric and Mental
Health Nursing 16, 569-577.
Kirkpatrick, H., Landeen, J.,
Woodside, H. & Byrne, C.
(2001).
How People with schizophrenia build their Hope.
Journal of Psychosocial
Nursing, 39, 47-53.
Laport, R., Klaassen, R.,
Staats, H., Wal, M. van der
(2009).
Zorgprogramma Kritieke
Episode Psychose, Leiden:
Rivierduinen.
Lochy, R. (2008).
Rehabilitatie vanaf de eerste
dag. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid 9, 742-744.
McGlashan, T.H. (2005).
Early detection and intervention in psychosis: an
ethical paradigm shift. The
British Journal of Psychiatry,
48, 113-115.
Priebe, S., Bullenkamp, J.,
Mc Cabe, R. et al. ( 2007).
Structured patient-clinician
communication and 1-year
outcome in community
mental healthcare. British
Journal of Psychiatry, 191,
420-426.
Ralph, R.O., Kidder, K.A.,
Phillips, D. (2000).
Can we measure recovery?
A compendium of recovery and
recovery related measures.
Cambridge, MA: Human
Services Research Institute.
Rapp, C.A. (1998).
The Strengths Model. Case
Management with People
Suffering from Severe and
Persistent Mental Illness.
New York City: Oxford
University Press.
Scully, P.J., Coakley, G.,
Kinsella, A. (1997).
Executive (frontal) dysfunction and negative
symptoms in schizophrenia:
apparent gender differences
in ‘static’ v. ‘progressive’
profiles. The British Journal of
Psychiatry, 171, 154-158.
Spencer, E., Birchwood, M.,
McGovern, D. (2001).
Management of first-episode
psychosis. Advances in
Psychiatric Treatment 7,
133-140.
Keep in touch
Adult Mental Health
Division and the cosig
Mobile Team: ‘Therapeutic
Alliance’ Independent Study.
Geraadpleegd op 10-11-2009
via
http://amhd.org/
CBO Kwaliteitsinstituut voor
de Gezondheidszorg (2005).
Multidisciplinaire Richtlijn
Schizofrenie. Richtlijn voor de
diagnostiek, zorgorganisatie en
behandeling van volwassen
cliënten met schizofrenie.
Deegan, P. (2006).
Ik ben geen psychiatrische
ziekte! Herstellen van
schizofrenie. In Boevink, W.,
Plooy, A., Rooijen, S. van
(red.) Herstel, Empowerment
en Ervaringsdeskundigheid van
mensen met psychische aandoeningen. Amsterdam:
Uitgeverij swp.
Droës, J., Korevaar, L.
(2008).
Het bondgenootschap.
In: Droës, J., Korevaar, L.
(red.) Handboek Rehabilitatie
voor zorg en welzijn. Bussum:
Uitgeverij Coutinho.
Frieswyk, Siebolt H., Allen,
Jon, G., Colson, Donald B.,
Coyne, Lolafaye, Gabbard,
Glen O., Horwitz, Leonard,
Newsom, Gavin (1986).
literatuur
147
Therapeutic alliance: Its
place as a process and
outcome variable in dynamic
psychotherapy research.
Journal of Consulting and
Clinical Psychology. Vol 54(1),
Feb 1986, 32-38.
Fox, V. (2002).
Therapeutic Alliance.
Psychiatric Rehabilitation
Journal. 26 (2): 203-204.
GGZ Nederland (2009).
Naar herstel en gelijkwaardig
burgerschap. Visie op de (langdurende) zorg aan mensen met
ernstige psychiatrische aandoeningen.
Hartog, L.A. (2006).
‘Ik ben gek, en wat dan nog?’
De stigmatisering van ‘gekken’. In: Boevink, W., Plooy,
A., Rooijen, S. van (red.)
Herstel, Empowerment en
Ervaringsdeskundigheid van
mensen met psychische aandoeningen. Amsterdam:
Uitgeverij swp.
Hewitt, J., Coffey, M. (2005).
Therapeutic working
relationships with people
with schizophrenia:
literature review. Journal of
Advanced Nursing, 52(5), 561570.
Horvath, A.O. (2000).
The Therapeutic Relationship: From Transference to
148
Alliance. In: Session: Psychotherapy in Practice, Vol. 56(2),
163–173.
Howgego, I.M., Yellowlees,
P., Owen, C., Meldrum, L.,
Dark, F. (2003).
The therapeutic alliance:
the key to effective patient
outcome? A descriptive
review of the evidence in
community mental health
case management.
Australian and New Zealand
Journal of Psychiatry; 37:
169–183.
Kragten, R. (2002).
Bejegening in de G.G.Z.
Cliënten in de geestelijke
gezondheidszorg aan het
woord over bejegening.
Utrecht: Cliëntenraad
Willem Arntsz Huis,
Altrecht.
Llorca, P.M. (2008).
Review: Partial compliance
in schizophrenia and the
impact on patient outcomes.
Psychiatric Research. 161:
235-247.
Loffler, W., Kilian, R., Toumi,
M., Angermeyer, M.C.,
(2003).
Schizophrenic patients’
subjective reasons for compliance and noncompliance
with neuroleptic treatment.
Pharmacopsychiatry. 36:
105-112.
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
McCrory, D.J. (2005).
Rehabilitatie, het bondgenootschap. In: Droës, J.
(red.) Individuele rehabilitatie,
behandeling en herstel van
mensen met psychiatrische
problematiek. Amsterdam:
Uitgeverij swp.
Meijel, B. van, Megens, Y.,
Koekkoek, B., Vogel, W.,
Kruitwagen, C., Grypdonck,
M., (2009).
Effective Interaction With
Patients With Schizophrenia:
Qualitative Evaluation of the
Interaction Skills Training
Programme. Perspectives in
Psychiatric Care. Vol. 45,
No. 4, October 2009.
Mos, M.C., Weeghel, J. van
(2004).
Zorg in de samenleving. Een
basisprogramma voor mensen
met ernstige en langdurige
psychische problemen.
Utrecht: Trimbos-instituut.
Olfson, M., Mechanic, D.,
Hansell, S., Boyer, C.A.,
Walkup, J., Weiden, P.J.
(2000).
Predicting medication noncompliance after hospital
discharge among patients
with schizophrenia.
Psychiatric Services. 51:
216-222.
Rittmannsberger, H.,
Pachinger, T., Keppelmuller,
P., Wancata, J. (2004).
Medication adherence
among psychotic patients
before admission to
inpatient treatment.
Psychiatric Services. 55:
174-179.
Robroek, D. (2009).
Het ervaren van drang volgens
de ambulante patiënt. Een
kwalitatief onderzoek naar
het ervaren van drang bij
patiënten van de wijkteams
Mondriaan, Parkstad.
Safran, J.D., Muran, J.C.
(2000).
Negotiating the Therapeutic
Alliance: A Relational Treatment Guide. New York: The
Guilford Press.
Slooff, C., Luijten, E. (2005).
Behandeling, revalidatie en
rehabilitatie van mensen met
schizofrenie en aanverwante
psychosen. In: Droës, J.
(red.) Individuele rehabilitatie,
behandeling en herstel van
mensen met psychiatrische
problematiek. Amsterdam:
Uitgeverij swp.
Eenzame ouderen, een zaak
voor de verpleegkundig
specialist in de eerstelijns
Geestelijke Gezondheidszorg?
Carpenito, L.J. (2002).
Zakboek verpleegkundige
diagnosen. Groningen/
Houten: Wolters-Noordhoff
bv.
Cuijpers, P. (2002).
Voorlichting en psychoeducatie in psychotherapie.
In: Handboek Integratieve
Psychotherapie. Utrecht:
De Tijdstroom.
Inleiding in de gerontologie en
geriatrie. Houten/Diemen:
Bohn Stafleu Van Loghum.
Fokkema, T., Tilburg, T. van
(2003).
Een vergelijkend effectonderzoek naar interventies ter voorkoming en vermindering van
eenzaamheid onder ouderen,
tussenrapportage. Vrije
universiteit Amsterdam:
Amsterdam.
Doorn, L. van (2006)
Handreiking Signaleringsnetwerken voor sociaal geïsoleerde
ouderen, Innovatieprogramma
welzijn ouderen. Nizw Sociaal
beleid. Geraadpleegd op
01-12-2009 via:
www.vilans.nl.
Fokkema, T., Tilburg, T. van
(2005).
Eenzaam en dan? De (on)mogelijkheden van interventies
bij ouderen. Eindrapportage
aan de Stichting Sluyterman
van Loo van een vergelijkend
effect- en procesevaluatieonderzoek naar interventies ter
voorkoming en vermindering
van eenzaamheid onder
oudere. Den Haag/Amsterdam: nidi/vu.
Dykstra, P., Fokkema, T.
(2001).
Emotionele en sociale eenzaamheid onder gescheiden
en gehuwde mannen en
vrouwen: de deficit- en
cognitieve benaderingen
vergeleken. Nederlands Tijdschrift voor de Psychologie 56
(4): 177-190.
Frieswijk, N., Steverink, N.,
Buunk, B.P., Slaets , J.P.J.
(2006).
The effectiveness of a bibliotherapy in increasing the selfmanagement ability of slightly
to moderately frail older people.
Geraadpleegd op 01-12-2009
via:
http://share.eldoc.ub.rug.nl.
Eulderink, F., Heeren, T.J.,
Knook, D.L., Lighthart, G..J.
(1995).
literatuur
149
Gemeente Amsterdam,
stadsdeel centrum (2008).
Eenzaam of alleen?
Bevindingen over aard en omvang eenzaamheidsproblematiek in Stadsdeel Centrum,
Sector PWE, Amsterdam:
Cluster Zorg en Welzijn.
interventiemethode ‘Post
actief’. Assen: Koninklijke
Van Gorcum.
Hortulanus, R., A.
Machielse, L., Meeuwesen
(2003).
Sociaal isolement. Een studie
over sociale contacten en
sociaal isolement in Nederland.
Den Haag: Elsevier Overheid.
McAuley E et al. (2000).
Social Relations, Physical
Activity, and Well-Being in
Older Adults. Preventive
Medicine, 31:608-617, 2000.
Jong-Gierveld, J. de, (1984).
Eenzaamheid. Een meersporig
onderzoek. Deventer: Van
Loghum Slaterus
Korff, M. von, Tiemens, B.
(2000)
Individualized stepped care
of chronic illness. Western
Journal of Medicine. 2000
February; 172(2): 133–137.
Leur, J. van, Sok, K., Scholte,
M. (2007).
Aanbodverheldering huisartsen
Eerstelijnspsychologen Sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen
Een verkennend onderzoek.
Utrecht: Movisie.
Linschoten, C.P. van,
Koningsveld, R. van, Velde,
B.P. te (2004).
Werken aan eenzaamheid, de
150
Loog, A., Overbeek, R. van
(2007).
Zelfmanagement bij ouderen,
factsheet. Utrecht: Vilans.
Royers, T., Ree, L. de, Dulk,
L. den (1998).
Empowerment: Eigenmachtig
worden in de hulpverlening.
Utrecht: Nederlands
Instituut voor Zorg en
Welzijn/nizw
Schuurmans, H. (2004).
Promoting well-being in frail
elderly people. Theory and
intervention. Proefschrift
Rijksuniversiteit Groningen.
Groningen: Rijksuniversiteit
Groningen. Geraadpleegd op
23-11-2009 via:
http://dissertations.ub.rug.
nl/faculties/medicine/
2004/j.e.h.m.schuurmans
Steverink, N. (2006).
Het eigen leven een beetje meer
GLANS geven: kunnen eenzame 55+ vrouwen dat leren?
Een onderzoek naar het effect
van een psycho-educatieve
groepscursus ter bevordering
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
van zelfmanagement vaardigheden en welbevinden en vermindering van eenzaamheid.
Eindrapport. Groningen:
grip, Geriatrie, umcg.
Stuurgroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling (2008)
Addendum ouderen bij de
MDR depressie, Versie 1.0.
Utrecht: Trimos instituut.
Geraadpleegd op 23-11-2009
via:
http://www.ggzrichtlijnen.nl
Tilburg, T.G. van, JongGierveld, J. de (1999).
Censuurbepaling van de eenzaamheidsschaal. Tijdschrift
voor Gerontologie en Geriatrie,
30, 158-163.
Tilburg, T.G. van, JongGierveld, J. de (2007).
Zicht op eenzaamheid, achtergronden, oorzaken en aanpak.
Assen: Koninklijke van
Gorcum bv.
Tromp, M., Popkema D.Y.,
Greef M.H.G.. de (2007).
ACTOR. Een methode ter
bevordering van sociale
participatie van vereenzaamde
senioren. Evaluatie pilotfase,
2007. Geraadpleegd op
20-12-2009 via:
www.actormethode.nl
Velde, V. te (2006).
Preventieve interventies in de
eerstelijns-GGZ! Geraadpleegd op 20-12-2009 via:
http://www.nvspv.nl
Verzaal, H. (2002).
Empowerment in de jeugdzorg.
Onderzoek naar empowerment
bevorderend gedrag van hulpverleners. Amsterdam: UvA.
Vries, S. de (2008).
Pyschosociale hulpverlening:
de maatschappelijk context.
Utrecht: Bohn Stafleu van
Loghum
Weiss, R.S. (1973).
Loneliness: The experience of
emotional and social isolation.
Cambridge: mit Press.
Zoest, H. van, Postma, M.
(2004).
Factsheet ouderen. Uitgave
van ggd Midden-Nederland.
Geraadpleegd op 21-12-2009
via:
www.ggdmn.nl
Anders werken,
anders denken
Abma, T., Widdershoven, G.,
Lendemeijer, B. (2004).
Dwang en Drang in de
psychiatrie. Utrecht.
Uitgeverij Lemma bv.
Arend, A. van der, Gastmans,
C. (2002).
Ethisch zorg verlenen. Handboek voor de verpleegkundige
beroepen. Baarn: hb uitgevers, p. 18 (vierde herziene
druk).
Berghmans, R., Elfahmi, D.,
Goldsteen, M.,
Widdershoven, G.A.M.
(2001).
Kwaliteit van dwang en drang
in de psychiatrie. Utrecht/
Maastricht; ggz Nederland/
Universiteit Maastricht.
Beroepscode v&vn, 2009
Cliëntenorganisatie GGzE
(2007).
Open Deuren. Eindhoven:
Uitgeverij De Hoven bv.
Colton, D. (2004).
Checklist for assessing your
organization’s readiness for
reducing seclusion and
restraint.
CBO Verpleegkundig
Wetenschappelijke Raad
(2001).
Richtlijnen voor vrijheidsbeperkende interventies.
Utrecht: Kwaliteitsinstituut
voor gezondheidszorg cbo.
IGZ (2008).
Voorkomen van separatie van
psychiatrische patiënten vereist
versterking van patiëntgerichte
zorg. Den Haag, Inspectie
voor Gezondheidszorg.
Jansen, W., Sande, R. van de,
Noorthoorn, E., Nijman, H.,
Mulder, N., Widdershoven,
G. (2009).
Comparison on seclusion
use between admission
wards and perceived
psychiatric hospitals.
GGNet Kenniscentrum,
Warnsveld, The Netherlands.
Jansen, W., Sande, R. van de,
Noorthoorn, E., Nijman, H.,
Bowers, L., Mulder, N.,
Widdershoven, G., Steinert,
T. (2009).
Monitoring the use of
restrictive measures:
methodological issues in
data collecting, analysis and
outcome. European Congres
on violence in clinical
psychiatry program.
Landweer, E., Abma, T.,
Richartz, B., Vervoort, P.,
Widdershoven, G. (2009).
Dwangreductie: naar nieuwe
morele kaders en verantwoordelijkheden. Maandblad
literatuur
151
Geestelijke Volksgezondheid,
74, 593- 602.
Liégeois, A. (1996).
Afzonderen niet afzonderen:
een ethische benadering van
het afzonderen van psychiatrische patiënten. Tijdschrift
voor Psychiatrie, no.10.
Lee, F. (2009).
Als Disney de baas was in uw
ziekenhuis. 9 1/2 dingen die u
anders zou doen. Reed
Business bv.
Lendemeijer, B. (1999).
‘Waarom separeren?
De mening van de verpleegkundigen’, PsychoPraxis,
jaargang 1, nr. 1, 19-22
McAllister, M., Matarasso,
B., Dixon, B., Shepperd, C.
(2004).
Conversation starters:
Re-examining and
reconstructing first
encounters within the
therapeutic relationship.
Journal of psychiatric and
mental health nursing, 11,
575-582.
Meide, M. van der, Abma, T.,
Zee, H. van der (2004).
Dwang en Drang vanuit
cliëntenperspectief: een
zoektochtverhaal. Deviant,
nr. 42, 30-33.
152
Nagel, J.E.L. van der, Gestel,
K.P. van, Hoekstra, T.,
Noorthoorn, E.O.,
Lendemeijer H.H.G.M.
(2007).
Separatie: de beleving van
betrokken verpleegkundigen. Tijdschrift voor
Psychiatrie, jaargang 49, p. 34.
Projectgroep Argus (2008a).
Argus. Registratie vrijheidsbeperkende interventies in
de ggz, versie 1.2.
Amersfoort: ggz Nederland,
interne uitgave.
Projectgroep Argus (2008b).
Argus. Implementatie
procesbeschrijving.
Amersfoort: ggz Nederland.
Rapport Inspectie voor de
Gezondheidszorg. (2008).
Voorkomen van separatie
van psychiatrische patiënten
vereist versterking van
patiëntgerichte zorg.
Sailas, E., Fenton, M. (2001).
Seclusion and restraint for
people with serious mental
illnesses (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, 3.
Oxford: Update Software.
Stolker, J.J, Nijman, H.,
Zwanikken, P. (2004).
Separatie: een noodzakelijk
kwaad? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 59, 193204.
praxis ggz verpleegkundig specialist 2010
Tronto, J. C.(1993).
Moral boundaries: A Political
Argument for en Ethic of Care.
New York: Routledge.
Verkerk, M. (2001).
Over drang als goed zorgen –
een zorgethische
beschouwing. Tijdschrift voor
Geneeskunde en Ethiek, 11,
101-106.
Verkerk, M., Widdershoven,
G. (2005).
Over zorg gesproken. Wiens
verantwoordelijkheid?
Groningen: umcg.
Walker, M.U. (2007).
Moral Understandings;
a feminist study in ethic.
Routledge: New York.
Werf, B. van der (2002).
Reflections on the Trondheim
meeting. Geraadpleegd op
10-11-2009 via:
www.bwbc.nl/.../Reflections
%20on%20the%20Trondhe
im%20meeting2nd.doc
Witte, J. de, Berkers, N.,
Visser, G. (2007).
Nationale Beroepscode van
Verpleegkundigen en
Verzorgende. v&vn/nu’91.