CAT 1

Werktabel herCAT Horen, zien en voelen van 3 mei 2013
Algemene toelichting:
Er is veel commentaar geweest van studenten op de toets als geheel. Dit had met name betrekking op de zwaarte van de toets, lastige formuleringen en teveel
vragen op detailniveau. Dit is besproken met de JVC. De cuco erkent dat de toets niet optimaal bleek, ondanks zorgvuldige inspanning. Er zijn uiteindelijk 3
vragen verwijderd, 2 sleutelverdubbelingen toegepast en 1 sleutelfout gecorrigeerd. Daarnaast bleek zo’n 4 vragen zeer moeilijk, maar wel te beantwoorden op
basis van de leerstof, en daartoe is besloten een extra cesuurverlaging van 2 vragen toe te passen.
De herCAT is overigens gelijktijdig met de CAT ontwikkeld, dus zijn (hoogstwaarschijnlijk) vergelijkbaar op niveau en inhoud.
nr
1
vraag
U bent huisarts. Een vrouw van 63 jaar komt op het spreekuur met diffuse
roodheid van bijna de gehele huid. Ze voelt zich rillerig. Haar voorgeschiedenis
vermeldt constitutioneel eczeem en diabetes mellitus.
U denkt allereerst aan de diagnose erytrodermie.
Wat is het meest aangewezen primaire beleid?
a. Een beenmergbiopt ter uitsluiting van een cutaan lymfoom.
b. Opname, omdat erytrodermie doorgaans klinisch wordt behandeld.
c. Lokale corticosteroïden, want die zijn doorgaans effectief bij
erytrodermie op basis van constitutioneel eczeem
d. Opname, omdat erytrodermie bij diabetici fulminanter verloopt dan bij
niet-diabetici.
Commentaar van de studenten: Voorstel B en D goedrekenen.
De vraag is naar het meest aangewezen primaire beleid. Zowel antwoord B als
D geven hierop correct antwoord. Er worden hier eigenlijk twee vragen in 1
gesteld. De kern van de vraag lijkt dat er kennis wordt verwacht over het feit dat
erytrodermie meestal klinisch behandeld dient te worden en niet met lokale
therapie af kan. Dus is er opname nodig. Zowel antwoord B als D geven hier
correct antwoord op. Waarom moeten er dan ook nog eens achter de
antwoordmogelijkheden met opname “nieuwe vragen gesteld worden”? Zowel
antwoord B als D zijn correct vanwege het juiste primaire beleid dat wordt
uitgevoerd. De vraag is welke primair beleid en de antwoordmogelijkheden
geven vervolgens nog extra argumentatie voor dat beleid. Hierdoor sluiten de
antwoordmogelijkheden niet aan bij de vraag.
Reactie docent: Het is juist dat de vraag correcter/completer geformuleerd was
geweest als “wat is het primaire beleid en waarom”. Uit de antwoorden (2
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
sleutel
docent
leerstof
b
m.wintzen
SS 73,74
extra
Toelichting: Erythrodermie (door
welke onderliggende oorzaak dan
ook) moet doorgaans klinisch
behandeld worden. Het is te
uitgebreid voor lokale therapie.
Een cutaan lymfoom moet wel
uitgesloten worden, maar een
beenmergbiopt behoort zeker niet
tot het primaire beleid.
Erythrodermie verloopt bij diabetici
niet fulminanter dan bij nietdiabetici.
alternatieven met “opname”) is echter ook duidelijk dat inzicht wordt verwacht in
de reden van opname: klinisch redeneren. In deze casus is er meest
waarschijnlijk sprake van erythrodermie obv constitutioneel eczeem en er is
geen reden waarom dit anders of heftiger zou verlopen bij diabetici. B is dus
enige juiste antwoord (bij + rir-waarde). Actie: geen
2
Welke diagnose dient overwogen te worden bij een patiënt met erythematosquameuze plaques op de voetzolen?
a
m.wintzen
SS76, 110
SO-MTE
Toelichting: psoriasis plantair is
moeilijk te onderscheiden van
eczeem (dat op deze plaats ook
dikwijls hyperkeratotisch is). De
aan- of afwezigheid van vesikels
aan de handen helpt niet om de
diagnose contactallergie te
ondersteunen/uit te sluiten.
hypostatisch eczeem komt wel
voor bij patienten met varices,
maar is niet gelokaliseerd aan de
voetzolen. lichen planus komt i.p.
niet voor op palmen en zolen.
a. psoriasis, omdat dit op de voetzolen moeilijk te onderscheiden is van
chronisch eczeem
b. hypostatisch eczeem als de patiënt tevens bekend is met varices
c. allergisch contacteczeem, als de patiënt ook vesikels aan zijn handen
heeft
d. lichen planus, dat handpalmen en voetzolen als voorkeurslocalisatie
kent
Commentaar van de studenten: Voorstel A en B goedrekenen.
Wanneer er gevraagd naar erythemato-squameuze plaques op de voetzolen, is
er naar mijn mening geen van de genoemde antwoorden een goed alternatief.
Als er gevraagd wordt welke diagnose dient overwogen te worden en het
antwoord is dan "psoriasis omdat dit op de voetzolen moeilijk te onderscheiden
is van chronisch eczeem" is dat niet passend. Je zet nu niet psoriasis in de DD
omdat het moeilijk te onderscheiden is van eczeem, maar omdat het ook
erythematosquameuze plaques geeft (ook al zijn de voetzolen geloof ik niet de
voorkeurslocaties maargoed). Daarom vond ik antwoord A fout. Het was hier dus
niet mogelijk om het goede antwoord te geven maar het minst slechte. C&D zijn
sowieso écht fout.
Reactie docent: De formulering van de antwoordalternatieven had inderdaad
beter passend kunnen zijn. Dat neemt niet weg dat A wel het enige juiste
antwoord is.
Psoriasis op plaatsen waar de epidermis dik is (palmen en zolen) is moeilijk te
onderscheiden van chronisch eczeem: dit staat letterlijk in het boek (p.76) en is
ook besproken in studieopdrachten en MTE. Hypostatisch eczeem is
gelokaliseerd op de onderbenen, niet voetzolen (p.110), wat logisch is bij iets dat
ontstaat tgv varices. A is enige juist antwoord. Actie: geen
3
Een 82-jarige man heeft sedert 6 maanden een niet-genezende, weinig pijnlijke
wond aan de mediale zijde van zijn linker onderbeen, na stoten aan een
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
a
m.wintzen
SS 192 ev
Toelichting. Een weinig pijnlijk
ulcus aan mediale malleolus bij
winkelwagentje in de supermarkt. Hij zit thuis veel TV te kijken en komt
nauwelijks buiten. In het verleden heeft hij een operatie ondergaan vanwege een
heupfractuur links. Verder is hij bekend met gemetastaseerd blaascarcinoom.
U ziet een 2 bij 3 cm groot ulcus met gelig beslag in een iets oedemateus, ten
dele bruinig verkleurd been.
een weinig mobiele patient zijn
kenmerken van veneus ulcus.
Initieel weliswaar ontstaan na
trauma, maar een zuiver
traumatisch ulcus moet na 6mnd
wel genezen zijn: in dit geval is de
veneuze pathologie de reden dat
het defect niet gesloten is. Arteriele
ulcera zijn typisch zeer pijnlijk en
aan de laterale malleolus
gelokaliseerd.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
Ulcus cruris
a.
b.
c.
d.
Venosum
Arteriosum
Carcinomatosa
Traumaticum
Commentaar van de studenten:
Waarom is ulcus crurus traumaticum fout? Het is toch duidelijk ontstaan nadat hij
z’n been had gestoten?
Reactie docent: zie toelichting laatste kolom. p=0.81. Actie: geen
8
Wat toont het oogheelkundig onderzoek bij een relatief-afferent pupildefect
(RAPD)?
a. beide pupillen zijn gelijk bij diffuse verlichting
b. bij afdekken van het ene oog wordt de pupil van het andere oog wijd
c.
d. bij belichting van het ene oog wordt de pupil van het andere oog wijd
Commentaar van de studenten: Voorstel alle antwoorden goedrekenen.
O.b.v. deze beschrijving uit de leerstof zijn alle drie de antwoorden correct:
Antw. A, omdat dat de eerste eigenschap is van RAPD: “bij diffuse belichting zijn
beide pupillen gelijk”.
Antw. B, want als je het “ene oog” interpreteert als het gezonde oog dan krijg je
inderdaad pupil verwijding (een normale reactie) van het andere oog als je het
gezonde oog afdekt (en ook het gezonde oog maar dat is geen onderdeel van
het antwoord) (kenmerk 2 van RAPD). In de vraag wordt niet aangegeven welk
oog wordt afgedekt.
Antw. C, want als het “ene oog” interpreteert als “gestoorde oog” dan verwacht je
inderdaad in het andere oog (goede oog) een relatieve pupilverwijding als het
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
a
i.meenken
Stilma 43
gestoorde oog belicht wordt (kenmerk 4 van RAPD).
Als het "ene oog" het slechte oog is en je belicht dat oog dan wordt het andere
oog wijd. En natuurlijk ook het slechte oog zelf. Opgevat dat je puur naar het
andere oog kijkt en niet zo dat het oog dat je belicht niet wijd zou worden, dit
staat er ten slotte niet bij.
Doordat het ‘ene oog’ en het ‘andere oog’; zowel te interpreteren is als het
‘goede-’ of het ‘gestoorde oog’ zijn alle antwoorden correct bij deze vraag. Er is
gekozen voor foute verwoording bij het opstellen van de vraag.
Het is vervelend om een vraag “fout” te beantwoorden door een taalkundig
probleem, terwijl het relatief-afferent pupildefect een begrip is wat goed
begrepen werd.
Reactie docent: Er is geen RAPD bij 2 gezonde ogen en/of 2 zieke ogen. Alleen
A is juist. Hoge rir-waarde. Actie: geen
9
Een patiënt heeft een orbitabodemfractuur rechts. Bij oogheelkundig onderzoek
staat het rechteroog lager en heeft een elevatiebeperking.
Dit wijst op een inklemming van de
a.
b.
c.
d.
m. obliquus superior
m. rectus inferior
m. rectus medialis
m. rectus superior
Commentaar van de studenten: Voorstel antw. D goedrekenen.
Veel studenten denken dat dit een sleutelfout is. Argumentatie voor antwoord D.
m. rectus superior: deze spier geeft namelijk elevatie van het oog, als deze spier
niet functioneert zal het oog dus een elevatiebeperking hebben en lager staan.
Zie ook p. 30 Oogheelkunde Stilma. “De voornaamste heffers zijn m.rectus
superior en de m. obliquus inferior. De voornaamste oogspieren met een
depressiewerking zijn de m. rectus inferior en de m. obliquus superoir.” De laaste
twee worden wel in de antwoordmogelijkheden genoemd maar deze spieren
hebben dus een depressiewerking. De enige spier in de antwoordmogelijkheden
genoemd met een elevatiewerking is dan de m. rectus superior en hiervan
verwacht je dan inklemming bij een elevatiebeperking. Wanneer de spier (m.
recuts superior) zijn functie verliest zal het oog (relatief) omlaag staan, en niet
kunnen eleveren door functieverlies van m. rectus superior.
De m. rectus superior inklemming --> functiebeperking (uitval, meestal bij
inklemming) --> elevatiebeperking --> m.rectus superior doet elevatie -->
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
b
i. meenken
Stima 303
antwoord D.
Niet alleen de m. rectus inferior kan het oog naar beneden trekken, maar ook de
m. obliquus superior (zie citaat hierboven). Beide oogspieren zorgen namelijk
voor depressie en beiden zouden als gevolg van een inklemming het oog naar
beneden kunnen trekken. Conclusie was daaruit dat het dus niet om het 'naar
beneden trekken' moest gaan aangezien er dan twee antwoorden goed zouden
zijn, maar om de functiebeperking a.g.v. van een inklemming. Ook daarom is
gekozen voor antwoord D. m. rectus superior.
Reactie docent: Er is een orbitabodem fractuur, oftewel een laagstand van het
oog, de spieren en het orbitavet; door inklemming in de orbitabodemwand van
de rectus inferior, kan het oog niet goed meer naar boven getrokken worden
(een mechanische beperking in dit geval), en alleen b is juist. Klinisch
redeneervraag, Actie: geen
11
Waarvan is afhankelijk of iemand wilsonbekwaam is?
A. Van de situatie
B.
Van de cognitieve functies van de patiënt
C. alle twee
Commentaar van de studenten: Voorstel A en C goedrekenen.
Hoewel ik antwoord C zelf het meest logisch vond ben ik toch voor antwoord A
gegaan op basis van het college wilsonbekwaamheid van G. Widdershoven. Op
de collegedia's op BB staat het volgende:
'WGBO
Wilsbekwaam tenzij...
situationeel (tijd, plaats)
taakspecifiek (afhankelijk van aard beslissing)
proces van besluitvorming (niet de inhoud)
wilsonbekwaam verzet bij ingrijpende verrichting respecteren tenzij ernstig
nadeel'
Volgens mij word hier niet gesproken over 'cognitieve functies van de patiënt'
dus koos ik uiteindelijk toch voor antwoord A.
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
c
g.widdersho
Hijdra, p.
ven
210
Reactie docent: De dia van de powerpoint waarnaar wordt verwezen is niet de
enige relevante dia. Dat cognitieve functies van belang zijn, heb ik eveneens
vermeld en staat ook in de literatuur. Het juiste antwoord is C. p= 0.83 bij + rir.
Actie: geen
17
Wat is de aanbevolen dosisrange van het antipsychoticum quetiapine?
c
k.nauta
psych 274
h.de vries
De Jong
a. 5-20mg
b. 20-50mg
c.
150-750mg
d. 1000-1500mg
Commentaar van de studenten Voorstel A en C goedrekenen.
Het is een te gedetailleerde vraag. En het sluit niet aan bij de leerstof. Gaat het
niet te wat ver om precieze dosering van een bepaald antipsychoticum te
vragen. Studenten vragen zich af of er wordt verwacht dat ze een hele
medicatielijst uit het hoofd kennen incl. dosering. Vraag veel te klinisch voor de
behandelde leerstof. Men heeft onthouden dat bij antipsychotica met een lage
dosis moet worden begonnen. Is dat niet juist de relevante kennis die
verondersteld moet worden? Hierdoor is gekozen voor antwoord A. Wel is deze
vraag ook bij de oefentoets en eerste gelegenheid voorgekomen.
Reactie docent: Het betreft een (voor de studenten) relatief onbekend
antispychoticum. Doseringen van dergelijke middelen zijn niet ter sprake
gekomen in de cursus en sluiten ook niet goed aan bij de leerstof (teveel detail).
p= 0.16, rir +. Actie: vraag verwijderen
18
Niet zelden is een patiënt met hoofdpijn bang voor een ernstige aandoening.
d
Welke van de volgende tekenen is een alarmsignaal voor een ernstige
oorzaak van hoofdpijn?
a. eenzijdige hoofdpijn langer durend dan 3 maanden
b. hoofdpijn die persisteert ondanks toenemende medicatie
c. aanvalsgewijze hoofdpijn die gepaard gaat met flikkeringen en scotomen
d. nieuwe hoofdpijn boven de 50 jaar
Commentaar van de studenten
Bij deze vraag kunnen alle antwoorden goed zijn. Wij hebben het vak neurologie
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
wk 3
DAK blz 144
Toelichting:
ontstaan van nieuwe hoofdpijn
boven het 50-ste jaar is suspect
voor een hersentumor of arteriitis
temporalis
gehad en voor alle antwoorden is wat te zeggen. Hoofdpijn dat langer duurt dan
3 maanden... wat voor soort hoofdpijn?, is het constant aanwezig?
Ik wil graag opmerken dat wat op mijn tentamenformulier staat (qua
antwoordmogelijkheden) niet overeenkomt met wat ik hier in de antwoordsleutel
zie staan!
In de antwoordsleutel hierboven is sprake van "eenzijdige hoofdpijn
(persisterend voor 3 maanden)". Op mijn tentamenformulier staat echter
'Hoofdpijn langer durend dan 3 maanden'.
Reactie docent: a. Wegvallen van ‘eenzijdig’ is geen probleem. Duur van de
hoofdpijn is geen alarmsignaal.
b. Persisteren hoofdpijn onder meduicatie kan wijzen op middelen geïnduceerde
hoofdpijn en is geen alarmsignaal
c. beschrijft migraine, dit beeld is geen alarmsignaal
d. Nieuwe hoofdpijn boven de 50 jaar kan wijzen op een hersentumor of arteriitis
temporalis: duidelijk alarmdignaal.
Bron: hoofdstuk hoofdpijn uit Diagnostiek alledaagse klachten de Jongh
p= 0.68, hoge rir. Actie: geen.
19
Een patiënt met aanvalsgewijs optredende duizeligheid meldt dikwijls
bijverschijnselen.
b
h.de vries
De Jong
Toelichting:
DAK blz 34
Transpireren, Misselijkheid en
Welke van de volgende klachten en bevindingen zijn een gevolg van
braken zijn vaak optredende
duizeligheid?
vegetatieve bijverschijnselen bij
a. nekpijn en hypertone nekspieren
b. transpireren, misselijkheid, braken
c.
wazig zien en tranende ogen
d. hartkloppingen en pijn op de borst
Commentaar van de studenten Voorstel B en C goedrekenen.
Duidelijk is misselijk en braken. Getwijfeld werd over transpireren. Volgens mij is
dit namelijk geen direct gevolg van de duizeligheid, maar met de angst die met
de duizeligheid gepaard gaat.
Echter werd hier nadrukkelijk gevraagd naar het 'gevolg' van duizeligheid en
transpireren misselijkheid en braken leken mij meer bijverschijnselen (omdat dat
ook in de vraag werd genoemd). Vraagstelling erg verwarrend,misleidend. Als
dat eerste zinnetje er niet bij had gestaan, was ik voor B gegaan.
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
(hevige) duizeligheid.
Redeneerde dat antwoord B) transpireren, misselijkheid en braken een
bijkomstigheid zouden kunnen zijn van bijvoorbeeld een vestibulaire aandoening.
Gekozen voor antwoord C) Wazig zien en tranende ogen omdat deze volgens
mij het gevolg waren van bijvoorbeeld nystagmus (en niet een bijkomstigheid
zoals antwoord B).
Reactie docent: De eerste zin is letterlijk introducerend bedoeld: je hebt allerlei
soorten bijverschijnselen, dat zijn tegelijk met de duizeligheid optredende
verschijnselen. Sommige daarvan zijn oorzaak van duizeligheid (nekproblemen
bijv) andere gevolg (transpireren, misselijkheid, braken zijn vasovegetatieve
gevolgen) en weer andere zijn samen met duizeligheid gevolg van een derde
factor (hartkloppingen in kader van angst). We zoomen in deze vraag in op
gevolgen. Deze hoeven zeker niet na de duizeligheid op te treden.Van
nystagmus krijg je geen tranende ogen.
Bron: hoofdstuk Duizeligheid in Diagnostiek van alledaagse klachten, de Jongh,
kopje begeleidende verschijnselen blz 34. p= 0.78. Actie: geen
23
Welk onderzoek is aan te raden om de obstructie van de bovenste luchtweg bij
obstructief slaapapnoe syndroom te objectiveren?
c
a) CT
b) Slaapscopie
c) Polysomnografie
d) MRI
dr. J.H.
College
Bretschneid
OSAS
er
(KNO)
m.wintzen
SS 82-83,
Commentaar van de studenten Voorstel B en C goedrekenen
We zijn door de originele toets gewaarschuwd begrijpend en oplettend te lezen.
Nu wordt er gevraagd met welk onderzoek de obstructie te objectiveren is; en
níet met welk onderzoek het obstructief slaapapnoe syndroom te objectiveren is.
Ik pleit bij deze vraag dus voor het onderzoek dat normalerwijs volgt op de
polysomnografie; antwoord B; 'Slaapscopie'. Want hierbij kan echt gekeken
worden naar de mate en plaats van obstructie.
Reactie docent: eens met de studenten. Actie: sleutelverdubbeling B+C juist
25
Voor de behandeling van psoriasis zijn diverse lokale en systemische middelen
voorhanden.
Welke therapie is het meest aangewezen voor psoriasis vulgaris?
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
d
80, 106
Toelichting. MTX is systemische
therapie voor psoriasis. Tacrolimus
voor eczeem, vitA voor psoriasis
a.
b.
c.
d.
alleen P.O. (lokaal bij bv acne). vit
D voor psoriasis alleen lokaal
(=calcipotriol)
Calcineurineremmer, lokaal (tacrolimus-zalf)
Vitamine A-zuur derivaten, lokaal (zalf)
Vitamine D derivaten, per os (tablet)
Methotrexaat, per os (tablet)
Commentaar van de studenten Voorstel A en D goedrekenen.
In hoofdstuk 8 pagina 80 van dermatovenereologie staat het volgende:
Bij voorkeur wordt er gestart met calcipotriol. Calcipotriol is een van vitaminde
D3 afgeleide stof.
Er wordt voornamelijk behandeld met calcipotriol.
Daarbij weet ik dat methotrexaat ook een behandeloptie is.
Hierover staat het volgende in dermatovenereologie:
Methotrexaat is zeer effectief, maar wordt gereserveerd voor ernstige
invaliderende of therapieresistente vormen van psoriasis.
Vraag erg verwarrend en onvolledig. Er wordt in de vraag geen informatie
gegeven over de ernst van de psoriasis vulgaris. Volgens het boek
'Dermatovenereologie voor de eerste lijn' (p.82) wordt methotrexaat
gereserveerd voor ernstige invaliderende of therapieresistente vormen van
psoriasis. Dit lijkt me daarom niet de meest aangewezen therapie.
Dus gekozen voor de behandeling waar je mee dient te starten: calcipotriol, een
vitamine D derivaat.
Aangezien de ernst van de psoriasis niet is vermeld voor antw. A tacrolimus-zalf
gegaan.
Reactie docent: De vraag is inhoudelijk correct en compleet, en zou obv de
leerstof beantwoord kunnen worden. Het niveau van de vraag is echter te hoog,
mede omdat tijdens de cursus de diverse therapeutica (lokaal versus
systemisch) niet aan bod zijn gekomen. p= 0.13. Actie: vraag verwijderen.
26
De begrippen autonomie en wilsbekwaamheid hangen als volgt samen:
A. Een patiënt die autonoom is, is per definitie ook wilsbekwaam
B. Een patiënt die wilsbekwaam is, is per definitie ook autonoom
C. A+B
Commentaar van de studenten Voorstel B goedrekenen.
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
a
g.widdersho
Hijdra, p.
ven
208
Veel studenten vonden dit een zeer slechte vraag. Er worden argumenten
gegeven waardoor zowel antwoord a als b correct is. In de leerstof of college zijn
geen eenduidige feiten gegeven waarmee hier antwoord op de vraag gegeven
kan worden.
Studenten vonden de vraag ook kwalitatief niet goed, meer begrijpend lezen
vraag. Verder is een over dit onderwerp een lange discussie gaande tussen
ethici en zijn ook zij het nog niet geheel hierover eens.
Bekend is de volgende informatie:
Autonomie: iemand die keuzes maakt op grond van oordelen en motieven die
niet van buitenaf zijn opgelegd, maar die van hem of haar zelf afkomstig zijn,
volgt zijn eigen wetten.
Wilsonbekwaamheid: het onvermogen om rationele keuzes te maken.
Autonomie slaat op het recht van iemand om zelf te bepalen wat er met
hem/haar moet gebeuren.
Het enige wat men weerhoudt van een autonoom zijn, en dus niet zelf bepalen
over eigen wensen/afwegingen etc. is wanneer iemand niet wilsbekwaam is. Dit
maakt antwoord B correct.
Daarnaast is het lang niet altijd het geval dat oordelen en motieven van iemand
rationeel zijn. Dit maakt uitsluitend antwoord B correct.
Als iemand rationele keuzen maakt, is dit dus op basis van oordelen en motieven
van zichzelf --> wilsbekwaam --> autonoom
Studenten hadden wel degelijk kennis van de begrippen, maar de manier van
vragen is niet eenduidig gesteld waardoor het te breed te interpreteren is en vele
hierdoor “fout” beantwoord hebben. Het is geen goede vraag en het gegeven
antwoord is niet eenduidig terug te vinden in de leerstof.
Reactie docent: B is niet juist, want iemand die wilsbekwaam is, kan door
anderen worden verhinderd om een autonome beslissing te nemen (bv. door
inperking van vrijheid tot beslissen). Deze vraag is echter inderdaad niet erg
duidelijk. Mede doordat de vraag erg slecht is gemaakt (p=0,31) en de Rir
negatief (-0,12), wordt de vraag verwijderd. Actie: vraag verwijderen.
28
Een patiënt klaagt over een knobbeltje aan het onderoog, er is geen sprake van
pijn. Bij onderzoek is er sprake van een ovaal ronde, scherp begrensde, tumor
met centraal een glinsterende delle aan het onderoog.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
a.
b.
c.
d.
Chalazion
Basaalcel carcinoom
Blepharitis
Hordeolum
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
b
i.meenken
Stilma 154156
Commentaar van de studenten Voorstel A en B goedrekenen
Met de andere informatie (geen pijn,ovaal rond, scherp begrensd) gekozen voor
Chalazion.
In het engels zeggen ze toch ook gewoon 'central indentation/depression',
waarom zou je hier dan niet ten minste 'delle (inkeping/deuk)' neer kunnen
zetten in het tentamen?
Toevoegen dat ik de formulering "aan het onderoog" niet echt duidelijk vind, is dit
wel correct nederlands? Dit heeft mij in elk geval op het verkeerde been gezet
waardoor ik A heb gekozen.
Reactie docent (cuco): een chalazion is pijnlijk, een basaalcelCA niet. Ook is de
glinstering en centrale delle/depressie karakteristiek voor een bcc. goede rir.
Actie: geen.
30
Hoe wordt onderstaande afwijking genoemd?
A: Pinguecula
B: Conjunctiva cyste
C: Pterygium
D: Symblepharon
Commentaar van de studenten Voorstel heroverweging vraag.
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
c
i.meenken
Stilma 196
Het is een gedetailleerde vraag, waarbij het onderscheid ook nog eens lastig te
maken is. De verschillende afwijkingen lijken in meer en mindere mate allemaal
op elkaar. In college zijn de verschillende soorten niet aan bod gekomen en er is
niet uitgelegd hoe je het verschil kunt zien. Hierdoor is er vooral een theoretische
component geweest vanuit de leerstof beschreven in het boek. Waarom wordt
dan in het tentamen vervolgens klinisch gedetailleerd getoetst. Verzoek om deze
vraag in heroverweging te nemen.
Reactie docent (cuco): Dat afbeeldingen niet in college zijn besproken is geen
valide argument: het ziektebeeld behoort tot de leerstof en het mag van
studenten verwacht worden dat men zelf afbeeldingen opzoekt als de
beschrijving in het boek onvoldoende duidelijk is om zich een beeld te vormen.
p= 0.69 bij zeer hoge rir. Actie: geen.
34
Welk virus is verantwoordelijk voor verruca vulgaris?
a. HPV (humaan papillomavirus)
b. EBV (Epstein Barr virus)
c. HSV (herpes simplex virus)
d. CMV (cytomegalovirus)
Commentaar van de studenten Voorstel heroverweging vraag.
De vraag is niet gebaseerd op leerstof en hoort daardoor niet in het tentamen
thuis. Studenten hadden het op prijs gesteld, indien de vraag toch al gesteld had
mogen worden, als er tussen haakjes was genoteerd dat het om gewone wratten
gaat in de vraag. Dan had men wel geweten dat het om HPV ging. Echter los
hiervan staat deze informatie niet in de leerstof. Het komt wel terug in het
a
hoofdstuk Virale huidaandoeningen in het boek Dermatovenereologie voor de
eerste lijn, maar deze behoort niet tot de leerstof. Achtergrond informatie over
welk virus verantwoordelijk is voor verruca vulgaris was hierdoor niet te
beantwoorden.
In het tentamen wordt niet gezegd dat het hier om gewone wratten gaat, anders
hadden studenten eerder geweten welk virus het betreft. In het pathologie boek
wordt dit natuurlijk ook niet genoemd. En jammer genoeg sluit de pathologie en
de dermatologie leerstof niet op elkaar aan.
Reactie docent (cuco): Het antwoord is zeker terug te vinden in de leerstof
(Robbins). Daarnaast mag van studenten verwacht worden dat ze zich medische
terminologie eigen maken. p=0.50 bij hoge rir. Actie: geen
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
w.mooi
Robbins
Cotran 844
35
Bij welke dermatose is depositie van antistoffen in de epidermale
basaalmembraan van pathogenetisch belang?
a. Dermatitis herpetiformis
b. Pemphigus vulgaris
c. Lichen simplex chronicus
d. Urticaria
a
w.mooi
Robbins
Cotran 847
Commentaar van de studenten Voorstel vraag heroverwegen.
Bij deze vraag is het onderscheid moeilijk te maken op basis van de leerstof.
Waardoor meerdere antwoorden goed zijn. Dit geeft verwarring.
Om de beschrijving te gebruiken uit Robbins (blz. 862, 9e editie! H. 23 skin)
Uit de box pathogenesis bij pemphigus: “The pathogenic antibodies are IgG
autoantibodies that bind to intercellulair desmosomal proteins (desmoglein I and
3) of skin and mucous membranes. The autoantibodies disrupt the intercellular
adhesive function of the desmosomes and may activate intercellulair proteases
as well. The distribution of these proteins within the epidermis determines the
location of the lesions. Bij direct immunofluorescence study, lesional sites show
a characteristic fishnet-like pattern of intercellulair IgG deposits. (p858-859,
groene box: pathogenesis).
Dus uit de beschrijving van de pathogenese uit Robbins (leerstof) kan je
opmaken dat antwoord B: Pemphigus vulgaris er ook een belangrijke rol wordt
gespeeld door de depositie van de antistoffen in de epidermale basaalmembraan
en dat ze van belang zijn omdat ze de locatie van de laesie bepalen (dikgedrukt)
en aanwezig zijn zoals aangetoond met immunofluorescentie.
Slecht gekozen antwoordmogelijkheden.
Reactie docent (cuco): In bovengenoemde tekst staat bij pemfigus dat er
antistoffen zijn tegen desmosomen: deze bevinden zich hoger in de epidermis,
niet in de basaalmembraan (daar bevinden zich alleen hemidesmosomen). De
argumentatie van de studenten is dus niet juist. Blijkbaar hebben wel veel
studenten ingezien dat in de pathogenese van ziektebeelden in A als B autoantistoffen zijn betrokken. Om deze reden, en omdat het gevraagde
kennisniveau zeer hoog en zeer veel detailkennis vraagt van een klein
onderwerp, wordt B ok goedgerekend als “autoimmuunbulleuze dermatose”. .
Actie: sleutelverdubbeling A+B
39
Via de reumatoloog komt een 63-jarige patiënt bij de oogarts. Hij heeft sinds
enkele dagen een rood en pijnlijk oog bij bewegen. De pijn is in de ochtend het
hevigst. Bij onderzoek valt een diepe roodheid op, die na phenylefrine druppelen
niet slechts oppervlakkig verdwijnt.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
a
i.meenken
Stilma 188
A: Scleritis
B: Uveitis posterior
C: Keratitis
D: Episcleritis
Commentaar van de studenten Voorstel A en B goedrekenen.
In het boek Oogheelkunde Stilma staat over scleritis op p. 188, dat dit een
langdurige ontsteking betreft van de sclera. In de vraag staat echter dat het
speelt sinds enkele dagen. Daarnaast is bij sleritis volgens het boek de roodheid
vaak beperkt tot een segment van de oogbol. In de vraag staat dat er sprake is
van diepe roodheid. Dit past meer bij uveitis (antw. B). Diepe roodheid kan niet
slechts oppervlakkig verdwijnen. En het lijkt alsof hier twee zaken verhaspeld
worden en alsof er op twee dingen gedoeld wordt die niet duidelijk vermeld
staan. In het originele tentamen ontbreekt het woord “niet” voor “slechts
oppervlakkig verdwijnt”. Mogelijk was bedoeld om als antwoord uveitis te
noemen, aangezien er symptomen worden beschreven die hierbij passen en er
symptomen worden genoemd die juist niet bij scleritis horen (zoals enkele dagen
en diepe roodheid). Kortom de vraag is onzorgvuldig gesteld.
Reactie docent: Een uveitis posterior geeft geen rood oog en is eigenlijk ook
nooit pijnlijk.; klassiek bij een scleritis is pijn bij bewegen, en een diepe roodheid,
immers de diepere lagen van de oogbol zijn aangedaan. p=0.33, zeer hoge rir.
Actie: geen.
40
Welke uitspraak met betrekking tot het fenomeen van Raynaud is JUIST?
a. Het fenomeen van Raynaud wordt geclassificeerd bij de gelokaliseerde
erythemen en is zelden idiopathisch.
b. Het erytheem bij het fenomeen van Raynaud is wegdrukbaar en kan
veroorzaakt worden door medicatie.
c. Patiënten met het fenomeen van Raynaud hebben een verhoogde kans
op het krijgen van perniones.
d. Bij patiënten met het fenomeen van Raynaud is aanvullend onderzoek
naar auto-immuunziekten niet zinvol, bij patiënten met perniones wel.
b
m.wintzen
SS 68-69
Toelichting. Erytheem is (per
definitie) wegdrukbaar en Raynaud
kan door medicatie; is dikwijls
idiopatisch.
Perniones=winterhanden heeft
geen relatie met fen v Raynaud;
onderzoek naar autoimmuunaand
wel zinvol bij fvR maar niet bij
perniones
Commentaar van de studenten
Vraag was voor studenten niet duidelijk en moeilijk.
De vraag houdt eigenlijk in zich vier juist/onjuist vragen.
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
Reactie docent: Voor deze vraag is vrij veel detailkennis nodig, maar kan wel
beantwoord worden obv de leerstof (staat nagenoeg letterlijk in het boek). De
vraag blijft gehandhaafd. Actie: geen.
41
Voor welke aandoening is lichttherapie (UVB of PUVA) geïndiceerd?
a.
b.
c.
d.
b
m.wintzen
SS 88, 110,
111, 130
hypostatisch eczeem
lichen planus
pityriasis rosea
asteatotisch eczeem
Commentaar van de studenten Voorstel B en C goedrekenen.
Waarom is antwoord C in dezen niet juist. Ik neem aan dat bij het maken van de
toets een typfout gemaakt is en ik ga er dus van uit dat prosea moet zijn
pytiriasis rosea. Op verschillende websites, zoals deze
http://www.merckmanual.nl/mmhenl/sec18/ch203/ch203j.html, staat dat er
gebruik gemaakt kan worden van zonlicht dan wel kunstmatig uv licht. Hierdoor
verdwijnt de aandoening sneller en wordt de jeuk ook minder. Dat maakt het een
indicatie.
Reactie docent: Inderdaad is er een typfout opgetreden bij pityriasis rosea
(hierdoor werd een onjuist antwoord nog onjuister en is maar door weinig
studenten gekozen). Omdat pit rosea in de meeste gevallen spontaan verdwijnt
in de loop van 6-8wkn, is lichttherapie niet geïndiceerd. Het wordt soms ingezet
in de zeldzame gevallen dat de aandoening langer aanhoudt. Asteatotisch of
craquele eczeem wordt veroorzaakt door droogte en dient dus behandeld te
worden met emollientia en andere maatregelen om de huidbarrere weer te
hertsellen (pag 111); lichttherapie staat niet vermeld bij de behandeling omdat
hierdoor de uitdroging eerder doen toenemen (klinisch redeneren). Alleen B is
dus juist. p=0.36 bij goede rir. Actie: geen
42
Welke anatomische structuur hoort NIET bij de larynx?
a) Hyoid
b) Thyroid
c) Cricoid
d) Arytenoid
Commentaar van de studenten Voorstel A en D goedrekenen
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
a
dr. J.H.
SO 2
Bretschneid
halsabces
er
Toelichting. Lichttherapie is
effectief voor lichen planus.
Diverse vormen van eczeem
kunnen met lichttherapie
behandeld, maar niet hypostatisch
en asteatotisch eczeem.
Dit is een verwarrende vraag, omdat in de PAK toets (1.1.3) in de vraag over
Larynx onderscheid wordt gemaakt tussen cart. thyroidea en glandula thyroidea
(schildklier). In de pak vraag wordt daarnaast arytenoid in zijn geheel niet
genoemd bij de larynx. De PAK vraag heeft gezorgd voor de parate kennis
hierover. En hierdoor kozen studenten voor het antwoord D. Overigens, Hyoid
wordt in de PAK vraag ook genoemd bij de larynx. In de vraag wordt bij de
antwoordmogelijkheden cartilages niet genoemd, terwijl het hier wel om gaat en
dit ook wel in de PAK vraag staat. De vraag was zeer verwarrend en de
antwoordmogelijkheden zijn incompleet neergezet.
Reactie docent: Geen onduidelijkheid: er zijn 3 kraakbeentjes die bij de larynx
horen en één niet, zie Probst.
De PAK-vraag waar naar verwezen wordt, is een anatomievraag met een
afbeelding van een frontaal aanzicht van de larynx. Het arythenoid wordt hier
uiteraard niet genoemd, omdat het niet zichtbaar is op de afbeelding (ligt immers
posterieur). Bovendien goede rir. Actie: geen.
43
Een patiënt met enkelzijdige keelpijn, slikklachten en koorts sinds enkele dagen
komt naar de EHBO.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
c
dr. J.H.
Probst,
Bretschneid
Kernleerboe
er
k KNO,
a) acute tonsillitis
b) epiglottitis
c) peritonsillair abces
d) mononucleose
pag. 33
8
Commentaar van de studenten
Waarom is antw. A acute tonsillitis niet goed? Omdat patient naar de EHBO is
gegaan moet het dus ernstig zijn? Acute tonsillitis geeft ook slikklachten, pijn en
soms koorts.
Reactie docent (cuco): Acute tonsillitis is bilateraal en geeft dus geen eenzijdige
keelpijn. Actie: geen
44
Welke aandoening is GEEN mogelijke complicatie van een acute tonsillitis
(streptokokkeninfectie):
a) acuut rheumatische koorts
b) endocarditis
c) acute glomerulonephritis
d) myocarditis
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
d
dr. J.H.
Probst,
Bretschneid
Kernleerboe
er
k KNO,
pag. 114
Commentaar van de studenten Voorstel vraag heroverwegen.
Myocaritis kan wel een mogelijke complicatie zijn, hoewel het weinig voorkomt.
In de vraag wordt niets gevraagd over veel of weinig voorkomen. Omdat
myocarditis een mogelijke complicatie kan zijn hebben studenten niet voor dit
antwoord gekozen. En moet geconstateerd worden dat geen van de genoemde
antwoordmogelijkheden correct is.
De keuze mogelijkheden passen niet bij de vraag. Alle genoemde mogelijkheden
kunnen een mogelijke complicatie zijn van een acute tonsillitis
(streptokokkeninfectie).
In voorgaande cursussen is behandeld dat een streptokkokken infectie ook een
myocarditis kan veroorzaken. Onderstaand artikel is op pubmed gezocht. Ook
hieruit blijkt dat een acute tonsillitis een myocarditis kan veroorzaken.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2012 Sep;121(9):604-8.
Streptococcal tonsillitis and acute streptococcal myocarditis: an unusual
combination assessed by cardiac magnetic resonance imaging and
endomyocardial biopsy.
De conclusie van het artikel is: "Acute streptococcal tonsillitis can be
occasionally complicated by myocarditis with either a typical or an atypical
presentation."
Deze tentamenvraag is dus niet correct te beantwoorden, daar een tonsillitis wel
degelijk een myocarditis kan veroorzaken. Geen van de antwoordmogelijkheden
is correct. Hierdoor is de vraag incorrect.
Reactie docent: De eerste 3 antwoorden zijn klassieke complicaties en zijn op
pagina 114 van de Probst kort en krachtig (vetgedrukt) genoemd. Myocarditis
staat er niet in. Dat er in de (nav de toets opgezochte) literatuur een publicatie te
vinden is waarin een bepaalde complicatie in zeer zeldzame gevallen
beschreven is, is niet relevant. Het boek is leidend en zeer duidelijk. Cuco: De
formulering van de vraag had achteraf beter gekund (bv wat is de minst
waarschijnlijke complicatie van..), maar de strekking van de vraag is helder, en
het beste antwoord is D. Actie: geen
45
Naast een exophthalmus wordt er bij Graves orbitopathie in meerderheid van de
patiënten het volgende gevonden:
A: Visusdaling
B: Ooglidretractie
C: Diplopie
D: Alle bovenstaande alternatieven
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
d
i.meenken
Stilma 166
Commentaar van de studenten Voorstel B en D goedrekenen.
Over het voorkomen van visusdaling (antwoord A) kan alleen deze percentages
gevonden worden: “Wanneer niet tijdig met de behandeling wordt gestart, treedt
bij 5 tot 10% van de patiënten visusverlies op als gevolg van druk op de
oogzenuw (dysthyroid optic neuropathy of maligne GO).”(p. 164)
Voor antwoord B, ooglidretractie staat er het volgende: “Bij 70% is sprake van
ooglidretractie.”(p.164)
Voor antwoord C diplopie staat er het volgende: “Retractie en gestoorde
oogbewegingen (aanwezig bij 45%) zijn het gevolg van ontsteking en
verlittekening in de spieren.”
Op basis van de leerstof gekozen voor antwoord B gekozen. In de leerstof is
antwoord B het enige symptoom wat bij de meerderheid van de patiënten
voorkomt (gebaseerd op de percentages in de leerstof) zoals gevraagd in deze
vraag.
Misschien was het de intentie te vragen naar de belangrijkste verschijnselen
want dat zijn inderdaad “ooglidretractie, proptosis, mobiliteitsberperking en
visusvermindering” (p.164), maar het feit dat ze de belangrijkste verschijnselen
zijn betekent niet dat ze bij de meerderheid van de patiënten voorkomen.
Echter in de vraag wordt niet gesproken over de meerderheid, maar over in
meerderheid. Aangezien ‘in meerderheid” niks betekent, zullen veel studenten
gekozen hebben voor antwoord D omdat wel alle genoemde
antwoordmogelijkheden voorkomen bij patiënten met Graves orbitopathie zoals
antwoord D vermeld.
Reactie docent: Gevraagd wordt naar de meerderheid van de patiënten;
visusdaling komt gelukkig slechts bij een klein percentage van de patiënten
voor, dus antwoord D valt af en kan er maar een goed antwoord overblijven;
dubbelbeelden komt lang niet bij iedere patient voor ( gestoorde oogbewegingen
met of zonder diplopie). Gestoorde oogbewegingen is niet equivalent aan
diplopie. Alleen de ooglidretractie voldoet als juiste antwoord( 70%). Conclusie:
sleutelfout, B juist, D onjuist. Actie: sleutel aanpassen
46
Een 48-jarige man heeft sinds een jaar paraesthesieën aan een been. Na een
f
h.de vries
Toepassing
College complexe patienten, wk 1
tijdelijke plotse visusdaling aan één oog is bij hem de diagnose multiple sclerose
Practicum
Toelichting:
gesteld. Hij heeft weinig klachten afgezien van een lichte loopstoornis. Hij heeft
KR soma
De patiënt vertoont het beeld
angst voor de toekomst. Hij voelt zich alleen goed als hij 4 of 5 glazen wijn
psyche
van een depressie. Deze is
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
gedronken heeft. Geleidelijk aan wordt hij somber en vertoont weinig initiatief. Hij
secundair aan het ontdekken
is erg moe, slaapt slecht en valt af.
van een potentiele ernstige
Welke samenhang tussen lichamelijke, psychische en sociale factoren is
chronische ziekte: MS. Hier is
hier aan de orde?
ziekte als stressor aan de
a. Somatisatie
orde. De coping is niet
b. Psychische gevolgen van lichamelijke klachten
adequaat. Er ontstaan
c.
psychische gevolgen.
Sociaal isolement
d. Zelfverwaarlozing in het kader van een psychische stoornis
e. Middelenmisbruik
f.
Ziekte als stressor
Commentaar van de studenten Voorstel B en F goedrekenen.
De antwoorden zijn ongelukkig geformuleerd. In de casus komt duidelijk naar
voren dat de patiënt geleidelijk aan een depressie aan het ontwikkelen is (of al
ontwikkeld heeft), wat precies overeenkomt met het bovenstaande uit het college
van de Vries. Maar dan is het antwoord F omdat het woord 'ziekte' uit het college
vervangen is door 'klachten'? Heeft professor de Vries misschien een
ongelukkige formulering gebruikt? Of is dit expres gedaan zodat ik als student
obsessief elk woord ga nalezen om na te gaan of het precies, woord voor woord
overeen komt met leerstof? Maar, zou je door angst (die specifiek in de casus
genoemd wordt) dan niet eerder een angststoornis, in plaats van een
stemmingsstoornis, verwachten?
Of misschien heeft de patiënt de angst voor de toekomst ontwikkeld, door de
doorgemaakte lichamelijke klachten. Misschien waren de plotse visusdaling en
de loopstoornis heel erg beangstigend voor de patiënt, waardoor hij de angst
voor de toekomst heeft ontwikkeld. Dan zouden de lichamelijke klachten dus
alsnog de primaire oorzaak van het psychische gevolgen (die duidelijk in de
casus duidelijk genoemd worden) zijn. Uit de casus is niet duidelijk op te maken
waar de angst vandaan komt, de diagnose of de doorgemaakte klachten. Ook is
niet duidelijk waarom de patiënt angst heeft voor de toekomst; angst om de
klachten opnieuw door te maken, om dood te gaan, om invalide te worden etc.
Patiënt is absoluut depressief (heeft alle symptomen) en die zijn het gevolg van
zijn gezondheidstoestand.
Reactie docent (cuco): zie toelichting laatste kolom. p=0.54 bij neg rir. Complexe
vraag maar wel correct. Actie: geen
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
47
Een verhoogde oogdruk is een van de belangrijkste risicofactoren voor het
ontwikkelen van glaucoom.
Wat is een andere risicofactor bij het ontwikkelen van secundair glaucoom?
A: ischaemische retinopathie
B: Caucasische ras
C: takocclusie
D: ulcus cornea
Commentaar van de studenten Voorstel A en C goedrekenen.
Gekozen voor een takocclusie (antw. C), ben ervan uit gegaan dat door de
occlusie het oog ischemisch wordt en dus secundair glaucoom kan ontwikkelen.
Verder omdat ischemische retinopathie een gevolg hiervan kan zijn, en omdat
onder takocclusie ook een VENEUZE occlusie valt, dit kan ook tot glaucoom
leiden.
Zie college "Glaucoom" van dr. L.J. Van Rijn, slide 8: "Soms: doorbloeding
oogzenuw probleem". Een takocclusie kan een probleem geven van de
doorbloeding van de oogzenuw, waardoor glaucoom kan ontstaan.
Argumentatie voor antw. D. ulcus cornea: op de site www.oogartsen.nl
(samenwerkingsverband van verschillende maatschappen oogheelkunde) staat:
"Een ulcus is een ernstige oogziekte, die veelvuldig tot complicaties leidt zoals
bijv. een inwendige oogontsteking (uveitis), glaucoom (een hoge oogdruk) en
een permanente daling van het gezichtsvermogen."
http://www.oogartsen.nl/oogartsen/hoornvlies_slijmvlies/hoornvlies_ontsteking_k
eratitis_infectie/
Reactie docent: Zie p 223: bekende oorzaken voor secundair glaucoom zijn:
veneuze stam occlusie oa. en niet een takocclusie . Bij een takocclusie is er
slechts een klein gedeelte van de retina die niet goed doorbloed wordt itt een
stamocclusie; De meerderheid van de patiënten met een afsluiting van de vena
centralis retinae heeft de mildere niet-ischaemische vorm( 75%); juist de
ischaemische vorm geeft aanleiding tot vaatnieuwvormingen , bloedingen en
secundair glaucoom ( de vaatnieuwvormingen zijn ook waarneembaar aan de
iris (rubeosis irides) en in de kamerhoek bij gonioscopie). een vaatafsluiting in de
opticus geeft een opticus atrofie maar geen glaucoom. Een ulcus cornea is
gelukkig een vrij zeldzaam, maar zeer ernstig oogheelkundig beeld, wat vooral
leidt tot een slecht hoornvlies; Soms zien we daarbij een tijdelijke drukverhoging,
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
a
i.meenken
college
secundair aan corticosteroiden als druppel, maar geen blijvende schade aan de
oogzenuw met uitval in het gezichtsveld.juist omdat deze patiënten intensief n
langdurig vervolgd worden. Overigens kun je op internet altijd wel iets
terugvinden wat in je straatje past, maar enerzijds is er de verplichte leerstof,
anderzijds de revantie en “het beste antwoord”. Goede rir. Actie: geen.
49
Stelling: Een obstructief slaapapnoe syndroom vereist altijd een behandeling
a.Juist
b.Onjuist
b
dr. J.H.
College
Bretschneid
OSAS
er
Commentaar van de studenten Voorstel A goedrekenen.
Studenten stellen dat antwoord A. Juist, correct dient te zijn. Meerdere
argumentaties worden genoemd.
Het kan een simpele behandeling zijn die vrij ernstige gevolgen kan voorkomen.
Bovendien wordt bij vraag 50 gesteld dat een obstructie slaapapnoe syndroom
ernstige lange-termijn gevolgen kan hebben. Een behandeling, met weinig
nadelen lijkt daarom zeker vereist.
In college wordt allereerst in de dia de Kaplann Meijer curve getoond waarin
duidelijk wordt dat onbehandeld uiteindelijk 25% sterft. Terwijl als er wel
behandeld wordt de populatie nog voor 100% in leven is. Dit is vrij suggestief dat
de behandeling de overleving beïnvloedt.
Even later in de casus wordt er een “wait and see” beleid voorgesteld en een dia
later staat weer alleen de curve van de slechte overleving daar, lijkt logisch om
een behandeling te starten.
Ook als je kijkt naar de gevolgen die OSAS kan hebben als genoemd in Probst:
pag 120 fig 5.23
ploste hartdood, pulmonale hypertensie,systemische arteriele hypertensie,
polycytemie en slaapstoornisen, lijkt een behandeling zeker vereist.
Overigens wordt in de stelling niet gesproken of het lichte of ernstige OSAS
betreft. En ook niet over wat voor soort behandeling. Niets doen bij OSAS is
eigenlijk geen optie. Ook bij vraag 50 wordt benadrukt hoe ernstig de langetermijn gevolgen van OSAS zijn. Er moeten dus minstens leefstijladviezen (nietmedicamenteuze therapie) gegeven worden. Als er met de vraag iets anders is
bedoeld dat had dat specifieker in de vraagstelling moeten staan.
O.b.v. bovenstaande hebben studenten gekozen voor antwoord A. Juist.
Reactie docent: Er is in het college degelijk nadruk op gelegd dat de overgang
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
van snurken, milde osas, matig osas en ernstige osas, een geleidelijke is. Is op
plaatje 30 duidelijk aangegeven dat er een wait and see beleid mogelijk is.
Competentie beroepsboefenaar schiet tekort als je iedere snurker een masker
aanmeet. Actie: geen
52
Wat is GEEN bijwerking van gebruik van lokale corticosteroïden?
a) Hyperpigmentatie
b) Striae
c) Teleangiectasiën
d) Huidatrofie
Commentaar van de studenten
Waar is dit in de leerstof terug te vinden?
Hyperpigmentatie is een overigens een veel voorkomende oorzaak van
geneesmiddeleneruptie. Vanuit dat oogpunt is antw. A niet gekozen.
Reactie docent: Dit onderwerp is ter sprake gekomen tijdens het practicum
farmacotherapie en staat beschreven in het farmacother Kompas (zie kolom
hiernaast) waarvan de inleiding tot de leerstof behoort. Mede daarom
waarschijnlijk wel een moeilijke vraag, maar na het bestuderen van vele
ziektebeelden waarvoor lokale corticosteroide worden voorgeschreven, mag
worden verwacht dat studenten het belang (qua werking en bijwerking) van deze
therapeutische groep inzien. Overigens is een bijwerking van een lkaal
therapeuticum niet hetzelfde als een geneesmiddelreactie. Actie: geen
CAT x.x.x in werktabelvorm / 19-7-2017 (datum bestand en auteur invoeren hier)
a
Practicum
farmacother
apie +
Farmacother
apeutisch
Kompas:
Middelen bij
huidaandoe
ningen /
Dermatocort
icosteroïden