De inwendige spildraai komt tot stand door

Leervragen:
Aan het eind van casus B wil ik aan mijn medestudenten kunnen uitleggen wat het verschil is tussen
de verschillende liggingen en standen.
-
Ik wil aan het eind van casus B de stand en ligging van het hoofd en kind tijdens de baring in
Aav aan mijn mede studenten kunnen uitleggen.
Aan het eind van casus B wil ik aan mijn medestudenten kunnen uitleggen wat de obstetrische
belangrijke maten zijn van de schedel van een foetus.
Aan het eind van casus B wil ik aan mijn medestudenten kunnen uitleggen wat de obstetrische
belangrijke maten zijn van een gynaecoïd vrouwelijk bekken.
De foetale schedel
De vijf schedelbeenderen (de ossa frontalia, de ossa parietalia en het is occipitale) van de foetus zijn
nog niet met elkaar vergroeid, maar van elkaar gescheiden door naden (suturae) en fontanellen. De
schedel van een foetus is vervormbaar, omdat de ossa parietalia over de ossa frontalia en het os
occipitale heen kunnen schuiven: dit heet moulage. Door deze moulage kan de schedel zich
aanpassen aan het baringskanaal.
Bij het inwendige onderzoek kan door middel van de naden en de fontanellen de positie (houding en
stand) van het hoofd in het kleine bekken worden bepaald. De kleine fontanel (driehoekig), de sutura
sagittalis (pijlnaad) en de grote fontanel (ruitvormig) zijn bij dit onderzoek belangrijke
oriëntatiepunten.
schedelmaten
Distantia (d.) en
circumferentie (c.)
d. suboccipito-bregmatica
9,5-10
nek – midden grote fontanel
achterhoofdligging
met maximale flexie
c. suboccipito-bregmatica
d. suboccipito-frontalis
32-33
10
nek - voorhoofd
gewone
achterhoofdsligging
c. suboccipito-frontalis
d. fronto-occipitalis
c. fronto-occipitalis
d. mento-occipitalis
c. mento-occipitalis
d. submento-bregmatica
34
12
34-35
13,5-14
35
9,5
glabella - achterhoofd
kruinligging
kin - achterhoofd
voorhoofdsligging
onderkaak – midden grote
fontanel
aangezichtsligging
c. submento-bregmatica
d. biparietalis
d. bitemporalis
34
9,5
8-8,5
cm
van - naar
grootste dwarse diameter
kleinste dwarse diameter
houding
Baringskanaal
Het baringskanaal bestaat uit:


Het benige baringskanaal: het kleine bekken
Het weke baringskanaal: het onderste uterussegment, de cervix, de vagina, de vulva en de
bekkenbodemmusculatuur.
Het benige baringskanaal
Het benige bekken wordt gevormd door de twee ossa coxae, het os sacrum en het os coccygis. De
ossa coxae bestaan uit het os ileum, het os ischii en het os pubis. Aan de voorzijde zijn de ossa pubis
met elkaar verbonden door de symfyse. Aan de achterzijde zijn de ossa ilea door middel van de
sacro-iliacale gewrichten verbonden met het sacrum. Het os sacrum is met het os coccygis
verbonden door het sacrococcygeale gewrichten. Tijdens de zwangerschap treedt een geringe,
individueel verschillende, relaxatie op van het bindweefsel van de symfyse en de sacroiliacale
gewrichten. Door deze relaxatie ontstaat er meer ruimte in het bekken.
De begrenzing van het grote en het, obstetrische belangrijke, kleine bekken wordt gevormd door het
vlak van de (kleine) bekkeningang. Het kleine bekken heeft op verschillende niveaus verschillende
afmetingen. Het vlak van de bekkenengte, met de spinae ischiadicae als markeringspunt, heeft de
kleinste afmetingen. Het vlak van de bekkeningang heeft een dwars-ovale vorm. Het vlak van de
bekkenuitgang heeft een ovale vorm in voorachterwaartse richting.
Bekkenvlakken
Vlak
bekkeningang
bekkenwijdte
bekkenengte
bekkenuitgang
twee driehoeken
Begrenzing: V(oor), L(ateraal),
A(chter)
V: bovenrand symfyse
L: linea innominata
A: promontorium
V: midden achtervlak symfyse
L: foramen obturatorium
A: derde sacrale wervel
V: onderrand symfyse
L: spina ischiadica
A: grens vierde-vijfde sacrale
wervel
voorste driehoek
V: onderrand symfyse
L: tubera ischii
achterste driehoek
L: tubera ischii
A: sacrococcygeaal gewricht
Afmetingen (cm): V(oor),
A(chter), Dw(ars)
VA: 10,5-11,5
Dw: 13
VA: 12-13
Dw: 12-13
VA: 11-12
Dw: 10,5-11,5
VA: 9,5-12
Dw: 11-12
De bekkenas verloopt door de middelpunten van de bovengenoemde vlakken. Deze centrale as van
het baringskanaal loopt in een rechte lijn van de bekkeningang naar het vlak van de bekkenengte en
buigt dan in een hoek van ongeveer 90° om de symfyse heen naar de bekkenuitgang.
De indaling van het voorliggende deel wordt bepaald door de positie van het diepst ingedaalde
voorliggende (benige) deel van het kind (het hoofd bij een hoofdligging) ten opzichte van het benige
bekken. Het kleine bekken wordt hiertoe verdeeld in vier aan elkaar evenwijdige vlakken: de vlakken
van Hodge.
Het weke baringskanaal
Het weke baringkanaal wordt gevormd door het onderste uterussegment, de gehele verstreken en
geopende cervix, de vagina, de vulva en de bekkenbodemmusculatuur.
Tijdens de laatste fase van de uitdrijving verlengt het baringskanaal zich door het uiteenwijken van
de bekkenbodemmusculatuur.
De rest van de informatie over dit deel kunnen we, denk ik, terug vinden bij het groepje die de
anatomie van het bekken bestudeert.
De normale baring in Aav
De geboorte in achterhoofdsligging met het achterhoofd voor is de efficiëntste manier waarop een
kind met normale proporties en gynaecoïd bekken kan passeren en geboren kan worden.
Kenmerken
Bij een achterhoofdsligging:







is de ligging: een hoofdligging
is het voorliggende deel: het achterhoofd
is de houding: een flexieligging
is het aanwijspunt: het achterhoofd
is de excentrische pool: het achterhoofd
zijn de distantia suboccipito-frontalis (10 cm) en de distantia biparietalis (9,5 cm)
is het draaipunt: de achterste haargrens
De incidentie van de geboorte in achterhoofdsligging met het achterhoofd voor (Aav) vindt plaats bij
96% van de bevallingen.
Schrijfwijze
Achterhoofdsligging (houding: A) met het achterhoofd (aanwijspunt: a) voor (stand: v): Aav of occiput
(O) anterior (A): OA.
Diagnose


Uitwendig onderzoek: hoofdligging.
Vaginaal toucher: kleine fontanel in of dicht bij de bekkenas.
Baringsmechanisme vanaf Hodge 1 tot en met de geboorte
Hodge 1
De rug van het kind bevindt zich tijdens de aterme periode bij ongeveer 70% van de kinderen
linksvoor, bij 25% rechtsachter en bij 5% rechtsvoor of linksachter. De meeste kinderen beginnen de
indaling in het bekken dan ook met het achterhoofd linksvoor (Aalv). Door de dwarsovale vorm van
de bekkeningang daalt het hoofd in een dwarse of in een schuine stand in (meestal Aaldw).
Omdat het hoofd over het promontorium moet kantelen (draaiing om de sagittale as), staat de
schedel op Hodge 1 in asynclitismus. De pijlnaad staat voor het bekkenas, zodat er sprake is van een
asynclitismus posterior.
Hodge 2
Het hoofd is in dit vlak ongeveer voor een derde ingedaald.
Er treedt meer flexie op (draaiing om de frontale as), waardoor de kleine fontanel dichter bij de
bekkenas komt te staan.
Het hoofd kantelt nu iets meer over het promontorium. De pijlnaad staat bijna in de bekkenas.
Synclitismus wordt bereikt tussen Hodge 2 en Hodge 3.
Hodge 3
Het hoofd is hier ongeveer voor de helft ingedaald. De grootste diameter van het hoofd (de distantia
biparietalis) is nu de bekkeningang gepasseerd. Het kind kan in principe vaginaal geboren worden.
Het hoofd is nu helemaal om het promontorium heen gedraaid. De pijlnaad staat achter de bekkenas
(asynclitismus anterior).
De flexie van het hoofd neemt verder toe. De kleine fontanel komt dichter bij de bekkenas te staan
en er ontstaat een excentrische pool.
Inwendige spildraai
Hierbij draait het achterhoofd naar voren. Dit is een draaiing om de lengteas. Deze inwendige
spildraai is nodig om de bekkenuitgang, waarvan de voorachterwaartse afmeting groter is dan de
dwarse afmeting, te kunnen passeren. Bij de meeste vrouwen is de inwendige spildraai voltooid als
het hoofd de bekkenbodem heeft bereikt.
De inwendige spildraai komt tot stand door:



De vorm van het baringkanaal: vanaf Hodge 3 buigt het baringkanaal 90° naar voren
De buigbaarheid van het hoofd ten opzichte van de romp: bij een flexieligging zal het hoofd
bij indaling verder flecteren (en bij een deflectieligging verder deflecteren)
De excentrische pool bij passage van de bocht in het baringskanaal naar voren.
Hodge 4
Het hoofd bevindt zich nu ter hoogte van de bekkenuitgang. De inwendige spildraai is meestal
voltooid. De stand is Aav.
Geboorte van het hoofd
Wanneer het hoofd is gespildraaid, neemt de flexie af door de naar voren gerichte bocht in het
baringskanaal. Bij elke wee drukt de schedel telkens tegen het bekenbodem. Het perineum wordt
steeds meer gewelfd door de druk van de aandringende schedel. Tijdens een wee staat de anus open
en wordt de vulva wijder. Het achterhoofd wordt ten slottetijdens een wee zichtbaar in de vulva en
zal tussen de weeën telkens terugveren. Dit noemen we insnijden.
Staan van het hoofd
Het zichtbare deel (segment) van het hoofd wordt bij elke wee groter. Als de nekgroeve onder de
symfyse staat (voorhoofd onder de achterrand van de vulva), veert het hoofd niet meer terug in een
weeënpauze: het hoofd staat.
Doorsnijden van het hoofd
Tijdens een van de volgende weeën deflecteert het hoofd en wordt door rotatie om de symfyse
geboren. Het draaipunt is de achterste haargrens. Als de grootste afmeting van het hoofd geboren
wordt, spreekt men van het doorsnijden van het hoofd.
Indaling van de schouders
De schouders volgen de vorm van het baringkanaal: de schoudergordel passeert de bekkeningang in
dwarse richting en het vlak van de bekkenuitgang in voorachterwaartse richting.
Uitwendige spildraai
De uitwendige spildraai is een draaiing van het hoofd van het kind om zijn lengteas na de geboorte
van het hoofd, waarbij het achterhoofd naar links of naar rechts (afhankelijk van de plaats van de
rug) draait.
Geboorte van de schouders
Na de uitwendige spildraai wordt vervolgens het hoofd bipariëtaal omvat en sacraalwaarts bewogen,
waarbij eerste de voorste schouder wordt geboren onder de arcus pubis.
Vervolgens wordt het hoofd symfysewaarts bewogen, waarna de achterste schouder wordt geboren
over het perineum. Tijdens het geboren worden van de achterste schouder kijkt men naar het
perineum, waarbij men erop let dat het perineum niet ruptureert. Bij een verticale baring waarbij de
vrouw vooroverleunt, wordt soms de achterste schouder eerst geboren.
Geboorte van de romp
Nadat de schouders geboren zijn en de okselplooien zichtbaar zijn, worden de oksels aangehaakt met
de pinken. Vervolgens worden de romp, de stuit en de extremiteiten geboren in de richting van het
baringskanaal.