Infano vzw heeft een schriftelijke overeenkomst met de
advertisement
IBO DE Maantjes Schriftelijke overeenkomst Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be Infano vzw heeft een schriftelijke overeenkomst met de contracthouder van elk opgevangen kind. De contracthouder is diegene die de overeenkomst ondertekent. In de schriftelijke overeenkomst regel je de rechten en plichten van beide partijen voor de kinderopvang van een welbepaald kind. De specifieke afspraken tussen Infano vzw en het gezin kunnen verschillen tussen de verschillende ouders. De schriftelijke overeenkomst zal moeten getekend worden voor akkoord. Het gaat immers om een wederkerige overeenkomst, die tot stand komt tussen twee partijen. Inhoudstabel 1. Contactpersonen 2. Financiële bepalingen 3. Contract / opvangovereenkomst 4. Andere formulieren 1. meldingsformulier suggesties en klachten 2. Mandaat Sepa Europese Domiciliëring 3. Inlichtingenformulier Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 1. Contactpersonen INFANO VZW Algemeen Directeur : Dhr. Plattiau Stephan [email protected] Preventieadviseur : Dhr. Segers Bram [email protected] Coördinator kwaliteits- en pedagogische cel : Mevr. Beeckman Stefanie [email protected] IBO De Maantjes Operationeel Directeur: Dhr. Desmedt Hans [email protected] Regiomanager : Mevr. De Backer Ilse [email protected] Regiocoördinator : [email protected] Kwaliteitscoördinator: [email protected] Vestigingsplaatsen IBO De Maantjes groep Ternat Maantje 1 en 2 en Flexibel op weekdagen, Keizerstraat 35, 1740 Ternat, Teambegeleider-coach Maantje 1 en 2, vakantiewerking Ternat en flexibele op weekdagen. Is te bereiken tijdens de kantooruren, tel 02/582 72 62, gsm 0475/98.00.21 [email protected]. Maantje Dilbeek, Keperenbergstraat 37a, Itterbeek Teambegeleider-coach Maantje Dilbeek Gsm 0471/52.52.26 Te bereiken tijdens de kantooruren. opvangtelefoon: 0479/13.22.61 enkel tijdens openingsuren van het maantje [email protected] Maantje Liedekerke, Muilenstraat 33, 1770 Liedekerke Teambegeleider-coach Maantje Liedekerke tel. opvang 0489/95.13.13. , gsm 0499/52. 91.77. Te bereiken tijdens de kantooruren. [email protected] Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be Maantje Lombeek en Flexibel op zaterdag, Nieuwbaan 10, 1742 Ternat, Teambegeleider-coach Maantje Lombeek en Flexibel op zaterdag tel. 053/67 20 62 tijdens de opvanguren, gsm 0494/51.96.97. Te bereiken tijdens de kantooruren. [email protected] Maantje Roosdaal, Kapelleweide 7, 1760 Roosdaal Teambegeleider-coach Maantje Roosdaal, GSM opvang: 0489/82.90.73 GSM: 0488/03.79.87. Te bereiken tijdens de kantooruren. [email protected] Maantje Wambeek, Stenebrugstraat 3, 1741 Ternat Teambegeleider-coach Maantje Wambeek, tel. 02/581 04 64 tijdens de opvanguren, gsm 0498/86.32.11. Te bereiken tijdens de kantooruren. [email protected] Maantje Meise, K. Baudewijnslaan 26, 1861 Wolvertem Teambegeleider-coach Maantje Meise gsm : 0488/08.07.91 Te bereiken tijdens de kantooruren. gsm opvang: 0473/83.84.82 te bereiken tijdens de opvanguren [email protected] Maantje Merchtem, Nieuwbaan 65, 1785 Merchtem (Peizegem) Teambegeleider-coach Maantje Merchtem Gsm: 0489/82.90.56 Te bereiken tijdens de kantooruren. [email protected] Openingsuren terug te vinden in het huishoudelijk reglement IBO Maantje Pepingen: De Kinderschuur Pepingen De Kinderschuur, Ninoofsesteenweg 145, 1670 Pepingen Teambegeleider-coach De Kinderschuur Pepingen tel.02/356 96 92 tijdens de opvanguren, gsm 0497/48.10.75. Te bereiken tijdens de kantooruren. [email protected] Openingsuren terug te vinden in het huishoudelijk reglement IBO Maantje Zaventem Maantje Zaventem , Voetbalstraat 10, 1930 Zaventem Maantje Zaventem 2 (opvang gelegen in de school De Vleugel), Spoorwegstraat 27, 1930 Zaventem Teambegeleider-coach Maantje Zaventem & maantje Zaventem 2 gsm 0484/580.753 te bereiken tijdens kantooruren Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be Opvangtelefoon Maan Zaventem: 02/308.88.35 (enkel te bereiken tijdens opvanguren) Opvangtelefoon Maan Zaventem 2: 0489/82.91.48 (enkel te bereiken tijdens opvanguren) [email protected] Openingsuren terug te vinden in het huishoudelijk reglement BUITENSCHOOLSE OPVANG: Maantje Borchtlombeek Maantje Borchtlombeek, Kerkplein 1B, 1761 Borchtlombeek Teambegeleider-coach Maantje Borchtlombeek tel: 053/43.01.86 tijdens de opvanguren, gsm 0498/86.32.12. Te bereiken tijdens de kantooruren. [email protected] Openingsuren terug te vinden in het huishoudelijk reglement Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 6 2. Financiële bepalingen 2.1 inschrijvingsgeld Het eenmalige inschrijvingsgeld ten bedrage van € 8 per kind wordt verrekend bij de eerste factuur of de maand volgend op de inschrijving. (niet geldig voor Maantje Dilbeek) 2.2 Ouderbijdrage en tarieven De ouderbijdragenbepaling gebeurt conform de bepalingen in het Besluit van de Vlaamse Regering voor buitenschoolse gezinsopvang en groepsopvang van 16 mei 2014. De ouderbijdrage wordt berekend op basis van de aanwezigheidsduur van het kind, per begonnen half uur tijdens schooldagen (voor en na de schooluren en op woensdagnamiddag). Schoolvrije dagen, pedagogische studiedagen en vakantiedagen worden verrekend per dagdeel (+6u / 6u-3u / -3u ) De betaling gebeurt via een maandelijkse factuur, verzonden via mail. (ouders die geen mailadres hebben krijgen hun maandelijks factuur via de opvanglocatie). De uiterste betaaldatum is 15 dagen na factuurdatum. De verwijlinteresten, volgens de wettelijke tarieven, beginnen te lopen vanaf de 16de dag na factuurdatum. De betaling van de maandelijkse factuur gebeurt bij voorkeur via domiciliëring. Er wordt geen cash geld aanvaard voor de betaling van de maandelijkse facturen. In uitzonderlijke gevallen en na bespreking met de Teambegeleider-coach, kan hiervan afgeweken worden. Ouders die betalen via domiciliëring genieten een korting van 5 percent op hun maandelijkse factuur. Opgelet: Na een 3e aanmaning bij niet-betaling valt de 5% korting weg. Bij openstaande rekeningen kan de toegang van een kind geweigerd worden in de diensten van vzw Infano. De ouderbijdrage kan verschillend zijn per vestigingsplaats. Warme maaltijden en uitstappen zijn niet inbegrepen in de prijs. Deze worden afzonderlijk verrekend. De prijs van de uitstappen staan vermeld op de nieuwsbrief. Uitstappen dienen cash betaald te worden. Pampers dienen zelf voorzien te worden maar indien uw kind toch uitzonderlijk een pamper nodig heeft wordt het huidige tarief van de kinderdagverblijven binnen Infano vzw toegepast. Schoolperiode: Voor en na schooltijd & woensdagnamiddag: De aanwezigheden worden maandelijks gefactureerd na afloop van de betrokken maand. Vakantiedagen en schoolvrije &pedagogisch studiedagen: De aangevraagde opvang voor deze dagen wordt op het einde van de maand gefactureerd. De opvang heeft het recht om de betaling van de vakantiedagen op voorhand te laten vereffenen. Annulatie bij vakantieopvang: Indien het kind is ingeschreven voor de vakantieperiode kan dit enkel kosteloos geannuleerd worden bij ziekte van het kind, op de dag zelf te melden (telefonisch of via mail aan de betrokken opvang) en mits het bezorgen van het doktersvoorschrift binnen de 5 werkdagen aan de opvanglocatie. Boete : Ouders die om uitzonderlijke redenen buiten hun wil hun kind(eren) niet voor sluitingstijd afhalen, dienen tijdig de dienst hiervan op de hoogte te brengen. Hiervoor rekenen we een vergoeding van € 7,50 per begonnen half-uur en per kind aan op de eerstvolgende factuur. De bijdrage loopt eveneens door per overschreden half uur. Bij niet betaling van de dagopvang kan de opvang van uw kind stopgezet worden en zal een gerechtsdeurwaarder of incassobureau aangesteld worden om het achterstallige bedrag te innen. Bovendien zal er een administratieve kost van € 25 aangerekend worden vanaf de derde herinnering.! Eventuele incasso- en gerechtskosten bij wanbetaling zijn integraal ten laste van de contracthouder. Voor de opvang van hun kind(eren) jonger dan 12 jaar ontvangen ouders een fiscaal attest. Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 7 Tarieven: Tarieven voor De Kinderschuur Pepingen: De ouderbijdrage zal vanaf 1 april 2013 €1,15 per begonnen half uur bedragen. Voor gelijktijdige opvang vanaf 2 kinderen uit hetzelfde gezin wordt 25% korting toegekend. Per kind betaal je dus €0,86 per begonnen half uur. Tarief schoolvrije dag en vakantiedag blijven ongewijzigd (vanaf 01.09.2012) voor opvang minder dan 3 uur € 4,48 voor opvang minder dan 6 uur € 6,72 voor opvang meer dan 6 uur € 11,20 vanaf 2 kinderen € 3,36 per kind vanaf 2 kinderen € 5,04 per kind vanaf 2 kinderen € 8,40 per kind 2.3 Bijkomende bijdragen op de maandfactuur (extra kosten) groepsopvang - Eenmalig inschrijvingsgeld: 8 euro - Uitstappen: prijs afhankelijk van de uitstap. Staat per uitstap genoteerd op de nieuwsbrief - Dokters – medische kosten (het volledig bedrag dat betaald werd aan de arts of apotheek) ! Deze tarieven kunnen jaarlijks herzien worden! 2.4 Sanctionerende vergoeding Reden Laattijdige afhalen van het kind na openingstijd Onverwachte afwezigheden (anders dan ziekte van het kind of niet tijdig binnenbrengen van doktersattest) tijdens vakantieperiode, schoolvrije dagen en pedagogische studiedagen Verhalen van kosten bij wanbetaling vanaf de derde herinnering en incassokosten bij wanbetaling Het administratief dossier is niet volledig bij de start van de opvang of bij wijziging van de wetgeving waardoor andere documenten worden opgevraagd aan de ouders dan voorzien bij de start. Bedrag 7,5 euro per begonnen half uur per kind Voorziene dagprijs € 25 vanaf de derde herinnering 2 euro/dag /kind → sanctionerende toeslagen, kunnen in de loop der jaren aangepast worden Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 8 2.5 Opzeg van de opvangplaats Door de ouders: De schriftelijke overeenkomst eindigt indien het kind niet meer naar de basisschool gaat. Ouders dienen hiervoor niets speciaals te ondernemen. We vragen wel dat de ouders dit verwittigen aan de opvangplaats. Er zijn geen sanctionerende vergoedingen aan gekoppeld. De schriftelijke overeenkomst eindigt indien de ouders geen gebruik meer wensen te maken van de opvang om welke reden ook. Ouders dienen hiervoor niets speciaals te ondernemen. We vragen wel dat de ouders dit verwittigen aan de opvangplaats. Er zijn geen sanctionerende vergoedingen aan gekoppeld. De schriftelijke overeenkomst eindigt indien ouders niet akkoord gaan met eventuele wijzigingen in het huishoudelijk reglement en/of tariefveranderingen. Indien het huishoudelijk reglement wijzigt in het nadeel van de contracthouder, dan heeft hij het recht om de schriftelijke overeenkomst op te zeggen. Dit moet wel schriftelijk en binnen de 2 maanden na kennisname gebeuren. Deze opzeg gebeurt bij voorkeur aangetekend of door het overhandigen van de schriftelijke opzegging in de opvang zelf (hiervan wordt een bewijs gegeven). Er wordt geen opzegvergoeding aangerekend. Door de dienst De dienst kan de opvang onmiddellijk stopzetten: Mits gegronde reden wegens zware tekortkomingen Na verwittiging (mondeling of schriftelijk) aan de ouders voor het niet nakomen van gemaakte afspraken Bij niet-betaling van de maandelijkse facturen (vanaf 3 openstaande facturen) Indien de ouders valse verklaringen afleggen bij de kinderbegeleider of op de dienst Wanneer de ouders het huishoudelijk reglement ( = overeenkomst) niet naleven Nodige documenten te bezorgen aan Infano vzw voor de opvang start: - Schriftelijke overeenkomst Inlichtingenfiche en alle andere nuttige info omtrent het kind (indien nodig) domicilieringsopdracht Gezinssamenstelling (te verkrijgen op het gemeentebestuur dienst bevolking) Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 9 3. Contract / opvangovereenkomst Opdat wij de inschrijving als geldig zouden aanvaarden, vragen wij u dit formulier volledig en juist in te vullen. NAAM KIND:…………………………………………………................................................................................................................ VOORNAAM KIND :…………………………………………............................................................................................................... Geboortedatum en -plaats van het Kind: ……………………………………………………………………………………… ADRES (domicilie of verblijfsadres van het kind) : ……………………………………………………………........................................................................................................ …………………………………………………………............................................................................................................ OUDERS : Ouder 1 :…………………………………………………………………………………………………………………………….. Ouder 2:……………………………………………………………………………………………………………………………… TEL/GSM : ………………………………………………….................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………….. E-MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. Vermoedelijke startdatum : ……………………................................................................................................................ Hierbij verklaar ik het huishoudelijk reglement ontvangen en gelezen te hebben en akkoord te gaan met de reglementering. Het huishoudelijk reglement met als datum: 1/6/2016, geldt als bijlage van deze overeenkomst. Ik bezorg vzw Infano een recente gezinssamenstelling. (te verkrijgen op de bevolkingsdienst) (Schrijf voluit en in drukletters: gelezen en goedgekeurd) Deze overeenkomst werd opgemaakt in 2-voud en ondertekend op ………………………………………………… (Datum) Handtekening Ouder 1, …………………………………………………………………………………………………..………(GELEZEN EN GOEDGEKEURD) Handtekening Ouder 2, ………………………………………………………………………………………………………….(GELEZEN EN GOEDGEKEURD) Handtekening en stempel van de organisator groepsopvang, Infano VZW Handtekening teambegeleider-coach, Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 10 4. Andere formulieren Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 11 4.1 Meldingsformulier suggesties en klachten Als u een klacht of ongenoegen hebt over de dienstverlening, vragen wij u om het probleem eerst met de betrokken persoon te bespreken. Misschien is er sprake van een misverstand of slechte communicatie, dat door een gesprek rechtgezet kan worden. Indien dit gesprek geen oplossing biedt of u wenst uw ongenoegen kenbaar te maken aan de dienst, kan u deze klachtenkaart invullen en wordt er samen met u naar een gepaste oplossing gezocht. Ook suggesties zijn welkom. Naam:............................................................................................................................................................................................... Adres:............................................................................................................................................................................................... Tel/GSM:.......................................................................................................................................................................................... Naam en geboortedatum van het betrokken kind:........................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................... Betrokken locatie en/of kinderbegeleider:............................................................................................................................................................. Betreft: ( gelieve aan te kruisen wat van toepassing is) o o o Klachten/probleemstelling Voorstel gericht aan de dienst Vraag om een gesprek met de organisator gezinsopvang(Zonnewind) De gegeven situatie kan ik, zo bondig mogelijk, als volgt weergeven. Feiten / voorval : Mijn voorstel/ suggestie : Datum : Infano VZW Handtekening : Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 12 Schuldeiser Naam : INFANO VZW Identificatienummer : 0477578411 Adres : Keizerstraat 35 te 1740 Ternat MANDAAT SEPA EUROPESE DOMICILIERING – Business to Customer (B2C) MANDAATREFERTE : ………………………………………………………………………… (het is aan te raden de klantenreferte zo duidelijk mogelijk te maken zodat de schuldenaar zowel de schuldeiser herkent als zijn klantennummer bij de schuldeiser) VOOR EEN X TERUGKERENDE / EENMALIGE INVORDERING Door dit mandaatformulier te ondertekenen, geeft u toestemming aan de schuldeiser een opdrcht te sturen aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren; en aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de opdracht van de schuldeiser. U kunt een Europese domiciliering laten terugbetalen door uw bank. Dit gebeurt volgens de voorwaarden die in uw overeenkomst met de bank zijn vastgelegd. U moet uw verzoek tot terugbetaling indienen binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag van uw rekening werd gedebiteerd. Ondergetekende, Naam van de schuldenaar : …………………………………………………………… Straat en nummer : ……………………………………………………………………….. Postcode en gemeente :………………………………………………………………… Land :…………………………………………………………………………………………. IBAN-rekeningnummer : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIC – code : . . . . . . . . . . . Naam en adres van de bank van de schuldenaar : …………………………………………………………………………………………………. Plaats : ……………………………………… Datum : . . / . . / . . . . Handtekening : Infano VZW Administratieve zetel : Keizerstraat 35 1740 Ternat Tel: 02/582.72.62 Fax: 02/581.04.31 www.infano.be 13 Infano VZW Keizerstraat 35 - 1740 Ternat Tel: 02/582 72 62 www.infano.be Inlichtingenformulier IBO De Maantjes omcirkel wat van toepassing is. Debiteurnummer:__________________ Gezinshoofd: Naam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PC- Plaats: _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Beroep: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Rijksregisternummer: _ _._ _._ _-_ _ _._ _ E-mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GSM: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel werk: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Ouder 2: Naam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Adres: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ PC- Plaats: _ _ _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Beroep: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Rijksregisternummer: _ _._ _._ _-_ _ _._ _ E-mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ GSM: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tel werk: _ _ _ _ _ _ _ _ _ Familiale gegevens Reeds klant in het Zonnetje: Ja/neen _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Burgerlijke Staat: alleenstaand/ gehuwd/ gescheiden/ samenwonend/ weduwe(naar)* Naam en tel huisarts en/of pediater: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______________________________ Het kind mag afgehaald worden door: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ______ ___________ ____________ Andere contactpersonen + tel: _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ __________________ ___________ Aantal kinderen in het gezin ten laste: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Kind 1: Naam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Voornaam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ geboortedatum: _ _._ _._ _ _ _ - M/ V* Allergieën:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Medicatie: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Speciale zorgen: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Extra info: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ! Opvang : BSO: IBO de Maantjes ! Vestiging: De Kinderschuur, Maan Pepingen ! School: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ In te vullen door de dienst (enkel voor IBO de Maantjes): Eerste inschrijving (inschrijvingsgeld te betalen met 1ste factuur): JA / Neen * DOC-2/IF/ versie 2 – januari 2012 14 Kind 2: Naam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Voornaam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ geboortedatum: _ _._ _._ _ _ _ - M/ V* Allergieën:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Medicatie: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Speciale zorgen: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Extra info: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ! Opvang : BSO : IBO De Maantjes ! Vestiging: De Kinderschuur, Maan Pepingen ! School: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ In te vullen door de dienst (enkel voor IBO de Maantjes): Eerste inschrijving (inschrijvingsgeld te betalen met 1ste factuur): JA / Neen * Kind 3: Naam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Voornaam: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ geboortedatum: _ _._ _._ _ _ _ - M/ V* Allergieën:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Medicatie: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Speciale zorgen: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Extra info: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ____________________________ __ ! Opvang : BSO: IBO De Maantjes ! Vestiging: De Kinderschuur, Maan Pepingen ! School: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Eerste inschrijving (inschrijvingsgeld te betalen met 1ste factuur): JA / Neen * BSO = Buitenschoolse Opvang Inschrijvingsgeld: €8/ kind Occasionele opvang (=Opvang van een kind gedurende een periode van max. 6 mnd, ongeacht de intensiteit van het gebruik.) De ouder werkt niet en start met een opleiding De ouder werkt niet en vindt plots werk De ouder neemt deel aan een sollicitatiegesprek Er is een acute crisissituatie in het gezin het gezin heeft behoefte aan een korte draaglastvermindering voor het kind is om sociale en/of pedagogische motieven gedurende de dag en begeleiding buiten het eigen gezin wenselijk. Ondergetekende ouder verklaart op zijn eer dat alle bovenvermelde gegevens correct zijn en gestaafd zullen worden met de door de promotor gevraagde bewijsstukken. Naam en Handtekening: ………………………………………… In te vullen door de dienst (enkel voor IBO de Maantjes): DOC-2/IF/ versie 2 – januari 2012 Datum: …………………………… 15 DOC-2/IF/ versie 2 – januari 2012
