VRAGENLIJST CONSULT

Eden geboorte-, gezondheids- en welzijnscentrum
Ninoofsesteenweg,53, 1670 Pepingen
Gsm: 0483/586.670
VRAGENLIJST CONSULT OVERGANGSKLACHTEN
Administratieve en overige gegevens
Achternaam
Voornaam
Adres
Postcode
Telefoonnummer
E-mailadres
Geboortedatum
Huisarts, naam en adres
Mutualiteit
Rijksregisternummer
Medische vragen
Ben je allergisch? Zo ja, waarvoor?
Menstrueer je nog? Wanneer laatste?
Menstruatie regelmatig,
onregelmatig? Duur schema, vloeien?
Gebruik je anticonceptie? Welke
vorm?
Zijn je eierstokken verwijderd? Zo ja,
wanneer en waarom?
Is je baarmoeder verwijderd? Zo ja,
wanneer en waarom?
Ben je ooit zwanger geweest, zo ja,
hoe vaak?
Ben je behandeld of onder
Marianne Mo
Menopauzeconsulente-vroedvrouw-lactatiedeskundige
Gsm: 0492/834.684
Eden geboorte-, gezondheids- en welzijnscentrum
Ninoofsesteenweg,53, 1670 Pepingen
Gsm: 0483/586.670
behandeling voor borstkanker?
Wanneer?
Komt er borstkanker in je familie
voor?
Gebruik je hormonen voor overgang
van huisarts of gynaecoloog? Welke?
Ben je hierover tevreden?
Gebruik je alternatieve middelen voor
de overgang of heb je dat gebruikt?
Welke?
Heb je suikerziekte, hart-en vaatziekte
of andere ziektes (gehad)?
Ben je onder behandeling bij een
zorgverlener (arts, fysiotherapeut,
enz…)
Gebruik je medicijnen of
zelfzorgmiddelen (pijnstillers,
vitamines, enz…)? Zo ja, welke? Breng
deze het eerste consult mee aub.
Overige vragen
Hoe is je thuisomgeving, gezin,
alleenstaand, kinderen, enz…
Werk je, zo ja, wat voor werk doe je,
hoeveel uur?
Ervaar je veel stress in je leven?
Sport je of heb je anderszins
beweging?
Eet je gezond, groente, fruit, volkoren
producten?
Rook je? Drink je alcohol? Hoeveel?
Is er een verandering in
seksualiteitsbeleving?
Weet je je lengte en gewicht?
Over welke onderwerpen wil je vooral praten / advies?
Marianne Mo
Menopauzeconsulente-vroedvrouw-lactatiedeskundige
Gsm: 0492/834.684
Eden geboorte-, gezondheids- en welzijnscentrum
Ninoofsesteenweg,53, 1670 Pepingen
Gsm: 0483/586.670
Wat verwacht je van het consult?
Mag ik je gegevens opslagen in onze database
voor anoniem wetenschappelijk onderzoek?
Mag je huisarts op de hoogte gebracht worden
van je bezoek aan mij?
Hoe ben je met mij in contact gekomen?
Internet/apotheek/huisarts/gynaecoloog/mond
tot mond/beurs/anders nl.:
Zie hieronder klachtenlijst!
Marianne Mo
Menopauzeconsulente-vroedvrouw-lactatiedeskundige
Gsm: 0492/834.684