medische fiche

Individuele medische fiche seizoen 2014-2015
Wanneer er tijdens een clubevenement (training, wedstrijd, …) iets gebeurt, moet er soms snel
ingegrepen worden. Verkeerde hulp – door een gebrek aan informatie – kan soms verstrekkende
gevolgen hebben. Daarom is het belangrijk dat de club op de hoogte is van bepaalde medische informatie
van elk lid : allergieën, aandoeningen, … Zo kan, indien nodig, de correcte en meest recente informatie
doorgegeven worden aan een hulpverlener, spoedgevallen, …).
Het medegedeelde informatie is strikt vertrouwelijk. Enkel bevoegde personen kunnen de medische fiche
inkijken. Op het einde van elk sportseizoen vernietigt de club alle fiches. Bij het begin van ieder seizoen
zal gevraagd worden om een nieuwe medische fiche in te vullen zodat we steeds over de meest recente
informatie beschikken.
U hebt het recht om het document niet in te vullen. Dan weten wij dat u deze persoonlijke informatie
niet aan de club wenst te geven. Maar gelieve ook dan de uw naam/ naam jeugdid in te vullen en het
document te ondertekenen. De rest laat u blanco.




Persoonlijke gegevens :
Naam :……………………………………. Voornaam : ……………….
Geslacht : …
Geboortedatum : …/…/…… Geboorteplaats : ….…………………………..
Adres : ………………………………………………………………………………………………..
In noodgevallen te contacteren in volgorde zodat de meest bereikbare persoon eerst staat :
Naam : …………………………………………… Telefoon of GSM nummer : ………………………………
Naam : …………………………………………… Telefoon of GSM nummer : ………………………………
Naam : …………………………………………… Telefoon of GSM nummer : ………………………………
Naam : …………………………………………… Telefoon of GSM nummer : ………………………………
Uw huisarts :
Naam : …………………………………………... Adres : …………………………………………………………………………………………………...
Telefoon : …../………………. GSM : ……/……………………. E-mail : ……………………………………..
Medische gegevens :
Bloedgroep : ………. Resusfactor : ………. Ziekenfonds : ………………………… Rijksregisternummer : ……………………………………
Tetanusvaccinatie: JA / NEE
Gekende allergie aan bepaalde geneesmiddelen : JA / NEE
Zo ja – welke : ……….……….………………………………………………………………………………………………………………………………..
Gekende allergie aan bepaalde levensmiddelen zoals gluten, melkproducten, kleurstoffen, … : JA / NEE
Zo ja – welke : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Bepaalde ziektes of heelkundige ingrepen waarvan de club op de hoogte moet zijn :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Heeft de speler een ziekte of handicap waar u nu weet van heeft :
o Diabetes
o Reuma
o Autisme
o Huidaandoening
o Hartkwaal
o Andere : ………….
o Hooikoorts
o Epilepsie
……………………….
o Astma
o ADHD
……………………….
Wordt hiervoor medicatie genomen?Wordt een speciale behandeling toegepast ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Zijn er andere zaken waarmee rekening moet gehouden worden?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Als er na het afgeven van deze fiche en het einde van het sportjaar iets verandert aan de gezondheidstoestand van de
speler, dan vragen wij dit uitdrukkelijk mede te delen aan de bevoegde personen.
Alle in dit document medegedeelde gegevens zijn strikt persoonlijk en zullen als dusdanig behandeld worden. Zij zullen
enkel gebruikt worden indien dit vereist is om de lichamelijke en / of geestelijke gezondheid van de betrokken persoon te
garanderen. De gegevens zullen slechts aan derden kenbaar gemaakt worden indien de gezondheidstoestand van de
betrokken persoon dit vereist. De betrokken persoon behoudt ten allen tijde het recht de gegevens te wijzigen op
eenvoudig verzoek. (in overeenstemming met de wet tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van
persoonsgegevens van 8 december 1992 - België – zie http://www.privacy.fgov.be voor meer informatie).
Datum : ……………………
Naam + verwantschap (voor gegevens betreffende minderjarigen): ………………………………………………………………………
Handtekening :