Blok 1.6.3 - Samenvatting - OCD en PTSS

OCD
Obsessief-compulsieve stoornis (OCD/OCS), dwangstoornis of dwangneurose, is een vorm
van irrationeel gedrag door rationele mensen. OCD is een angststoornis met stereotype gedrag
en varieert sterk in ernst. Dwangneurotische problemen zijn zowel mentaal (dwanggedachten)
als motorisch (dwanghandelingen). De dwanggedachten hebben betrekking tot: schade of leed
kunnen doen, vies/besmet zijn patiënt/anderen/objecten, twijfel juistheid handelen. De
dwanghandelingen zijn: vaak controleren gevaarlijke dingen (controledwang) en excessief
poetsen/wassen (schoonmaak/wasdwang). Opvallend is dat als iemand anders de handelingen
verricht ze dit sneller vertrouwen. In de DSM-IV is naast de dwanghandelingen en -gedachten
OCD ook nog: het bewustzijn van onredelijkheid, lijden/beperking functioneren, niet door
middelen of somatische aandoening.
Niet alle irrationele compulsieve gedachten zijn gelinkt aan OCD. Mensen met psychosen
zien hun irrationele gedrag niet als het gevolg van hun eigen handelen, maar ingegeven van
buitenaf. Mensen met hypochondrie en gegeneraliseerde-angststoornis maken zich druk over
de toekomst. Ook is hier meer variatie in de gedachten en voelen ze niet dat de gedachten
misplaatst zijn. Mensen met OCD passen ook neutraliserend gedrag toe waarbij ze iets goed
praten of telkens dingen checken.
OCD heeft een jaarprevalentie onder de 1% (0.5% Nederland) en lifetimeprevalentie van
1.6% (0.9% Nederland) in Amerika. De diagnose wordt vaak aan het einde van de
adolescentie of begin volwassenheid gesteld. Het is een chronische aandoening, waarbij
weinig mensen hulp zoeken, met fluctuaties in ernst (door stress, comorbiditeit 66%
depressie). Het komt even vaak voor bij vrouwen en mannen, vrouwen hebben vaker
wasdwang, mannen hebben vaker controledwang.
OORZAAK EN BEHANDELI NG
Volgens de psychoanalytische visie is neurotische angst het gevolg van het falen van de
afweermechanismen. Dit zorgt voor onaanvaardbare gedachten die vaak van agressieve of
seksuele aard zijn. Een obsessie met vuil toont volgens psychoanalytica een anaal-seksuele
fixatie aan. De basis van een dwangneurose wordt gelegd in de peutertijd (anale fase). Hier is
echter weinig wetenschappelijk bewijs voor.
De leertheorie stelt dat dwangstoornissen komen door klassieke conditionering en in stand
gehouden worden door operante conditionering (two factor model). Bewijs voor het aanleren
via klassieke conditioneren is zwak, omdat men meestal niet een specifieke gebeurtenis heeft
waardoor het zou komen. Wel laat operante conditionering zien dat men zich beloond voor
het ontwijkend gedag en bij stoppen hiervan men langzaam de angst kan laten verdwijnen.
De cognitieve theorie stelt dat er geen verschil is tussen de inhoud van rare gedachten van
'normale' mensen en die met OCD. Wel is er een hogere frequentie en weerstand (wat het juist
aanwakkert). De weerstand komt door Thought-Action Fusion (Rachman) wat stelt dat de
gedachten van iemand voelen alsof ze daarmee een gebeurtenis kunnen aanpassen. Mensen
met OCD voelen ook verhoogde (mogelijke) dreiging en verantwoordelijkheid. Door herhaald
handelingen te doen zal het vertrouwen erin juist afnemen.
Samenvatting
Psychostudent.nl
1
Vanuit biologisch perspectief wordt er gekeken naar het beheersen van impulsen door het
brein. Dit begint in de orbitale regio van de frontale cortex en gaat via de caudale nucleus (die
de sterkste impulsen door laat) en eindigt in de thalamus. Iemand met OCD heeft hier een
disfunctionaliteit en medicijnen die serotonine beïnvloeden hebben een positief effect (5080%). Echter werken de SSRIs niet voor iedereen en hebben ze veel bijeffecten.
Tweelingenonderzoek laat zien dat OCD een sterk genetisch aspect heeft.
Met exposure therapie kunnen mensen met OCD zien dat zonder compulsief handelen er niets
ernstigs gebeurd. Gedragstherapie is vaak ambulant en bij ernstige gevallen kan klinische
opname zeer goede resultaten boeken. De effecten zijn vaak van levenslange duur.
Responsepreventie is het blootstellen aan een stimulus zonder de rituelen uit te voeren.
Smetvrees kan het beste ook met cognitief-therapeutische behandeling aangepakt worden,
men leert dan dat de bacteriën niet eng zijn. De behandeling is niet gericht op de oorzaak,
maar op de houding van de patiënt.
PTSS
Posttraumatische-stressstoornis (PTSD/PTSS) gebeurt na het slecht verwerken van een
trauma. Men beleeft het telkens opnieuw (mentaal) en vermijden situaties die hen eraan doet
denken. Ook hebben ze verhoogde prikkelbaarheid en mindere reactie op de omgeving. Ze
voelen intens verdriet, angst, boosheid, onveiligheid, onmacht en hopeloosheid. Selye
omschrijft in het General Adaptation Syndrome hoe men een trauma verwerkt: schokfase,
alarm/contra-shockfase, aanpassingsfase of uitputtingsfase. Kübler-Ross stelt dat mensen
slecht nieuws verwerken door: ontkenning, woede, marchanderen, depressie en aanvaarding.
Horowitz beschrijft een algemeen stress-repsonsesyndroom: 'outcry', ontkenning, herbeleven,
doorwerken, voltooiing. PTSS behoort tot de angststoornissen.
Een trauma is volgens de DSM-IV het getuigen/ervaren/confrontatie met één of meerdere
gebeurtenissen waarbij feitelijke/dreigende overlijden/ernstig letsel/bedreiging fysieke
integratie van anderen/zelf. Het roept reacties op van intense angst/hulpeloosheid/afschuw.
Iemand die dagelijks erge dingen ziet en hier geen last aan ondervind zal dus geen PTSS
krijgen. PTSS komt door één specifieke gebeurtenis (type I-trauma) of langdurig/herhaalde
gebeurtenissen (type II-trauma). Wanneer naasten ook beïnvloed worden spreek je van
trauma-infectie. Langdurige/onverwachte trauma's (door bekenden) hebben een hogere kans
om te ontwikkelen tot PTSS. Training en anticipatie verminderen de kans.
Mensen met PTSS herinneren vaak (onvrijwillig) het trauma. Ook dromen ze er vaak over. En
kunnen ze zich gedragen of voelen alsof de traumatische ervaring opnieuw wordt beleefd.
Herbeleving kan ook komen door externe factoren zoals vuurwerk. Als laatste zijn er ook
fysiologische reacties die door interne of externe prikkels kunnen komen. Mensen met PTSS
vermijden vaak de traumatische situatie. Ook voelen ze minder voor hun omgeving en voelen
ze zich onbegrepen. Door deze afkapping kan men dubbel slachtoffer worden (secundaire
victimisatie). Ook hebben sommige mensen met PTSS het gevoel een beperkte toekomst te
hebben. Bij PTSS komt verhoogde prikkelbaarheid voor. Dit resulteert in slaapklachten,
moeite met emoties beheersen, concentratie problemen.
Volgens de DSM-IV moet een PTSS ook subjectief lijden veroorzaken en beperking in het
functioneren laten zien (minimaal 1 maand). Acute PTSS is binnen 3 maanden en PTSS is bij
langer chronisch. Als de symptomen later dan na een half jaar komen is er uitgestelde/verlate
PTSS. Er zijn verbanden met de gegeneraliseerde-angststoornis betreffende de
Samenvatting
Psychostudent.nl
2
angst/gepieker/concentratie problemen. Bij driekwart van de mensen met PTSS wordt ook een
andere DSM-IV diagnose gesteld (comorbiditeit). Bij mannen is dit vaak alcoholisme,
depressie, gedragsstoornis, verslaving. Bij vrouwen is dit vaak depressie, specifiek fobie,
paniekstoornis, sociale fobie, alcoholisme.
ACUTE-STRESSSTOORNIS
De acute-stressstoornis (ACSS) is ook een reactie op een externe en traumatisch ervaring. Het
vindt binnen een maand plaats en moet van elke categorie bij PTSS (herbeleven, vermijden,
toegenomen arousal) één eigenschap hebben. Dissociatie komt veel voor en uit zich in
derealisatie, depersonalisatie en dissociatieve amnesie. Bij driekwart van de mensen met
ACSS wordt later PTSS geconstateerd. Prevalentiecijfers liggen tussen 14 tot 33% bij mensen
die aan een trauma zijn blootgesteld.
EPIDEMIOLOGIE
In onderzoek wordt er gebruik gemaakt van gestructureerde interviews en vragenlijsten om
PTSS (ACSS) vast te stellen. Voorbeelden zijn de Nederlandse CAPS en
ZelfinventarisatieLijst PTSS. Van Nederlanders geboren in de jaren 20 en 30 heeft 5% een
PTSS (oorlogen). Breslau stelt dat 1 op de 12 ooit een PTSS zal ontwikkelen (15-24% van
trauma mee makers). Geconcludeerd kan worden dat een trauma algemeen voorkomt, PTSS
ongeveer 7-12% van de bevolking aanraakt, het risico per gebeurtenis varieert. Het komt twee
keer zo vaak voor bij vrouwen als mannen.
Oorzaken kunnen liggen in genetische predispositie. Ook een lagere educatie is een indicatie
dat er meer nazorg nodig is. Ook afgezonderde mensen hebben een hogere kans op PTSS.
Mensen met een sterke externe locus of control (beheersing) ontwikkelen eerder PTSS. Wel is
belangrijk dat de omstandigheden tijdens een traumatische gebeurtenis (proximale factoren)
een betere voorspeller voor de kans op een PTSS zijn dan eerdergenoemde statistische
factoren (distale factoren). Peri traumatische dissociatie zorgt voor een verhoogde kans op
PTSS.
OORZAAK
Vanuit psychobiologische hoek kan met betrekking tot PTSS gesteld worden dat men na een
trauma veranderingen in het centrale zenuwstelsel laat zien. Er is hyperalertheid,
hyperreactiviteit, veranderde reactie op stress en gevoelsverdoving. Mensen met PTSS zullen
dus een situatie niet goed meer beoordelen, maar zien het meteen als een bedreiging. De
hyperactiviteit kan ook zorgen voor concentratieproblemen. Bij PTSS is de regeling
van norepinefrine en adrenocorticotroop hormoon (ACTH) verstoord, deze bereiden mensen
voor op actie, de HPA-as (cortisol, stress-hormoon) is ontregelt. Psychofysiologisch reageren
mensen met PTSS ook heftiger (hartslag, zweten). Bij angst is ook een verhoogde secretie van
endogene opioïdepeptiden (hogere pijndrempel, emotionele vervlakking). Mensen met PTSS
hebben een verlaagd basis niveau van cortisol welke bij een stress situatie ernstig omhoog
schiet. Er zijn afwijkingen in de amygdala (verhoogde activiteit), hippocampus
(kleiner/schade) en mediale frontale cortex. Tweelingenonderzoek laat zien dat er een
genetisch aspect is.
Samenvatting
Psychostudent.nl
3
De psychodynamische verklaring voor PTSS is dat men een trauma nog moet verwerken maar
dit door de afweermechanismen (verdringen, ontkenning, isolatie) wordt tegengehouden.
Horowitz beschrijft een algemene stress-responsesyndroom voor normale mensen: outcry,
ontkenning, herbeleving, doorwerken, voltooiing. Mensen met PTSS zijn volgens hem nog
bezig met het verwerken van de informatie (ontkenning/herbeleving) en zullen hier klaar mee
zijn (voltooiing) als het in de cognitieve structuren bijgezet kan worden (assimilatie), ze
aangepast worden (accommodatie) of nieuwe mentale schema's worden gemaakt.
Volgens de leertheoretici komt PTSS door klassiek conditioneren (angstresponse door
associatie) en operant conditioneren (vermijden geconditioneerde prikkels) (two factor
model). Door de associatie kunnen normale dingen ook als angstig worden ervaren. Deze
negatieve bekrachtiging zorgt er samen met positieve bekrachtiging in de vorm van
hulp/empathie voor dat het in stand blijft.
Vanuit de cognitieve verklaring komt PTSS door stress, een niet geslaagde wisselwerking
tussen persoon en omgeving. Bij een stress situatie is er sprake van angst (primaire
beoordeling), men kan dan hierop reageren (secundaire beoordeling) met
emotie/individugerichte of probleem/taakgerichte coping. De functionele illusie van
onkwetsbaarheid is geschonden en men voelt zich dan constant kwetsbaar. De cognitieve
theorie van Ehlers en Clark stelt dat mensen met PTSS constant in angst leven en een dreiging
ervaren en onvrijwillig terugdenken (intrusies) aan het trauma. Ze hebben buitengewone
negatieve interpretatie van het trauma/gevolgen, verstoring van autobiografisch geheugen,
disfunctionele cognitieve/gedragsmatige reacties bij het ervaren van dreiging.
BEHANDELING
Meteen na een traumatische gebeurtenis wordt er gebruik gemaakt van outreach, men kan (op
een niet dringende wijze) zijn gevoelens uiten (critical incident stress debriefing). Deze
debriefing kan het risico op PTSS verhogen doordat het normale verwerkingsproces wordt
verstoord, er een nadruk op de (negatieve) emoties wordt gelegd en er te weinig tijd is om de
prikkels te laten habitueren.
Gedragstherapie is het geleidelijk blootstellen aan het trauma door middel van
herinneringen/situaties. De fobische angstreactie wordt hiermee tegengegaan door in een
veilige situatie de stimuli op te zoeken (in vivo/imaginair). Hierbij kan graduele exposure of
flooding worden toegepast. Exposure is wel lastig, omdat zowel de patiënt als therapeut
langdurig aan lastige beelden wordt blootgesteld.
Cognitieve (gedrags)therapie bestaat uit blootstelling aan traumatische herinneringen,
cognitieve herstructurering van betekenis of een combinatie van beide. De bedoeling is het
cognitief disfunctioneren te veranderen. Eye Movement Desensitization and Reprocessing
(EMDR) van Shapiro is een krachtige manier bij PTSS en ACSS bij type I-trauma. Door
mensen aan de negatieve gedachten/gevoelens te laten denken en snel de handen van de
therapeut te laten volgen (die horizontaal bewegen) en daarna hierop een focus te leggen
wordt er cognitieve herinterpretatie bereikt. Deze methode werkt evengoed als cognitieve
gedragstherapie en beter dan farmacotherapie (SSRIs), ook is het minder belastend voor de
deelnemers. Het is niet goed verklaard waarom het zo goed werkt. Interapy is therapie via
internet waar schrijfopdrachten aan vastzitten (beschrijven, herinterpreteren, afsluiten).
Feedback komt van een therapeut en het blijkt zeer goed te werken.
Samenvatting
Psychostudent.nl
4
De psychodynamische therapie hoort bij het verwerkingsmodel van Horowitz wat voltooid
moet worden. Hierbij kan men traumadesensitisatie toepassen waarbij iemand telkens
ernstigere stukken van het trauma verteld (hiërarchie) en hierbij
ademshalings/relaxoefeningen doet. Onder hypnotherapie kan een cliënt ook geholpen
worden door de geconditioneerde emoties af te vlakken. De kortdurende psychodynamische
therapie zoekt een oplossing voor het conflict tussen de aanwezige ideeën en deze van het
conflict. De effecten van deze drie behandelingen zijn ongeveer gelijk en langdurig.
Samenvatting
Psychostudent.nl
5