Klik hier voor de presentatie van Fedia Jacobs.

toont deskundigheid en lef bij psychotrauma
PTSS IN DE SPREEKKAMER
KNMG districtsbijeenkomst 15 juni 2016
Fedia Jacobs, psychiater Sinai Centrum
PTSS IN DE SPREEKKAMER
Fedia Jacobs
Psychiater Sinai Centrum
Nagestreefde producten nascholing
Heldere begrippen
Adequate diagnostische formulering
Onderscheidend vermogen: “Wanneer
‘praten’, wanneer pillen?”
Medicatie-algoritme
Geïnspireerde ideeën over bejegening
Introductie spreker
Fedia Jacobs:
Geboortejaar 1956. Joods. 30 jaar aan het Sinai Centrum verbonden.
Psychiater op polikliniek (ouderen, vluchtelingen), kliniek voor
psychotrauma en algemene psychiatrie, kliniek langdurig verblijf.
Consulent en docent op het gebied van psychotrauma
Wat spreekt me vooral aan in het werken met cliënten met een
traumagerelateerde stoornis: a) de buitengewone uitdaging in het contact
b) het operationaliseren van ‘een joodse kijk op de psychiatrie’
Doelgroepen van het Sinai Centrum (1)
• De joodse bevolkingsgroep en in Nederland
wonende Israëlische staatsburgers
• Mensen die lijden onder de doorwerkende gevolgen
en betekenissen van geïnstitutionaliseerd
medemenselijk geweld: leden van de Joodse
bevolkingsgroep, overlevenden van Japanse
internering en burgeroorlogsgetroffenen in
Nederland tijdens de Tweede Wereldoorlog, exdeelnemers aan het verzet tegen de Duitse bezetting,
veteranen (ook van recente conflicten).
22-6-2016
Doelgroepen Sinai Centrum (2)
• Getraumatiseerde asielzoekers en vluchtelingen
• Mensen die door of via hun beroep te maken hebben
met oorlogs-, gewelds- of verliessituaties
• Patiënten met een combinatie van trauma
gerelateerde problemen en persoonlijkheidsproblematiek
22-6-2016
Vaststelling aan de hand
van een vraag
Is PTSS ‘een traumatische reactie op een
pathologische situatie’?
Of is PTSS ‘een pathologische reactie op een
traumatische situatie’?
 Het laatste antwoord is juister dan het
eerste!
22-6-2016
Even tussendoor:
Waarschuwing:
Classificatie
diagnose!
(indeling ten behoeve
van onderzoek, epidemiologie, financiering)
(oorzaken, aanleidingen, beloop,
behandeling,
prognose)
DSM - IV  DSM - V
Belangrijkste wijzigingen (zeer beknopt):
• Verlaten meer-assig systeem  belangrijkste
stoornissen in lijst vastgelegd – suggestie
verlaten van ontbrekende samenhang tussen
psychiatrische stoornissen, lichamelijke
problemen of processen; of tussen
somatische aandoeningen en gedrags- of
psychosociale factoren en processen
DSM-V classificatie criteria (1)
A. Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige
verwonding of seksueel geweld; manieren:
1. Zelf ondergaan van de psychotraumatische gebeurtenis
2. Persoonlijk getuige zijn geweest, terwijl de gebeurtenis
anderen overkwam
3. Vernemen van deze gebeurtenis bij familie of naasten (geweld
of ongeval)
4. Ondergaan van herhaaldelijke of extreme blootstelling aan
afschuwwekkende details (hulpverleners, politie)
N.B. Criterium A4 niet van toepassing indien blootstelling via
elektronische media (mogelijk vanwege kans op actieve
beïnvloeding)
11
22-6-2016
DSM-V classificatie criteria (2)
DSM-V
B. Aanwezigheid van 1 of meer intrusiesymptomen, die
samenhangen met de psychotraumatische gebeurtenis, erna
begonnen:
1. Terugkerende, onvrijwillige en intrusieve herinneringen
2. Recidiverende onaangename dromen waarin inhoud en/of
affect samenhangt met de gebeurtenis
3. Dissociatieve reacties (zoals flashbacks): gevoel of handeling
alsof de gebeurtenis weer plaatsvindt
4. Intense of langdurige psychische lijdensdruk bij blootstelling
interne/externe prikkels, die een aspect van de
psychotraumatische gebeurtenis symboliseren of erop lijken
5. Duidelijke fysiologische reacties op de prikkels van 4.
DSM-V classificatie criteria (3)
C. Persisterende vermijding van geassocieerde prikkels,
begonnen na de gebeurtenis, zoals blijkt uit:
1. Vermijding of poging tot vermijding van pijnlijke
herinneringen, gedachten of gevoelens over, of sterk
samenhangend met, de psychotraumatische gebeurtenis
2. Vermijding of poging tot vermijding van externe aspecten die
a) aan de psychotraumatische gebeurtenis herinneren
(mensen, plaatsen, gesprekken, activiteiten, voorwerpen,
situaties), of b) pijnlijke herinneringen, gedachten of
gevoelens oproepen over, of sterk samenhangend met, de
psychotraumatische gebeurtenis
DSM-V classificatie criteria (4)
D. Negatieve veranderingen in cognities en stemming, gerelateerd
aan de psychotraumatische gebeurtenis, hierna begonnen of
verergerd, zoals blijkt uit:
1. Onvermogen zich een belangrijk aspect van de traumatische
gebeurtenis te herinneren (gewoonlijk door dissociatieve
amnesie en niet door factoren als hoofdletsel, alcohol- of
drugsgebruik)
2. Persisterende en overdreven negatieve overtuigingen of
verwachtingen over zichzelf, anderen of de wereld (“Ik ben
slecht”, “Je kunt niemand vertrouwen”, “Ik ben voor altijd
gehandicapt, want mij hele zenuwstelsel is verwoest”)
3. Persisterende, verkeerde cognities over oorzaken en
gevolgen, die ertoe leiden dat betrokkene anderen of zichzelf
de schuld geeft
DSM-V classificatie criteria (5)
D. (vervolg)
4. Persisterende negatieve gemoedstoestand (angst, afschuw,
boosheid, schuldgevoelens, schaamte)
5. Duidelijk verminderde belangstelling voor, of deelname aan
belangrijke activiteiten
6. Gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen
7. Persisterend onvermogen om positieve emoties te ervaren
(geluk, voldoening of liefdevolle gevoelens)
DSM-V classificatie criteria (6)
E. Duidelijke verandering in arousal en reactiviteit, gerelateerd aan
de psychotraumatische gebeurtenis, erna begonnen of
verslechterd, zoals blijkt uit:
1. Prikkelbaar gedrag en woede-uitbarstingen (zonder of met
weinig aanleiding), gewoonlijk met verbale of fysieke agressie
jegens mensen of voorwerpen
2. Roekeloos of zelfdestructief gedrag
3. Hypervigilantie
4. Overdreven schrikreacties
5. Concentratieproblemen
6. Verstoring van de slaap (in/doorslapen, onrustig slapen)
DSM-V classificatie criteria (7)
F. Langer dan een maand bestaand
G. Klinische significante lijdensdruk of beperkingen sociale of
beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere
belangrijke levensterreinen
H. De stoornis kan niet worden toegeschreven aan de
fysiologische effecten van een middel of een somatische
aandoening
Types psychotrauma
(Terr, 1991)
Type I
Type II
Eénmalige en
‘omschreven’
traumatische
gebeurtenis
Herhaald en/of
chronisch trauma
22-6-2016
Complex trauma en complexe PTSS
Complex trauma
(omstandigheden)
Complexe PTSS
(fenomenologisch)
•Herhalend patroon
•Langdurend
•Interpersoonlijke
stressor
•Vroeg
•Ontwikkelingsfase
•Gehechtsheidstrauma
•Ontkenning
•Verdoving
•Dissociatie
•Woede
•Schaamte
•Berusting
•Verslagenheid
Schema volgens Horowitz
intrusies
nachtmerries
herbelevingen
piekeren
normale
cognitieve
schemata
ontwikkeling
nieuwe
cognitieve
schemata
vermijding
verdoofdheid/ontkenning
activiteiten
medicatie/drugs
= trauma
22-6-2016
Het dynamische stress-kwetsbaarheidsmodel
22-6-2016
Diagnostische formulering
Diagnostische formulering = beschrijvende
diagnose = structuurdiagnose: nauwkeurige
klinische voorgeschiedenis en bondige
samenvatting van de sociale, psychologische
en biologische factoren die kunnen hebben
bijgedragen aan een bepaalde psychische
stoornis. Maar ook: bedreigingen en
beschermende factoren.
NHG-standaard – 1 (2012)
Kernboodschappen (enkele)
• Denk aan angstklachten of een angststoornis (zoals
PTSS, FJ) bij frequent spreekuurbezoek of bij
lichamelijke klachten die onvoldoende verklaard
worden door een somatische oorzaak.
• De diagnostiek vindt zo nodig verspreid over
meerdere consulten plaats.
NHG-standaard – 2 (2012)
Kernboodschappen (enkele)
• De behandeling gaat uit van het stepped-care model.
Bij angstklachten volstaat voorlichting met controles
en bij een angststoornis met een geringe ziektelast
volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen onder
begeleiding; bij onvoldoende effect daarvan of bij
ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie,
een antidepressivum of beide aangewezen.
NHG-standaard – 3 (2012)
Kernboodschappen (enkele)
• Indien medicatie gestart wordt, hebben SSRI’s een
lichte voorkeur boven TCA’s vanwege het kleinere
risico op ernstige bijwerkingen.
• Bij een herstelde angststoornis is begeleiding bij
stoppen van het antidepressivum met
terugvalpreventie belangrijk.
Richtlijn angststoornissen – PTSS (revisie 2013)
Stepped care model:
•
•
•
•
•
•
1. Altijd: psychoeducatie/individuele adviezen gegeven om te activeren
en vermijding tegen te gaan.
2. Bij een co-morbide ernstige depressie wordt hiernaast de voorkeur
gegeven aan antidepressiva.
3. Wanneer geen sprake van co-morbide ernstige depressie: traumagerichte CGT of EMDR. Na 8-12 weken evaluatie.
4. Bij herstel na stap 3 wordt terugvalpreventie gegeven en de
cognitieve gedragstherapie of EMDR afgesloten.
5. Indien geen of onvoldoende herstel optreedt wordt een keuze
gemaakt uit de niet gegeven psychologische behandelingen (dat wil
zeggen: na traumagerichte CGT wordt voor EMDR gekozen en viceversa) of uit medicatie.
6. Bij partieel herstel na 5 wordt een combinatiebehandeling gestart:
aan CGT wordt medicatie toegevoegd en aan medicatie CGT.
• 7. ev. second opinion, intensivering behandeling,
handicapmodel
Medicatie-algoritme - 1
Don’t
Medicatie direct na enkelvoudige
traumatisering is onjuist, behalve kort in
acute fase: zolpidem of zoplicon.
Medicatie-algoritme - 2
Heterogeniteit in symptomen 
Behandeling door klinische presentatie
en mate van lijden.
Medicatie met DSM-classificatie als
leidraad:
• Intrusies
• Vermijding/verdoving
• Hyperarousal/prikkelbaarheid
Medicatie-algoritme - 3
Moment van medicatie:
• Direct na blootstelling aan trauma
• Bij symptomen van PTSS
• In relatie tot exposure bij behandeling
Medicatie-algoritme - 4
Betrokken systemen:
• HHB-as en NA systeem (LC [stress
sensitisatie], amygdala [angstconditionering], hippocampus [verminderde
extinctie door desinhibitie van OFC] 
verhoogde reativiteit op trauma
gerelateerde stimuli.
Medicatie-algoritme - 5
Betrokken systemen:
• Ontregeling HHB as (verhoging CRF,
vasopressine, ACTH en cortisol); geen
consistent patroon
• Serotonerg systeem is ws betrokken, gezien
symptomen: prikkelbaarheid, impulsiviteit,
suïcidaliteit, angst, disregulatie van slaap –
verminderde (hippocampale) 5-HT 1A binding
 verminderde anxiolyse
Medicatie-algoritme - 6
Don’t
• stress  vermindering corticale en
hippocampale benzodiazepine
receptoren, of
• Pre-existente lage benzodiapine
receptordichtheid is genetische
risicofactor voor PTSS
Medicatie-algoritme - 7
Praktijk:
• SSRI’s middelen van 1e keuze (stappen 1 & 2), maar:
inwerking kan lang duren
• Venlafaxine: idem
• Antipsychotica?
• Bupropion?
• Anticonvulsiva?
• Benzodiazepinen??
• Antiadrenergica: propranolol, clonidine/prazosine
(inhiberende alfa-2 agonist), trazodone (alfa-1
adrenerge antagonist) – advies Sinai Centrum gezien
snel succes/vermindering lijden
Hulpverleneraspecten en bejegening
De ontmoeting met een getraumatiseerde
persoon – bejegeningsaspecten
Bejegeningsperspectief
• Houd voor ogen, dat cliënt en hulpverlener een
gezamenlijke maatschappelijke taak hebben met een
verschillend startpunt en mogelijk verschillende
doelen:
- De hulpverlener probeert vanuit hier-en-nu (taak- en
resultaat gericht) te opereren
- De cliënt kan vanuit het daar-en-toen (emotioneel)
beleven en reageren
 Probeert u zich bewust te zijn van deze verschillen
en van uw beleving van en betekenisverlening aan
het incident van de cliënt!
39
22-6-2016
Uit de literatuur
Kennismaken is ondermeer een (contextueel
geïnspireerd) angstig-kritisch op de proef
stellen
De cliënt wil zich als mens gezien voelen
De cliënt wil expliciete aandacht voor
doorwerkende betekenissen uit het verleden
Meer dan gemiddeld geladen ‘mix’ van
betrokkenheid en distantie
22-6-2016
Vragen en discussie
Na de tweede lezing
Psychologische behandelingen
Volgende spreker