Een lijntje zorg

Een lijntje zorg
Acts of war: behavior of men in battle. R.Holmes
Drugs en alcohol om:
• te kunnen slapen en voor gewonden om in zwijm te
vallen
• te ontsnappen aan ondraaglijke
levensomstandigheden
• initiatierituelen in groepsproces te bevorderen
• zich onoverwinnelijk te voelen
• de gevechtsstress het hoofd te bieden
Prevalentie PTSS en Verslaving
• 3 maanden na uitzending 27% van USA veteranen alcoholmisbruik(
Santiago et al., 2010)
• Vietnam veterans: 41,4% of the veterans with SUD’s had also PTSD
(Petrakis et al.,2011)
• 75% of combat veterans with lifetime PTSD also met for lifetime
alcohol abuse or dependence ( Jacobson et al.,2001, Najavits 2007)
• 42-95% van verslaafde patiënten heeft traumatische ervaringen
(Farley,2004)
• 50% van verslaafde patiënten heeft PTSS, 41% complex PTSS (
Ford&Smith 2008)
Complex trauma:
Developmental Trauma Disorder (Van der Kolk)
• Meervoudige of chronische blootstelling aan één of meerdere
vormen van ontwikkelingsremmend, interpersoonlijk trauma
(verlating, verraad, fysieke mishandeling, seksueel misbruik,
bedreiging van lichamelijke integriteit, dwangpraktijken, emotionele
mishandeling, getuige zijn van geweld en dood)
• In combinatie met subjectief ervaren ‘razernij’, gevoel van verraad,
angst, berusting, verslagenheid en schaamte
Complexe PTSS (J. Herman,1992) (DESNOS)
• Veranderingen in regulatie van affect en impulsen: modulering van
woede, zelfdestructiviteit, suïcidale preoccupatie, moeite met reguleren
van seksuele betrokkenheid, het nemen van excessieve risico’s
• Veranderingen in aandacht of bewustzijn: amnesie, depersonalisatie,
voorbijgaande dissociatieve episodes
• Veranderingen in zelfbeeld: ineffectiviteit, permanente beschadiging,
schuld en verantwoordelijkheid, niemand kan mij begrijpen
• Veranderingen in relaties met anderen: onvermogen tot vertrouwen,
opnieuw slachtoffer worden, anderen tot slachtoffer maken
• Somatisatie: stofwisseling, chronische pijn, conversieklachten, seksuele
klachten
• Veranderingen in systeem van betekenisgeving: wanhoop en
hopeloosheid, verlies van voorheen steun gevende geloofsovertuigingen
PTSS (DSM-5)
• Blootstelling aan een feitelijke of dreigende dood, ernstige
verwonding, of seksueel geweld
• Aanwezigheid van intrusieve symptomen:
- recidiverende, onvrijwillige pijnlijke herinneringen aan de
psychotraumatische gebeurtenis
- recidiverende onaangename dromen, waarvan het affect of de
inhoud van de droom samenhangt met p.g.
- dissociatieve reacties, herbelevingen
- intense en langdurige lijdensdruk bij blootstelling aan interne of
externe prikkels die aspect van p.g. symboliseren of erop lijken
- duidelijke fysiologische reacties op interne of externe prikkels die
een aspect van p.g symboliseren or erop lijken
• Persisterende vermijding van prikkels geassocieerd met p.g. zowel
intern als extern
- onvermogen zich een belangrijk aspect van p.g te herinneren
- persisterende en overdreven negatieve overtuigingen over zichzelf,
anderen of de wereld
- persisterende, vertekende cognities over de oorzaak of gevolgen van
p.g. (schuld attributie)
- persisterende negatieve gemoedstoestand(angst, schaamte ,
woede, schuld)
- duidelijk verminderde belangstelling voor belangrijke activiteiten
- gevoelens van onthechting of vervreemding van anderen
- persisterend onvermogen positieve gevoelens te ervaren
. Duidelijke veranderingen in arousal en reactiviteit
- prikkelbaar gedrag en woede uitbarstingen
- roekeloos of zelfdestructief gedrag
- hypervigilantie
- overdreven schrikreacties
- concentratieproblemen
- verstoring van de slaap
• Met dissociatieve symptomen
- depersonalisatie: gevoelens van vervreemding van eigen psychisch
processen of lichaam
- derealisatie: gevoelens van vervreemding van de omgeving
Vroege en late oorlog
• Gehechtheidstrauma ( verslaving als fobie voor hechting)
• Cumulatief trauma (Protective shield, privacy en secret, Masud Kahn)
• Seksueel misbruik en fysieke mishandeling
• Emotionele mishandeling
• Huiselijk geweld ( agressie voor 46% alcoholgerelateerd)
• Herhaling van trauma tijdens gebruikersperiode: geweld, agressie,
seksueel misbruik, emotionele mishandeling, prostitutie
Verslaving en PTSS
Theorie en kenmerken doelgroep
•
•
•
•
•
PTSS leidt tot verslaving, zelfmedicatiehypothese
Verslaving leidt tot trauma exposure door levensstijl, leidt tot PTSS
Gemeenschappelijke kwetsbaarheid
Missing construct(en)
Vicieuze cirkel
•
•
•
•
Grote comorbiditeit( meerdere as1 en as2 stoornissen)
Meer en grotere psychosociale problemen
Minder motivatie voor behandeling
Grote kans op terugval en drop-out
Verslaving en PTSS
• Sterke aan wijzingen dat PTSS negatieve invloed heeft op behandeling van
verslaving en dat behandeling van verslaving minder effectief wanneer
PTSS onbehandeld blijft
• Aanwijzingen dat afname van PTSS klachten gunstig is mbt behandeling van
verslaving (Hien e.a., 2010)
• Eerst behandeling PTSS: PTSS symptomen kunnen leiden tot terugval en
drop-out, minder lijdensdruk, functie van gebruik wordt verminderd
• Eerst behandeling verslaving: verslaafden weinig tolerant voor negatief
effect, toename dysregulatie
Geïntegreerde/simultane behandeling verdient de
voorkeur
Window of tolerance (Siegel,1999, Ogden&Minton,2000)
kwijt,
Window of tolerance
• Hyper-arousal (sympathisch):paniek, vechten, vluchten, emotionele
dysregulatie (impulsief) en
sensomotorische dysregulatie
(herbelevingen)(coke, speed)
• Optimaal spanningsniveau: cognitie, emotie en lichamelijke ervaring
geintegreerd
• Hypo-arousal(para sympathisch): emotionele verdoving, numbness,
dissociatie, passief (heroine)
Driefasen model
(Herman 1992, van der Hart&Nijenhuis, 2003)
• Fase 1: stabilisatie en symptoomreductie
- werkbare alliantie, verbinding, hechting
- stabilisatie verslaving en trauma symptomen
• Fase 2:Verwerking (abstinentie)
• Fase 3: Reïntegratie
Stabilisatie PTSS en verslaving, Fase 1
• Fact zorg, methadon behandeling, refusal, suboxone
• Seeking Safety
• Gemodificeerde EMDR en exposure
• Elementen van Sensorimotor Sequencing
• Elementen van Narrative Exposure Therapy (NET)
• VERS training
• Traumacursus
• Mentalisation Based Therapy
• Elementen van leefstijltraining en terugvalpreventie
• Systeemtherapie
• Farmaco-therapie
Verwerking PTSS en verslaving, Fase 2
• Schemagerichte therapie, gericht op verslaving en PTSS, klinisch,
deeltijd en ambulant
• EMDR en exposure
• Cognitieve gedragstherapie
• Andere vormen van psychotherapie
• Systeemtherapie
• Lichaamsgerichte vormen van psychotherapie
• Terugvalpreventie, functie van het gebruik
• Farmacotherapie
• Maatschappelijk herstel
Verschijningsvorm van trauma en middelengebruik
Geïntegreerde positie
Kwadrant 1
Kwadrant 2
Persoonlijkheidspathologie (cluster C)
Enkelvoudiger trauma
Problematisch middelenmisbruik
Lange fase 1 en 2, dan 3
Kort fase 1 en 2
Vroege traumatisering
Late traumatisering
Kwadrant 3
Kwadrant 4
Invaliderende persoonlijkheidpathologie
Ontwrichtende symptomen,
(cluster A en B)
verslaving, agressie en complexe PTSS
Velerlei ontregelingen en complex trauma
Lange fase 1, moeizame fase 2 en dan 3
Lange fase 1, moeizame fase 2, en dan 3
Gedesintegreerde positie
Therapeutisch proces: verwerking
• Angst en de noodzaak van controle
• Behoefte aan veiligheid en bescherming
• Het beleven van gevoelens van schuld en schaamte en de neiging tot
zelfbestraffing
• De expressie van openheid en ontvankelijkheid, limitering
• De expressie van agressie, limitering
• Het uiten van verdriet om wat verloren is gegaan
• De wens om uiting te geven aan gevoelens van genegenheid
• De behoefte aan een helend, respectvol contact met een persoon die de
dezelfde positie heeft als de oorspronkelijke dader
Reïntegratie
• Rouwen om wat verloren is gegaan
• Hernieuwde betekenisgeving
• Zinvolle , haalbare doelen
• Ontwikkelen van initiatieven
• Herstel van verbondenheid met anderen
• Toekomst maken