toestemmingsverklaring

TOESTEMMINGSVERKLARING
Naam cliënt:
Geboortedatum:
Om uw zorgvraag goed te kunnen beoordelen en om de juiste zorg te kunnen bieden is het van belang dat Intermetzo
over de juiste gegevens beschikt. Volgens de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) en de Wet op de
geneeskundige behandelovereenkomst (Wgbo) dienen wij toestemming te vragen om uw gegevens op te vragen of uit
te wisselen. Door middel van dit formulier vragen wij u per onderwerp wel of geen toestemming te geven door middel
van het doorhalen wat niet van toepassing is. (“Ik geef wel/geen toestemming” of “Ik geef wel/geen toestemming”.) en
het formulier vervolgens te ondertekenen.
In de bijlage is een privacyverklaring opgenomen voor de gespecialiseerde jeugd-ggz zorg. Deze verklaring moet
indien van toepassing apart ingevuld worden omdat het bestemd is voor de gemeente die de zorgkosten voldoet.
TOESTEMMINGEN
1. Ik geef wel/geen toestemming voor:
Het opvragen van relevante gegevens bij mijn behandelend arts of huisarts of andere externe instantie zoals een
vorige behandelinstelling, GGD of specialist in het ziekenhuis ten behoeve van diagnostiek en bepalend
behandelbeleid.
2. Ik geef wel/geen toestemming voor:
Het uitwisselen van relevante medische gegevens tijdens het verblijf bij Intermetzo met externe medische
instanties in geval van ziekenhuisopname en spoedeisende hulp.
Het delen van informatie tussen psychiater en de behandelaars, indien dit nodig is voor de behandeling.
3. Ik geef wel/geen toestemming voor:
Het opvragen en verstrekken van relevante gegevens aan scholen voor zover dat nodig is in het kader van de
behandeling en het volgen van onderwijs.
4. Ik geef wel/geen toestemming voor:
Het verstrekken van relevante gegevens over het verloop van de behandeling aan plaatsende, begeleidende en/of
vervolginstanties.
5. Ik geef wel/geen toestemming voor:
Het verstrekken van gegevens voor het aanvragen van een (her) indicatie.
6. Ik geef wel/geen toestemming voor:
Het maken van audiovisuele opnamen die kunnen worden ingezet bij observatie, behandeling en onderwijsdoelen
ten behoeve van medewerkers. Intermetzo zal deze opnamen alleen intern gebruiken. Het gebruik van
audiovisuele opnamen vindt plaats met inachtneming van de privacy van betrokkene(n), zoals gesteld in het
privacyreglement.
1
7. Ik geef wel/geen toestemming voor:
De afname van vragenlijsten en inzage in dossiers ten behoeve van de behandeling en wetenschappelijk
onderzoek en het verstrekken van deze gegevens in geanonimiseerde vorm aan derden voor
onderzoeksdoeleinden.
Toelichting: Aan het begin en tijdens van de behandeling wordt onderzoek gedaan, bijvoorbeeld met vragenlijsten.
Tijdens en na de behandeling wordt geëvalueerd of de behandeling inderdaad het gewenste effect oplevert (ROM
gegevens). Deze onderzoeksgegevens kunnen gebruikt worden voor beleidsmatige en wetenschappelijke
analyses. Hiervoor worden de gegevens eerst geanonimiseerd, dat wil zeggen dat de resultaten niet meer terug te
leiden zijn tot een persoon.
Alleen jeugdzorg
Het volgende verzoek om toestemming is alleen van toepassing voor cliënten die ondersteuning krijgen op basis van
de Jeugdwet.
8. Ik geef wel/geen toestemming voor:
Het (laten) afnemen van psychologisch en /of psychiatrisch onderzoek, indien de behandel coördinator dit nodig
acht en het verrichten van medisch onderzoek indien de fysieke toestand dit vraagt.
Toelichting: Om zo snel mogelijk met een eventuele benodigde behandeling te kunnen starten is het van belang
dat een deskundige (in dit geval een psychiater) op basis van informatie uit eerdere onderzoeken en een
persoonlijk gesprek met de cliënt zelf kijkt wat nodig is.
ONDERTEKENING
Toestemmingen verleend op ……………………………………….(datum) voor aangegeven onderdelen door:
Wanneer beide ouders het ouderlijk gezag hebben,
graag beiden tekenen.
Wettelijk vertegenwoordiger
/mentor/curator/onbenoemde
vertegenwoordiger:
Client: (naam Cliënt)
Moeder: (naam)
Vader: (naam)
(naam)
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Handtekening:
Toelichting:

Is de cliënt jonger dan 12 jaar dan ondertekent de ouder of voogd.

Bij cliënten van 12 t/m 15 jaar tekenen zowel de cliënt als de ouder of voogd.

Is de cliënt 16 of 17 jaar, en wilsbekwaam, dan volstaat de handtekening van de cliënt, wel wordt de ouder of voogd verzocht
mee te ondertekenen.

Is de cliënt 16 of 17 jaar en wilsonbekwaam dan tekenen de ouders of voogd.

Wilsbekwame cliënten van 18 jaar en ouder tekenen zelf. Bij wilsonbekwaamheid wordt vanaf 18 jaar getekend door de
mentor, curator of onbenoemde vertegenwoordiger (gemachtigde, echtgenoot, partner of familielid).
2
Bijlage
Toelichting bij de Privacyverklaring
De Privacyverklaring is opgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en maakt deel uit van de beleidsregels
van de NZa.
Waarom een privacyverklaring?
De NZa wet- en regelgeving verplicht zorgaanbieders van gespecialiseerde GGZ om diverse informatie op de nota te
vermelden. Uit sommige gegevens zoals declaratiecode, prestatiecode en omschrijving van de gedeclareerde zorg is
diagnose-informatie af te leiden.
De NZa wet- en regelgeving staat een individuele afwijkingsmogelijkheid toe met betrekking tot het aanleveren van
diagnose-informatie aan de gemeenten als de patiënt en zorgaanbieder gezamenlijk een privacyverklaring hebben
ondertekend.
Als u er bezwaar tegen heeft dat er diagnose-informatie dan wel tot de diagnose te herleiden informatie op de nota
vermeld wordt, kunt u de privacyverklaring ondertekenen. Wij zullen ervoor zorgen dat conform de NZa-beleidsregels
de verklaring in het bezit komt van uw gemeente.
Geen bezwaar tegen verstrekken diagnose-informatie aan uw gemeente?
In dit geval hoeft u de privacyverklaring niet in te vullen en niet terug te sturen. Aangezien wij uw verklaring niet retour
ontvangen zullen wij conform de NZa-regels declareren.
Ondertekening door ouder of gezagsdrager?
Een ouder of gezagsdrager moet de privacyverklaring ondertekenen in één van de volgende situaties;
1. De jeugdige is jonger dan 12 jaar of
2. De jeugdige is ouder dan 12 jaar en kan zijn/haar belangen niet goed behartigen.
Geldt de Privacyverklaring voor alle behandelingen?
Nee, deze privacyverklaring geldt alleen voor de diagnose-informatie over het specifieke GGZ-behandeltraject (ofwel
DBC-traject).
3
PRIVACYVERKLARING gespecialiseerde jeugd-ggz
(BIJLAGE 1A BEHORENDE BIJ ARTIKEL 6a.2 VAN DE REGELING JEUGDWET)
Ondergetekenden
[cliënt: Naam]
[cliënt: Geboortedatum]
[cliënt: BSN]
[cliënt: Naam ouder, andere gezagsdrager, indien cliënt
jonger is dan 12 jaar, of niet in staat kan worden geacht
tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake.
En
[jeugdhulpaanbieder: Naam praktijk/instelling]
Stichting Intermetzo Zorg
[jeugdhulpaanbieder: Naam uitvoerder]
[jeugdhulpaanbieder: Adres]
Mettrayweg 25, Eefde
[jeugdhulpaanbieder: AGB-code praktijk/instelling]
66660625
Verklaren
1. dat tussen partijen een behandelrelatie is aangegaan, waarvoor de jeugdhulpaanbieder overeenkomstig de
met of namens het college van burgemeester en wethouders gemaakte afspraken een bedrag in rekening
wenst te brengen;
Vermelding diagnose-informatie bij de declaratie
2. dat de cliënt of degene die het gezag over hem uitoefent er uit het oogpunt van bescherming van de
persoonlijke levenssfeer van de cliënt bezwaar tegen heeft, dat gegevens die te herleiden zijn tot een door de
jeugdhulpaanbieder met betrekking tot de cliënt gestelde diagnose, bij de declaratie worden vermeld;
3. dat de jeugdhulpaanbieder, in overeenstemming met artikel 6a.2, tweede lid, van de Regeling Jeugdwet
vermelding van de onder 2 vermelde gegevens achterwege zal laten.
PLAATS:
DATUM:
Handtekening cliënt
Handtekening gezagsdrager
Handtekening zorgaanbieder
4