Aanmelding Equator - Equator Foundation

Beste verwijzer,
Bijgevoegd het aanmeldformulier voor Equator Foundation, Expertise team Ongedocumenteerden
en Psychotrauma.
De polikliniek is opgezet voor ongedocumenteerde vreemdelingen met psychische problematiek in
Amsterdam. Vanwege de onzekere bestaanssituatie in Nederland is snelle zorgtoeleiding, een
verantwoord en afgebakend zorgtraject en nauwe afstemming met betrokken hulporganisaties en
overheidsdiensten noodzakelijk om crises en/of teloorgang te voorkomen.
De doelgroep betreft:‘vreemdelingen’ die in Amsterdam verblijven zonder wettige verblijfsstatus,
zonder recht op opvang en basisvoorzieningen van rijksoverheid en niet afkomstig uit een EU
lidstaat.
In verband met het ontbreken van reiskostenvergoeding is het noodzakelijk dat cliënt gedurende de
behandeling in de omgeving van Amsterdam verblijft. Wel kunnen cliënten van buiten de regio bij de
polikliniek terecht voor diagnostiek en advies.
Voor aanmelding wordt samengewerkt met hulporganisaties (ASKV, Wereldhuis, Dokters van de
Wereld, Kruispost), GGD, huisartsen en andere GGZ instellingen.
Na de intake zal in interdisciplinair overleg worden vastgesteld of er indicatie is voor behandeling.
De uitkomst hiervan zal dezelfde middag aan cliënt worden teruggekoppeld. Dit betekent dat het
vervolgtraject direct duidelijk wordt; de cliënt zal soms wel een uur moeten wachten.
Bij trauma-gerelateerde psychopathologie start het Expertise team Ongedocumenteerden en
Psychotrauma een gefaseerde en in duur begrensde behandeling. Bij de poli wordt nauw
samengewerkt met Amsterdamse GGZ-partners, waardoor cliënten die na de intake geen
traumagericht traject behoeven maar wel psychopathologie hebben, gericht en effectief kunnen
worden doorverwezen.
Het komt helaas regelmatig voor dat een cliënt na een uitnodiging voor een intake niet op de
afspraak verschijnt. Om de drempel voor het intakegesprek zoveel mogelijk te verlagen willen wij
begeleidende hulporganisaties vragen om cliënt te begeleiden naar het eerste gesprek.
Wij vragen u het aanmeldformulier zo volledig mogelijk in te vullen en de bijgevoegde
machtiging door cliënt te laten ondertekenen. De machtiging dient ook om de
medicatiegeschiedenis op te vragen bij apotheken en eerder betrokken (GGZ) instellingen, dus
gelieve deze apotheek en instellingen hierop te vermelden.
Het formulier kan per fax worden gestuurd naar 020 – 625 35 89 of per post naar onderstaand
adres. Zo spoedig mogelijk na ontvangst zal contact worden opgenomen en/of een uitnodiging
worden verstuurd voor het intakegesprek. Mocht de wachttijd tot aan intake naar uw inschatting te
lang zijn, neemt u dan telefonisch contact op.
Met vriendelijke groet,
Het Equator team
Nienoord 5
1112 XE Diemen
Alleen op maandag en dinsdag van 08.30-17.00 uur telefonisch bereikbaar via:
T: 020 - 750 45 50
F: 020 - 625 35 89
Voor overige vragen kunt u contact opnemen met de receptie via 020 - 840 7676.
Aanmelding Equator Foundation
Datum
Aanmelder
Naam
Functie
Instelling
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnr.
E-mail
Patiënt
Voornaam
Achternaam
Geboortedatum
Geslacht
Adres
Burgerlijke staat
Verblijfadres:
Postadres:
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
E-mail
V-nr / BSN-nummer
Land van herkomst
In Nederland sinds
Tolk nodig
Taal
Zorgverzekeraar /
Polisnr verzekering
Contactpersoon 1
Naam en relatie
Contactpersoon 2
Naam en relatie
Telefoon
Telefoon
Naam Huisarts
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
Apotheek
Straat + huisnummer
Postcode + plaats
Telefoonnummer
Faxnummer
Advocaat
Telefoonnummer
Faxnummer
Wat is de reden dat cliënt nu wordt aangemeld. Wat zijn de klachten, duur van de klachten en
beperkingen in functioneren?
Gedacht kan worden aan: nachtmerries, verminderde eetlust, somberheid, etc.
Traumageschiedenis
Traumatische ervaringen in land van herkomst, tijdens vlucht en in Nederland.
Huidige stand van zaken op de volgende levensgebieden
Verblijfsstatus incl. procedure (aanvraag art. 64 / HASA / voorgezet verblijf na B8 / juridisch
perspectief in onderzoek of anders):
Wonen (BBB / 24-uurs opvang / ASKV / MOO / MVVN / AZC / vrienden / familie l Leger des Heils /
dakloos / zelfstandig of anders):
Dagbesteding/ Hobby’s:
Gezinssituatie/systeem: (ouders/broer/zussen/partner/kinderen in land van herkomst en in
Nederland):
Lichamelijke gezondheid: (laatste keer door arts onderzocht, huidig medicatiegebruik,
zwangerschap, etc.)
Middelengebruik / Verslaving:
Overige bijzonderheden? Bijvoorbeeld: is er risico op geweld aanwezig? (op basis van inschatting
verwijzer en ervaringen in verleden):
Hulpvraag / Toekomstvisie van patiënt
Psychiatrische voorgeschiedenis
Ooit gezien door psycholoog/psychiater en medicatie gebruikt:
- In land van herkomst
- In het AZC
- In (vreemdelingen) detentie
- In psychiatrische instellingen (klinisch en ambulant)
Graag alle beschikbare relevante informatie meesturen en alle instelling(en) invullen op de
toestemmingsverklaring!
Toestemming voor het uitwisselen van informatie
Hierbij geeft ondergetekende toestemming aan Equator voor het uitwisselen van informatie (ten
behoeve van intake en behandeling) met:
(Graag alle instellingen uit de psychiatrische voorgeschiedenis hier ook vermelden!)
Verwijzende instelling:
Naam:
Apotheek:
Huisarts:
Advocaat:
Instelling:
Naam:
Instelling:
Naam:
Instelling:
Naam:
Datum:
Naam patiënt(e):
Geboortedatum
Handtekening patiënt(e):
Vroegsignaleringslijst1 Equator Foundation
(Deze is met name bedoeld voor de verwijzers zonder een medische achtergrond)
OBSERVATIES
1. Cliënt heeft een gespannen lichaamshouding
2. Cliënt heeft motorische onrust (bijv. trillen, niet stil kunnen zitten)
3. Cliënt schrikt van bepaalde geluiden
4. Cliënt huilt veel
5. Cliënt ontsteekt in woede
6. Cliënt heeft een zeer vlakke gelaatsuitdrukking
7. Cliënt maakt contact
8. Cliënt maakt een afwezige indruk
9. Cliënt springt van de hak op de tak
10. Het verhaal van cliënt is goed te volgen
VRAGENLIJST
Instructie: ‘Ik ga straks een aantal klachten noemen die mensen soms hebben. Kunt u bij elke vraag
zeggen of u van deze klachten last had in de afgelopen week, met vandaag erbij?’
11. Heeft u weinig eetlust (veel minder dan gebruikelijk)?
12. Heeft u moeite met inslapen of door kunnen slapen?
13. Voelt u zich bijna dagelijks neerslachtig?
14. Overweegt u wel eens een eind aan uw leven te maken?
15. Heeft u het gevoel nergens belangstelling meer voor te hebben?
16. Heeft u terugkerende gedachten of herinneringen aan pijnlijke of
angstwekkende gebeurtenissen?
17. Heeft u terugkerende nachtmerries?
18. Gaat u gedachten en gevoelens die u doen herinneren aan pijnlijke of
angstwekkende gebeurtenissen uit de weg?
19. Bent u delen van pijnlijke of angstwekkende gebeurtenissen kwijt in
uw herinnering?
20. Heeft u moeite met concentreren?
21. Heeft u verwondingen of littekens gerelateerd aan uw verhaal?
22. Voelt u zich vaak (bijna dagelijks) bang?
23. Heeft u regelmatig last van een bonzend of snel kloppend hart?
24. Kunt u plotseling schrikken of bang worden, zonder dat u een
duidelijke aanleiding ziet?
25. Heeft u vaak last van hoofdpijn?
Aanvullende opmerking(en):
1
Dit betreft de vragenlijst voor vroegsignalering van het ASKV MAPP project, die is samengesteld op
basis van de vragenlijsten ‘Observeer gedrag en gezondheidsproblemen’ en ‘Indicatie traumatisering’
van E. Bloemen (Pharos), R. Mellink (MAPP) en G. Oosterholt (RvR) en vragen uit de HTQ en de HSCL25.