Aanvraagformulier premie kleinschalige waterzuivering

Aanvraag subsidie voor de aanleg van een individuele zuiveringsinstallatie
Datum van afgifte
Terug te bezorgen
Aanvraag
Ondergetekende heeft kennis genomen van het subsidiereglement terzake en doet een
aanvraag tot subsidie van de werken hierna beschreven.
Gegevens aanvrager
Naam, voornaam
Telefoon, fax
Straat, nummer
Gsm
Postcode, woonplaats
E-mail
Rekeningnummer
-
-
Adres installatie ( indien verschillend van de aanvrager )
Betreft het de lozing van huishoudelijk afvalwater afkomstig van
uitsluitend voor bewoning dienende gebouwen?
Ja
Ga verder
Neen
De installatie komt niet in aanmerking voor subsidie
De lozing van het effluent van de installatie zal gebeuren
in oppervlaktewater - naam waterloop
in een kunstmatige afvoerweg voor hemelwater
door infiltratie in de bodem
op een andere manier:
De voorziene installatie zal bestaan uit
een septische put. De installatie komt niet in aanmerking voor subsidie.
een verdergaande zuivering
College van Burgemeester en Schepenen  Grote Markt 1  8930 Menen  T 056 529 200  F 056 529 309  www.menen.be
1
Beschrijving zuiveringssysteem
Type te voorziene
installatie
Eventuele merknaam en
leverancier of zelfbouw
Kostprijs van de installatie
in euro
(incl. BTW)
€ 0,00
Facturen bij te voegen!
Ondertekening
Ondergetekende, verklaart kennis te hebben genomen van alle voorwaarden in het
reglement.
Datum
Naam aanvrager
Naam eigenaar (indien de aanvrager geen
eigenaar is van de onroerende goederen
waarop de beschreven handelingen worden
uitgevoerd)
Handtekening
Handtekening
Bestemd voor de dienst Huisvesting
Technisch nazicht op basis van de code van goede praktijk voor individuele
voorbehandelingsinstallaties (dd. 16 juli 96)
Plaatsbezoek dd.
Type systeem
Naam leverancier of
zelfbouw
Beoordeling van de
algemene bepalingen voor
uitvoering (zie ook code
van goede praktijk)
Beoordeling van het
effluent (visueel of
eventueel a.d.h.v.
monstername)
College van Burgemeester en Schepenen  Grote Markt 1  8930 Menen  T 056 529 200  F 056 529 309  www.menen.be
2
Ja
Is alle afvalwater
aangesloten?
Neen
Reden
Ja
Is er regenwater
aangesloten?
Neen
Reden
Is er hinder voor de
omgeving (geur, lawaai,
ongedierte, insecten)?
Ja
De installatie voldoet aan
de code van goede praktijk
Ja
Neen
Neen
Reden
De gemeentelijke premie
bedraagt
€ 0,00
De gewestelijke premie
aan de particulier bedraagt
€ 0,00
De gewestelijke
tegemoetkoming aan de
gemeente bedraagt
(subsidie particulier/2)
€ 0,00
Het totaal door het gewest
aan de gemeente over te
maken bedrag
Advies verleend op (datum)
Door
Handtekening
College van Burgemeester en Schepenen  Grote Markt 1  8930 Menen  T 056 529 200  F 056 529 309  www.menen.be
3
Indienen
Bezorg deze aanvraag
Aan College van Burgemeester en Schepenen
Grote Markt 1
8930 Menen
Voor meer informatie kunt
u zich wenden tot
dienst Huisvesting
Grote Markt 1
8930 Menen
T 056 511366
F 056 510 309
[email protected]
Goedkeuring door College
van Burgemeester en
Schepenen op
College van Burgemeester en Schepenen  Grote Markt 1  8930 Menen  T 056 529 200  F 056 529 309  www.menen.be
4