document Vragenlijst fertiliteit vrouw

1431
Vragenlijst fertiliteit Vrouw
Persoonsgegevens
Naam
Meisjesnaam
Voorletters
Geboortedatum
BSN
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
Email
Huisarts (inclusief plaats)
Verzekerd bij
Polisnummer
Naam partner
Geboortedatum partner
2-11-2015
1-7
1431
Kinderwens
Sinds wanneer probeert u met uw huidige partner kinderen te krijgen?
…………... ………… (maand & jaar)
Sinds wanneer heeft u een relatie met uw huidige partner?
…………... …………... (maand & jaar)
Bent u eerder zwanger geweest?
Zo ja, graag tabel hieronder invullen
Ja / Nee
Door wie werd u verwezen? (bv huisarts, specialist, anders)
…………...
Indien u zwanger bent geweest, vul dan onderstaande tabel in
Jaar
Spontaan
zwanger
of na
behandeling
(welke)
Uitkomst zwangerschap
(gezond kind/
miskraam/
buitenbaarmoederlijke
zwangerschap/abortus/
vroeggeboorte)
Meisje/
jongen
Bevalling
(vaginaal/
keizersnee)
Waar
Uit deze
relatie of een
vorige
2-7
1431
Menstruatiecyclus
Op welke leeftijd werd u voor het eerst ongesteld?
…………... jaar
Is uw menstruatiecyclus regelmatig?
Ja / Nee
Duur van de cyclus ? (van 1e dag menstruatie tot volgende 1e dag menstruatie) ………dagen
Bij onregelmatige cyclus:
Kortste cyclus
Langste cyclus
…………... dagen
…………... dagen
Heeft u last van pijn bij de menstruatie?
Ja / Nee
Heeft u klachten van:
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Opvliegers
Acne
Overbeharing
Haaruitval
Tepeluitvloed
Gewichtsschommelingen
Gynaecologische gezondheid & ziekten
Bent u gezond?
Indien nee graag toelichting:
Ja / Nee
…………………………….
Heeft u ooit een eileiderontsteking gehad?
Ja / Nee
Heeft u ooit een blindedarmontsteking gehad?
Zo ja, was deze ontstoken?
Ja / Nee
Ja / Nee
Hoe bent u daarvoor behandeld? (bv operatie/antibiotica)
…………
Heeft u ooit een SOA gehad? (bv Chlamydia/gonorroe)
Zo ja, welke? …………...
Ja / Nee
Wanneer? …………... (graag jaar invullen)
Heeft u daarvoor antibiotica gehad?
Heeft u een spiraal gehad?
Zo ja, wanneer is deze verwijderd?
Ja / Nee
Ja / Nee
…………………….
3-7
1431
Heeft u ooit gynaecologische operaties ondergaan?
Zo ja, welke? (bv curettages, cysteverwijdering eierstokken,
verwijdering eileider, sterilisatie etc.)
Ja / Nee
……………………………………..…………...
Bent u ooit geopereerd?
Ja / Nee
Zo ja, waarvoor en wanneer ………………
Graag informatie over aandoening en behandeling meesturen met deze vragenlijst
Seksuele gezondheid
Hoe vaak per week heeft u gemeenschap?
…………... keer
Houdt u rekening met uw eisprong?
Ja / Nee
Heeft u pijn bij het vrijen?
Ja / Nee
Heeft u ooit een negatieve seksuele ervaring meegemaakt?
Zo ja, eventuele toelichting …………...
Ja / Nee
Eerder vruchtbaarheidsonderzoek
Heeft u in het verleden vruchtbaarheidsonderzoeken gedaan?
Zo ja, in welk ziekenhuis? …………...
Ja / Nee
Was dat met uw huidige partner?
Ja / Nee
Welke onderzoeken zijn er verricht? Was de uitslag goed of afwijkend?
Onderzoek menstruele cyclus (echo monitoring)
Goed / Afwijkend
Foto eileiders/baarmoeder (HSG)
Goed / Afwijkend
Kijkoperatie
Goed / Afwijkend
Indien bekend, wat was het probleem van de vruchtbaarheidsstoornis?
4-7
1431
Eerdere vruchtbaarheidsbehandelingen
Heeft u in het verleden vruchtbaarheidsbehandeling(en) gehad?
Zo ja, in welk ziekenhuis? …………...
Ja / Nee
Was dat met uw huidige partner?
Ja / Nee
Welke behandeling(en) heeft u gehad? En hoeveel?
Graag informatie over aandoening en behandeling meesturen met deze vragenlijst
Sociale gegevens
Bent u in Nederland geboren?
Zo nee, in welk land bent u geboren?
Ja / Nee
Welke opleiding heeft u gevolgd?
MBO/HBO/Universiteit/anders
Heeft u betaald werk?
Zo ja, wat doet u voor werk?
Ja / Nee
Lifestyle gegevens
Rookt u?
Zo ja, hoeveel?
Ja / Nee
…………... sig./dag
Drinkt u alcohol?
Zo ja, hoeveel? (eenheden per week)
Ja / Nee
…………...
Gebruikt u drugs?
Zo ja, welke?
Ja / Nee
…………... /week
…………... /week
…………... /week
…………... /week
…………... /week
…………... /week
Cannabis/marihuana
Cocaïne
XTC/MDMA
Heroïne
Amfetaminen
GHB
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
5-7
1431
Komt u op uw werk in aanraking met röntgenstraling?
Ja / Nee
Werkt u regelmatig met chemische stoffen?
Ja / Nee
Gebruikt u foliumzuur?
Ja / Nee
Algemene gezondheid, ziekten & allergieën
Had of heeft u een van de volgende aandoeningen?
Ernstige vorm van longziekten
Hart en vaatziekten
Suikerziekte
Trombose of longembolie
Auto immuunziekte
Nierlijden
Kanker
Psychiatrische of psychologische aandoening
Zo ja, graag toelichting:
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
Ja / Nee
………………………
Heeft u ooit chemotherapie gehad?
Zo ja, welke kuur (indien bekend) en voor welke aandoening?
Ja / Nee
Gebruikt u op dit moment medicijnen?
Ja / Nee
Zo ja, welke en waarvoor? Graag naam en dagdosering invullen.
Familiaire gegevens
Komen er in de familie vruchtbaarheidsproblemen voor?
Zo ja, welke? …………...
Ja / Nee
Was uw moeder vroeg in de overgang?
Ja / Nee
Komen er in de familie aangeboren afwijkingen voor?
Zo ja, welke? …………...
Ja / Nee
6-7
1431
Komen er in de familie familiaire ziekten voor?
(bv suikerziekte, hart en vaatziekten, kanker)
Zo ja, welke? …………...
Ja / Nee
Wat is uw lengte?
…………... cm
Wat is uw gewicht?
…………... kg
Allergieën
Bent u allergisch voor een van de volgende dingen?
Jodium
Ja / Nee
Bruine pleisters
Ja / Nee
Latex
Ja / Nee
Antibiotica
Ja / Nee
Zo ja, welke? …………...
Heeft u in de afgelopen 2 jaar een uitstrijkje laten
maken voor het bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker?
Ja / Nee
Zo ja, wanneer en wat was de uitslag?
…………...
Bent u akkoord dat uw huisarts wordt geïnformeerd over
uw onderzoek en behandeling?
Ja / Nee
Hartelijk dank voor uw moeite
7-7