Van Consultatieve psychiatrie naar Zorgketens Co-morbiditeit

Van Consultatieve Psychiatrie naar
Zorgketens Comorbiditeit?
Dr Wil Buis, psychiater
Canisius-Wilhelmina ZH Nijmegen
22 april 2005
Inhoud
• De klassieke klinische fixatie
• Waarom zorgketens?
• Voorbeelden van zorgketens
comorbiditeit somatiek / psychiatrie
• Samenvatting en discussie
De klassieke klinische fixatie
• ‘Consultatieve psychiatrie’ duidt de
werkzaamheden aan van psychiaters die
consulten verrichten op afdelingen van
algemene ziekenhuizen op aanvraag van de
specialist en op de SEH (Boenink en Huyse, 2002)
• De ‘Werkgroep Psychiatrie en Somatische
Comorbiditeit’ gaat over Psychiatrisch
Medische Units (Symposium 2004)
Waarom ambulantisering?
• Patiënten zijn slechts tijdelijk in de kliniek terwijl
de comorbiditeit somatiek-psychiatrie veelal ook
tevoren en daarna bestaat
• Continuïteit van zorg is wenselijk
• Patiënten zijn steeds korter opgenomen, praktisch
gezien wordt klinische consultatie minder haalbaar
• In de praktijk wordt al vaker advies gevraagd
vanuit dagbehandeling of poli zonder dat daar
duidelijke afspraken over zijn
Waarom is samenwerken met
de huisarts belangrijk?
• De huisarts is de langere termijn behandelaar en
coördinator van medische bemoeienissen
• De huisarts kent de sociale context en de
hulpverleningsgeschiedenis van de patiënt
• De huisarts heeft eigen NHG-standaarden
• Een adequate detectie en beleid begint in de 1e lijn
• Huisartsen hebben er (terecht) moeite mee gepasseerd
te worden
• Huisartsen zijn i.h.a. betere / meer deskundige
verwijzers naar de psychiatrie dan specialisten
Wat is een Zorgketen?
• Een zorgketen is een continuüm van zorg gericht
op een bepaalde aandoening. Participanten stellen
zich als doel gezamenlijk de kwaliteit van zorg te
verbeteren.
• Ook: zorgnetwerk, disease-management
• Voorbeelden uit de somatiek:
- CVA
- Diabetes
- COPD
Zorgketens in de psychiatrie
Regio Nijmegen e.o.
•
•
•
•
Stemmingsstoornissen
Angststoornissen
Alcoholproblemen
Somatoforme stoornissen
Belangrijk:
- werkafspraken 1e en 2e lijn over taakverdeling
en criteria voor verwijzing en terugverwijzing
- behandeling conform ‘state of the art’ / richtlijnen
Werkafspraken Zorgketen
Stemmingsstoornissen regio Nijmegen
- 2e lijn indien psychotisch, bipolair, ernstig
suïcidaal, therapieresistent
- Behandeling conform NHG-standaard,
CBO / NVvP-richtlijnen en regionale
formularia
- Retour huisarts na stabilisatie tenzij MAOremmer of stemmingsstabilisator
Prevalentie psychische stoornissen
(Boenink en Huyse 2004, naar Narrow 2002)
Wat zeggen al die cijfers?
Voorbeelden van Zorgketens
Comorbiditeit Somatiek/Psychiatrie
• CVA en depressie
• Depressie en paniekstoornis bij cardiologische
patiënten
• Delier
• Alcoholverslaving en Korsakow
• (Onbegrepen lichamelijke klachten)
Zorgketen CVA en depressie
• Depressie bij CVA: 30-50% (Robinson, 1983)
• Nijmegen: regionale zorgketen CVA
• Neuropsycholoog test op cognitieve stoornis en
depressie
• Huisarts krijgt advies antidepressivum te geven
• Bij onvoldoende baat alsnog naar psychiater
• Herkenning relatief goed?
• Psychosociale zorg ook steeds beter geregeld,
mede dank zij CVA-verpleegkundige op poli
Depressie bij
cardiologische patiënten
• 15-22% van de pat met myocardinfarct heeft
depressieve stoornis, 25% hiervan wordt herkend
• 24-42% van de pat met hartfalen heeft depressie,
25% hiervan wordt herkend en slechts de helft
hiervan wordt behandeld
• Depressie is een risicofactor voor het krijgen van
of overlijden aan cardiovasculaire aandoening
Guck e.a., 2001, Huyse e.a. 2004
Relevantie herkenning paniekstoornis in
de cardiologische praktijk
• 30% van nieuwe pat met pijn op de borst bij
cardioloog heeft normale coronairvaten
• 22-59% van pat met pijn op de borst en normale
coronairvaten heeft paniekstoornis
• 0-53% van pat met bewezen coronairlijden heeft
tevens paniekstoornis
• 2-13% van paniekstoornissen herkend door
cardioloog of SEH-arts
• > 50% houdt klachten indien niet behandeld
Kuijpers, Honig e.a., 2000
Comorbiditeit cardiologie en psychiatrie:
een mogelijke zorgketenvariant
• Alle cardiologische patiënten worden gescreend
met de HADS
• Bericht aan de huisarts, die handelt conform
NHG-standaard
• Of psycholoog/psychotherapeut doet nadere
diagnostiek en geeft IPT of CTG
• Psychiater als bovengenoemde aanpak niet helpt
Een mogelijke aanvulling op de
zorgketen angststoornissen
• Patiënten met een paniekstoornis kunnen behandeld
worden in het kader van de zorgketen angststoornissen.
• Aanvullende module in ZH: eenmalig gesprek met
voorlichting over de diagnose paniekstoornis vanuit
een biopsychosociaal en cognitief gedragstherapeutisch
model, gekoppeld aan het cardiologisch onderzoek op
SEH en poli cardiologie? (Esler e.a., 2004)
Epidemiologie delier (Kaplan & Sadock, 1998)
• In de bevolking
- > 55 jaar
• In ziekenhuis (kliniek)
- > 65 jaar
- intensive care
- heupfractuur postoperatief
• Terminale patiënten
0,4%
1,1%
10-30%
30-40%
30%
40-50%
80%
Prognose delier: 50% 1-jaars mortaliteit
Het delierprotocol in het CWZ
Multidisciplinair protocol (Belgers en Wouters, 2002)
- geïmlementeerd bij medici en verpleegkundigen
- (vroeg)detectie en beleid daardoor verbeterd
- cpv is vraagbaak en adviseur
- zo nodig consult psychiater of geriater
Aandachtspunten
- systematische introductie bij nieuwe medewerkers
- wie coördineert/voelt zich verantwoordelijk voor
adequate afbouw van haldol en overdracht aan
huisarts?
Van ziekenhuisprotocol
naar zorgketen delier
• Afspraken met huisartsen en crisisdienst
- adequate diagnostiek bevorderen
- oorzaak opsporen en behandelen (NHG-standaard!)
- en/of naar SEH algemeen ziekenhuis sturen
- bij (vermoedelijk) alcoholisme vitamine B1 i.m.
- recidiefpreventie
• SEH: vertrouwdheid met delier vergroten
Een CWZ- en regiobrede zorgketen
comorbiditeit somatiek en angst/depressie?
• Huisarts, specialist en verpleging zijn alert op de
herkenning van depressie en angst/paniekstoornis
• Screening bv met HADS? Wanneer? Beslisboom?
• Wie stelt vervolgens diagnose?
• Richtlijn implementeren tbv herkenning en beleid en
advisering door cpv?
• Cognitieve gedragstherapie: 1e of 2e lijn?
• Huisarts kan doorgaans veilig SSRI geven
• In kliniek ook SSRI via somatisch specialist?
• Psychiater kan zonodig ingeschakeld worden bij ernstige
depressies of als effect uitblijft
Zorgketen alcoholverslaving
•
•
•
•
•
•
Huisarts handelt conform NHG-standaard
In ZH alcoholanamnese door specialist of verpleegkundige
Ook screening b.v. met CDT of CAGE?
Bij alcoholverslaving vitamines volgens ZH protocol
Eenmalige counseling in ZH bleek effectief (Mcmanus e.a., 2003)
Als dat onvoldoende is tijdens of snel na somatische
behandeling advies/behandeling van verslavingsinstelling
• Afspraken wanneer detox PAAZ, wanneer in verslavingszorg
• Afspraken wie doet wat bij (Wernicke)/Korsakow
(wanneer opname neuroloog, PAAZ, Korsakowkliniek, APZ,
daklozencircuit, wanneer testen, hoe lang B1 i.m.?)
Samenvatting
• De noodzaak van ambulantisering van de
consultatieve psychiatrie werd toegelicht
• Bepleit werd een ontwikkeling richting zorgketens
• Voorbeelden van (mogelijke) zorgketens
comorbiditeit somatiek / psychiatrie werden
gepresenteerd
• Vragen die rezen in CWZ Nijmegen bij het
uitwerken van zorgketens werden weergegeven
CONCLUSIE
• Zorgketens comorbiditeit somatiekpsychiatrie: een goed idee
• Maar niet het ei van Columbus!
Discussie
• Is een ontwikkeling richting zorgketens comorbiditeit
wenselijk en haalbaar?
• Taakafbakening huisarts/2e lijn?
• Streven naar richtlijnen of beslisbomen?
• Wel of niet screenen, en met welk instrument?
• Kan de cpv een structurele taak krijgen?
• Is een nauwere samenwerking van consultatieve
psychiatrie met psychosociale zorg en klinische
psychologie wenselijk?
• Horen somatici meer te leren en te weten over
psychische stoornissen bij hun patiënten?