Aanvraagformulier sociaal pedagogische toelage Periode: 1 januari

Aanvraagformulier sociaal pedagogische toelage
Periode: 1 januari 2016 – 31 december 2016
Kleef hier het klevertje van het ziekenfonds van het kind of
de verlengd minderjarige
Handicap – voorgelegd Attest/bewijsstuk

Attest kinderbijslagfonds/FODSZ

Bewijs verlengde minderjarigheid (vonnis van rechtbank of inschrijving als verlengd minderjarige in het
bevolkingsregister)
minimaal 66% lichamelijke of geestelijk ongeschiktheid of
minstens 4 punten op de 1ste pijler of
minstens 6 punten op de 3 pijlers samen.
Periode waarvoor het attest werd toegekend

Erkenning tot en met ............... (jaartal)

Erkenning onbepaalde duur
Het kind of verlengd minderjarige

wordt bestendig thuis verzorgd

is schoolgaand of opgenomen in een instelling

gaat naar een dagcentrum of is opgenomen in een instelling en komt wekelijks naar huis
Kleef hier het klevertje van het ziekenfonds
van de aanvrager

Rekeningnummer: BE _ _

Telefoon-/GSM-nummer:......................................................................................................................

Aard van verwantschap:........................................................................................................................
____
____
____
(domicilieadres moet steeds hetzelfde zijn als dan van het kind) + (indien het om een pleegouder of voogd gaat moet
hiervan een bewijsstuk bijgevoegd worden)
Indien het om een instelling gaat:

Hoedanigheid van de persoon die optreedt:.........................................................................................

Naam en adres van de instelling:..........................................................................................................

Reden waarom de instelling deze aanvraag doet:................................................................................
Datum + handtekening aanvrager
Welzijnshuis
Gasthuisstraat 10 | 8800 Roeselare | 051 80 59 00
[email protected] | www.roeselare.be
Openingsuren: elke dag van 8u30 – 11u30, 's middags op afspraak