Tegemoetkomingsaanvraag geneesmiddelen

Tegemoetkomingsaanvraag geneesmiddelen Hospitalia Ambulant
Stuur het ingevulde formulier op naar:
Partena Onafhankelijk Ziekenfonds, Sluisweg 2 bus 1, 9000 Gent
of deponeer het in een Partena-brievenbus in je buurt
(voor locaties: www.partena-kantoren.be).
Gegevens van de aanvrager
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Rijksregisternr.:
Kleefbriefje
Hospitalia Ambulant
voorziet een tussenkomst van 50% van de betaalde prijs voor geneesmiddelen.
Worden door Hospitalia Ambulant niet terugbetaald:
• De homeopatische en diëtische geneesmiddelen
• Geneesmiddelen bestemd voor lichaamshygiëne
•Niet-geneeskrachtige producten verkocht in de apotheek, zoals: voedingsmiddelen, dranken, zeep,
zouten, tandpasta's, enz.
•Kruidentherapie
Wie kan hiervan genieten?
• Alle personen die aangesloten zijn bij Hospitalia Ambulant.
01/2017 – Aan deze aanvraag wordt slechts voldaan als de verzekeringsbijdragen regelmatig betaald zijn.
Wat moet u doen om hiervan te genieten?
•Voeg hierbij:
- Het attest van de vergoedbare pharmaceutische verstrekkingen in het kader van een bijkomende verzekering (= BVAC-attest).
OF
- Het attest contante betaling van vergoedbare pharmaceutische verstrekkingen.
Let op : de apotheker moet op elk attest de naam van de patiënt en van de voorschrijvende arts vermelden.
•Stuur dit document samen met de attesten terug naar het bovenvermelde adres of deponeer het in een Partenabrievenbus (voor locaties: www.partena-kantoren.be).
Opgemaakt te
op
Handtekening:
Conform de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van de persoonsgegevens, worden de gegevens die u ons bezorgt door dit formulier in te vullen aan een automatische
behandeling onderworpen door de VMOB “Ziekenfonds voor Hospitalisatiekosten” (ondernemingsnummer 422.189.629, Sint-Huibrechtsstraat, 19 in 1150 Brussel), dit met het oog op een correcte behandeling van uw dossier. Door dit hokje
aan te kruisen ,geef ik mijn akkoord om voor marketingdoeleinden gecontacteerd te worden/dat mijn gegevens doorgespeeld worden aan jullie partners. Indien u dat wenst, kunt u uw gegevens inkijken bij de beheersverantwoordelijke van
de VMOB, ze laten verbeteren of verwijderen, bij toepassing van de wet op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van 8 december 1992.
Partena Ziekenfonds, verzekeringsagent (CDZ-nr. 5006c - Sterrenkundelaan 1, 1210 Brussel) voor de VMOB 'Ziekenfonds voor hospitalisatiekosten', Sint-Huibrechtsstraat 19, 1150 Brussel, RPR Brussel (422.189.629, CDZ-nr. 750/01).
GT03711D0000000155669700
*GT03711D0000000155669700*