gemeentebestuur brasschaat

Nr.
GEMEENTEBESTUUR BRASSCHAAT
Dienst Pensioenen en Tegemoetkomingen
OCMW Brasschaat
Van Hemelrijcklei 90
2930 Brasschaat
GEMEENTELIJKE TOELAGE VOOR MANTELZORG
2016
KLEEF HIER UW KLEEFBRIEFJE VAN HET ZIEKENFONDS
Naam en voornaam van de zorgbehoevende aanvrager…………………………………………………………………….
Plaats en datum van geboorte: …………………………………………………………………………………………………
Rijksregisternummer: ……………………………………………………………………………………………………………
Adres: ...…………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefoon- of GSM-nummer : ……………………………………………………………………….…………………………
Nummer van de post- of bankrekening van de aanvrager:
BE
-
-
-
Iedere wijziging van dit rekeningnummer meldt u aan het gemeentebestuur.
1
Voeg bij uw aanvraag:
1) een bewijs van verminderde zelfredzaamheid
-ofwel een attest, afgeleverd door een officiële instantie (Federale overheid sociale zekerheid,
administratieve gezondheidsdienst e.a.), waaruit een handicap van minstens 66% blijkt;
-ofwel een gemotiveerd verslag, opgesteld door een behandelend geneesheer volgens het bijgaande
formulier waaruit blijkt dat u minstens 7 op 18 punten heeft;
2) een kleefzegel of een bewijs van verhoogde tegemoetkoming - voorkeurregeling van het ziekenfonds;
3) bij 7 of 8 punten een bewijs van de inkomensgarantie voor ouderen van de Rijksdienst voor Pensioenen;
4) vanaf 12 punten een bewijs dat u de mantelzorgtoelage van de Vlaamse zorgverzekering NIET krijgt;
5) een kopie van het aanslagbiljet in de personenbelasting aanslagjaar 2015, inkomsten 2014.
De aanvrager verklaart hierbij kennis te hebben genomen van het gemeentelijk toelagereglement.
Opgemaakt te Brasschaat op (datum)………………..
HANDTEKENING AANVRAGER
VAK VOORBEHOUDEN AAN DE DIENST PENSIOENEN EN TEGEMOETKOMINGEN
De ondergetekende, namens de burgemeester, verklaart:
1. dat het opgegeven adres van de aanvrager in de gemeente juist is;
2. dat hij de handtekening van de aanvrager voor wettiging gezien heeft;
3. dat de aanvrager de verhoogde tegemoetkoming-voorkeurregeling heeft.
Handtekening
Datum
Bedrag van de tegemoetkoming:
Zegel van de gemeente
125 Euro
2
250 Euro
GEMEENTEBESTUUR VAN BRASSCHAAT
GENEESKUNDIG GETUIGSCHRIFT
VOOR AANVRAAG VAN DE GEMEENTELIJKE TOELAGE VOOR MANTELZORG
BETREFFENDE (gelieve deze gegevens in DRUKLETTERS in te vullen):
Naam :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Voornamen :
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Geboren te : ……………………………………………………………………..
op ……………………………...
Wonende te BRASSCHAAT, straat : ……………………………………………………………………….nr :……………..
Quotering
Geen moeilijkheden
0
Kleinere
moeilijkheden
1
Grotere
moeilijkheden
2
Onmogelijk zonder hulp van
derden
3
1) Zich verplaatsen
2) Voeding
3) Persoonlijke hygiëne
4) Hygiëne van de
woonst
5) Toezicht
6) Sociale contacten
TOTALEN
ALGEMEEN TOTAAL: ………………………………………
Verslag opgemaakt op ………………………………………………………….door:
Naam:…………………………………………………………………………………………………….., dokter in de geneeskunde
Wonende te:…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
STEMPEL VAN DE GENEESHEER:
HANDTEKENING:
3
Gemeentelijke premie voor mantelzorg 2013-2018
Gemeenteraad van 25/03/2013
Art.1.- Binnen de perken van het in het gemeentebudget goedgekeurde krediet wordt voor de dienstjaren 2013 tot
en met 2018 een toelage voor mantelzorg toegekend aan zorgbehoevende 65 plussers die niet permanent
verblijven in een inrichting.
Art.2.- De behoefte aan zorg wordt vastgesteld door:
a) het medisch attest van de FOD sociale zekerheid of het attest van het ziekenfonds waaruit een handicap van
minstens 66% blijkt;
b) als de zorgbehoevende voorgaande attesten niet heeft, een gemotiveerd verslag opgesteld door een
behandelend geneesheer volgens het formulier vast te stellen door het college van burgemeester en schepenen,
waarbij minstens 7 van de 18 punten behaald worden (volgens de quoteringen van de FOD sociale zekerheid);
c) de attesten worden aanvaard voor de periode goedgekeurd door de FOD sociale zekerheid of de behandelende
geneesheer;
d) er worden 3 categorieën onderscheiden: 7 en 8 punten enkel voor zorgbehoevenden met een inkomensgarantie
voor ouderen (IGO), 9 tot 11 punten en 12 tot 18 punten.
Art. 3.- De zorgbehoevende persoon die de toelage aanvraagt, is gehuisvest te Brasschaat (en verblijft er
werkelijk) en hij of zij is op datum van de aanvraag 65 jaar.
Art. 4.- Het netto belastbaar inkomen voor het “dienstjaar – 1” van de aanvrager én van de (wettelijke of feitelijke
samenwonende) partner mag niet hoger zijn dan 25.890,00 euro. Dit bedrag wordt jaarlijks in de maand december
aangepast aan de gezondheidsindex. De verkregen inkomensgrens wordt afgerond tot het naasthogere tiental en
vermeld op het aanvraagformulier.
Art. 5.- De zorgbehoevende heeft de verhoogde tegemoetkoming-voorkeurregeling bij een ziekenfonds en mag
niet in aanmerking komen voor vergoedingen van de Vlaamse Zorgverzekering.
Art. 6.- De toelage wordt jaarlijks aangevraagd bij de Dienst Pensioenen en Tegemoetkomingen op het door het
gemeentebestuur ter beschikking gestelde formulier. Het college van burgemeester en schepenen heeft de
uiteindelijke beslissingsbevoegdheid.
De aanvraag wordt aangevuld met:
1) het bewijs van de handicap;
2) een kleefzegel of een attest van de verhoogde tegemoetkoming-voorkeurregeling van het ziekenfonds;
3) bij 7 of 8 punten een bewijs van de IGO bij de rijksdienst voor pensioenen;
4) vanaf 12 punten een attest van de zorgkas van de zorgbehoevende waaruit blijkt dat hij/zij niet in aanmerking
komt voor de vergoedingen van de Vlaamse zorgverzekering;
5) een kopie van het aanslagbiljet in de personenbelasting voor “dienstjaar -1”, inkomsten “dienstjaar -2”
Art. 7.- De toelage bedraagt naargelang de categorie:
7 - 8 punten, met IGO
125 € per jaar;
9 - 11 punten, of attest handicap minstens 66%
125 € per jaar;
12 - 18 punten, of attest handicap minstens 80%
250 € per jaar.
Art. 8.- De zorgbehoevende aanvrager is verplicht elke wijziging die zich voordoet, met betrekking tot de gestelde
voorwaarden voor het bekomen van de toelage, onmiddellijk te melden aan de Dienst Pensioenen en
Tegemoetkomingen. Alle ten onrechte betaalde toelagen worden teruggevorderd.
Voor alle inlichtingen en briefwisseling:
Dienst Pensioenen en Tegemoetkomingen
OCMW Brasschaat
Van Hemelrijcklei 90
2930 Brasschaat
Tel: 03/ 650.25.92
4