Soort bijzondere kosten - Departement Welzijn, Volksgezondheid en
advertisement
Aanvraag van bijzondere kosten voor minderjarigen in een erkende voorziening JW-01-21042016 In te vullen door de behandelende afdeling Vlaams Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Agentschap Jongerenwelzijn Afdeling Voorzieningenbeleid Koning Albert II-laan 35 bus 32, 1030 BRUSSEL Tel. 02 553 31 94 – Fax 02 553 68 11 E-mail: [email protected] ontvangstdatum Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier kunt u een aanvraag indienen voor bijzondere kosten voor minderjarigen in de erkende organisaties. Waar vindt u meer informatie over dit formulier? Meer informatie over de criteria waaraan uw organisatie moet voldoen om een aanvraag in te dienen, vindt u in het besluit van de Vlaamse Regering van 13 juli 1994 inzake de erkenningsvoorwaarden en de subsidienormen voor de voorzieningen van de bijzondere jeugdbijstand, artikel 42 tot en met 45, (http://www.codex.vlaanderen.be/Zoeken/Document.aspx?DID=1001355&param=inhoud&ref=search). Als u vragen of opmerkingen hebt, kunt u bellen naar 02 553 38 83 of mailen naar [email protected]. Voor meer informatie over Jongerenwelzijn kunt u terecht op de website www.jongerenwelzijn.be. Aan wie bezorgt u dit formulier? Stuur dit formulier, samen met de nodige bewijsstukken, naar het Team Subsidiëring – bijzondere kosten op het adres dat bovenaan op dit formulier staat. Vergeet niet om uw aanvraag te ondertekenen. Gegevens van de aanvraag 1 Kruis aan om welk soort dossier het gaat. Bij een al bestaand aanvraagdossier vermeldt u ook het dossiernummer van de minderjarige. nieuw aanvraagdossier bestaand aanvraagdossier. - Vermeld hieronder het dossiernummer van de minderjarige. - - Gegevens van de voorziening 2 Vul de gegevens van de voorziening in. naam ondernemingsnummer straat en nummer postnummer en gemeente 3 Vul de gegevens van de contactpersoon van de voorziening in. voor- en achternaam telefoonnummer e-mailadres Gegevens van de minderjarige 4 Vul de gegevens in van de minderjarige voor wie u een aanvraag indient. voornaam achternaam geboortedatum dag periode van plaatsing van maand jaar tot en met Aanvraag van bijzondere kosten voor minderjarigen in een erkende organisatie - pagina 2 van 2 Soort bijzondere kosten 5 Vul de soort bijzondere kosten in en vermeld het bedrag van de kosten. soort bijzondere kosten bedrag bijzondere kosten Euro Bij te voegen bewijsstukken 6 Verzamel alle bewijsstukken die in de aankruislijst in vraag 7 staan en voeg ze bij uw aanvraag. Houd er rekening mee dat u andere bewijsstukken moet toevoegen, afhankelijk van de vraag of de minderjarige al of niet bij een ziekenfonds is aangesloten. 7 Kruis hieronder aan of de minderjarige al of niet bij een ziekenfonds is aangesloten en kruis alle bewijsstukken aan die u bij dit formulier voegt. de minderjarige is aangesloten bij een ziekenfonds het bewijsstuk dat aantoont dat de minderjarige aangesloten is bij een ziekenfonds het medische attest of de motivatie waaruit blijkt dat de behandeling of de aangevraagde kosten noodzakelijk zijn het advies van de verwijzende instanties de originele verschilstaten van het ziekenfonds alleen voor orthodontische behandelingen: een attest van de adviserende arts van het ziekenfonds facturen en of bewijsstukken van betaalde kosten. Vermeld hieronder de data van de behandelingen. de minderjarige is niet aangesloten bij een ziekenfonds het medische attest of de motivatie waaruit blijkt dat de behandeling of de aangevraagde kosten noodzakelijk zijn het advies van de verwijzende instanties originele getuigschriften van medische of paramedische behandelingen facturen en of bewijsstukken van betaalde kosten. Vermeld hieronder de data van de behandelingen. Ondertekening 7 Vul de onderstaande verklaring in. Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld. datum handtekening voor- en achternaam functie dag maand jaar
