Werkpostfiche voor stagiairs

Werkpostfiche voor stagiairs
In uitvoering van het K.B. van 21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs en het K.B. van
03/05/1999 betreffende de bescherming van de jongeren op het werk
KATHOLIEKE
UNIVERSITEIT
LEUVEN
Deel 1 van de werkpostfiche (A en B) is verplicht vooraf in te vullen voor elke stage (niet voor elke stagiair). Men kan steeds
opnieuw voor een zelfde soort stage een kopie van deel 1 gebruiken en de werkpostfiche personaliseren door deel 2
in te vullen en alle partijen te laten ondertekenen.
Deel 2 van de werkpostfiche wordt aangevuld bij het begin van elke stage.
De ondertekening gebeurt ook bij het begin van elke stage.
A
IN TE VULLEN DOOR DE STAGEGEVER
Naam stageplaats:
Departement:
Afdeling:
Naam diensthoofd:
Naam stagebegeleider:
Beschrijving werkpost / activiteit
Werkpost: verpleegstage zonder risico ioniserende stralen
Vereiste opleiding nodig om activiteit veilig uit te voeren:
Beschrijving werkzaamheden:
Toe te passen preventiemaatregelen:
Activiteiten met welbepaald risico (zie uitgebreide risicoanalyse)
DEEL 1
chemische agentia
giftige carcinogene
mutagene teratogene
x andere: ontsmettingsmiddelen, zepen, geneesmiddelen
O biologische agentia, welbewuste blootstelling:
klasse 2
klasse 3 specificeer:
contact met bloed, lichaamsvochten of ander biologisch
materiaal van menselijke oorsprong
activiteit met dieren (eventueel bij huisbezoeken)
O ioniserende stralen: O isotopen O X-stralen
contact met stof of poeder
heffen en tillen van lasten (eventueel van patiënten)
infrarood-stralen (o.a. op dienst Fysische Geneeskunde)
ultraviolet-stralen (o.a. op diensten Dermatologie, Pediatrie,...)
werken met gevaarlijke machines
lasers (o.a op dienst Heelkunde)
lawaai
ploegenarbeid
geïsoleerd werk
jonger dan 18 jaar
nachtarbeid
andere: infecties, agressie, dringende interventie (bv. brand)
agressie door dieren (huisbezoeken), cytostatica (3de en 4de jaars)
Risicofunctie (zie uitgebreide risicoanalyse)
veiligheidsfunctie: heftruckchauffeur
functie met verhoogde waakzaamheid
activiteit verbonden aan voedingswaren
Persoonlijke beschermingsmiddelen stagiair (zie uitgebreide risicoanalyse)
veiligheidsschoenen
handschoenen
B
veiligheidsbril
ademhalingsbescherming
regenkledij
winterkledij
GEZONDHEIDSTOEZICHT (IN TE VULLEN DOOR DE PREVENTIEADVISEUR-ARBEIDSGENEESHEER VD STAGEGEVER)
EDPBW: adres:
Tel.:
Preventieadviseur-arbeidsgeneesheer:
Gezondheidstoezicht overbodig
Passend gezondheidstoezicht
specifiek gezondheidstoezicht
Inentingen vereist:
tetanus
hepatitis B
tuberculinetest
Preventiemaatregelen inzake moederschapbescherming
DEEL 2
helm
andere: schort
andere:
IN TE VULLEN DOOR DE STAGIAIR
Naam stagiair:
Geboortedatum:
Rijksregisternummer:
(Kot)adres stagiair:
Onderwijsinstelling:
E-mail-adres stagiair:
Begindatum stage:
.Einddatum stage:
Heeft de stagiair reeds een voorafgaande gezondheidsbeoordeling ondergaan?
ja
nee
NAAM EN HANDTEKENING
Naam en handtekening
Diensthoofd stageplaats
Naam en handtekening
Hoofdverpleegkundige
Naam en handtekening
Stagiair verpleegstage
Datum:
Datum:
Datum: