Deel 1 van de werkpostfiche dient vooraf

Werkpostfiche voor stagiairs
In uitvoering van het K.B. van 21/09/2004 betreffende de bescherming van stagiairs en het K.B. van
03/05/1999 betreffende de bescherming van de jongeren op het werk
KATHOLIEKE
UNIVERSITEIT
LEUVEN
Deel 1 van de werkpostfiche (A en B) is verplicht vooraf in te vullen voor elke stage (niet voor elke stagiair). Men kan steeds
opnieuw voor een zelfde soort stage een kopie van deel 1 gebruiken en de werkpostfiche personaliseren door deel 2
in te vullen en alle partijen te laten ondertekenen.
Deel 2 van de werkpostfiche wordt door de stagiair ingevuld.
De ondertekening gebeurt voor 29 april.
A
IN TE VULLEN DOOR DE STAGEGEVER
Naam bedrijf:
Adres:
Afdeling:
Naam diensthoofd:
Onderwijsinstelling stagiair:
Studierichting waarvoor de stage bedoeld is:
Tel.:
Beschrijving werkpost / activiteit
Werkpost:
Vereiste opleiding nodig om activiteit veilig uit te voeren:
Beschrijving werkzaamheden:
Toe te passen preventiemaatregelen:
Activiteiten met welbepaald risico
DEEL 1
chemische agentia
giftige carcinogene
mutagene teratogene
andere:
biologische agentia, welbewuste blootstelling:
klasse 2
klasse 3 specificeer:
contact met bloed, lichaamsvochten of ander biologisch
materiaal van menselijke oorsprong
activiteit met dieren
ioniserende stralen:
isotopen
X-stralen
contact met stof of poeder
heffen en tillen van lasten
infrarood-stralen
ultraviolet-stralen
werken met gevaarlijke machines
lasers
lawaai
ploegenarbeid
geïsoleerd werk
jonger dan 18 jaar
nachtarbeid
andere:
Risicofunctie
veiligheidsfunctie: heftruckchauffeur
andere:
functie met verhoogde waakzaamheid
activiteit verbonden aan voedingswaren
Persoonlijke beschermingsmiddelen stagiair
veiligheidsschoenen
handschoenen
B
veiligheidsbril
ademhalingsbescherming
regenkledij
winterkledij
GEZONDHEIDSTOEZICHT (IN TE VULLEN DOOR DE PREVENTIEADVISEUR-ARBEIDSGENEESHEER VD STAGEGEVER)
EDPBW: adres:
Tel.:
Preventieadviseur-arbeidsgeneesheer:
Gezondheidstoezicht overbodig
Passend gezondheidstoezicht
specifiek gezondheidstoezicht
Inentingen vereist:
tetanus
hepatitis B
tuberculinetest
Preventiemaatregelen inzake moederschapbescherming
DEEL 2
helm
andere:
andere:
IN TE VULLEN DOOR DE STAGIAIR
Naam stagiair:
Geboortedatum:
Rijksregisternummer:
(Kot)adres stagiair:
Tel.
E-mail-adres stagiair:@student.KULeuven.Be
Begindatum stage:
.Einddatum stage:
Heeft de stagiair reeds een voorafgaande gezondheidsbeoordeling ondergaan?
ja
nee
NAAM EN HANDTEKENING
Naam en handtekening
diensthoofd stageplaats
Naam en handtekening
stagebegeleider stageplaats
Naam en handtekening
stagiair
Datum:
Datum:
Datum: