Vragenlijst 2 (worddocument)

Formulier Anamnese (levensgeschiedenis)
GEGEVENS
Naam van het kind:
Naam Vader:
Naam Moeder:
AANMELDINGS gegevens (in het intakegesprek wordt hier verder op ingegaan)
Datum waarop U het formulier invult:
Gelieve het formulier ten laatste 5 dagen voordat het intakegesprek plaats vindt door te sturen naar
[email protected]
Gezinsachtergrond
1.
Uit welke leden bestaat het gezin ?
2.
Welke extra informatie is hierbij van belang ? (overlijden, scheiding, nieuwe partner, adoptie, pleegouderschap,
samengesteld gezin, co-ouderschap en broertjes en zusjes, …)
Ontwikkeling van het kind
Zwangerschap - geboorte
3.
Waren er bijzonderheden met betrekking tot de zwangerschap en/of bevalling ?
Zo ja ? Welke ?
4.
Waren / zijn er bijzonderheden met de voeding / eetgedrag vanaf geboorte tot nu ?
5.
Hoe verliep de motorische ontwikkeling ( grove motoriek / fijne motoriek )van jullie kind ? ( lopen, fietsen, tekenen,
…)
Formulier Anamnese (levensgeschiedenis)
6.
Hoe verliep de spraak-taalontwikkeling van jullie kind ?
7.
Hoe verliep de seksuele ontwikkeling van jullie kind ? ( o.a.bewust zijn van eigen geslacht )
Gezondheid en medische achtergrond
8.
Hoe omschrijven jullie de gezondheid van jullie kind in het afgelopen jaar ? (slapen, voeding, zindelijkheid,
lichamelijke ontwikkeling, … ?
9.
Is jullie kind onder behandeling van een arts, specialist, hulpverlener ? Zo ja , Welke ?
10. Is er een stoornis gediagnosticeerd bij jullie kind ? zo ja, welke ?
11. Gebruikt jullie kind medicatie ? Welke ? waarvoor ?
12. Welke invloed heeft deze medicatie op jullie kind ? Merken jullie veranderingen in gedrag, gevoelsleven, … ?
13. Is jullie kind allergisch ? zo ja, waarvoor ?
Formulier Anamnese (levensgeschiedenis)
14. Zijn er nog andere bijzonderheden met betrekking tot de gezondheid van Uw kind ?
Gedrag en beleving
15. Hoe is over het algemeen de stemming / het humeur van jullie kind ?
16. Hoe gaat jullie kind om met nieuwe, onbekende situaties ?
17. Hoe gaat jullie kind om met verlies / frustratie ?
18. Hoe gaat jullie kind om met angst ?
19. Heeft jullie kind bepaalde gewoontes die jullie opvallen ?
20. Als jullie kind ergens mee bezig is, hoe gaat het daarmee om ? (concentratie, aandacht, impulsief, chaotisch,
geordend, ongedurig, bedachtzaam, enthousiast … )
Formulier Anamnese (levensgeschiedenis)
21. Is jullie kind structureel agressief, snel gefrustreerd, vermijdingsgericht, steeds op zijn/haar hoede, leugenachtig,
extreem ongehoorzaam, rustig/ongeduldig,… ?
22. Welke kwaliteiten / talenten heeft jullie kind ?
23. Omschrijf in het kort het karakter van jullie kind.
Relationele ontwikkeling
24. Hoe gedraagt jullie kind zich naar andere kinderen ?
Functioneren op school
25. Hoe zijn de leerprestaties ? leervorderingen ?
26. Zijn hier belangrijke opmerkingen over te maken ? (dyslexie, dyscalculie, leerstoornissen, pesterijen … ?)
27. Welke andere zaken zijn er nog van belang met betrekking tot de school van jullie kind ?
Formulier Anamnese (levensgeschiedenis)
28. Hoe is de relatie met de andere kinderen in de klas, op school ?
29. Hoe is de relatie met de leerkrachten ?
30.
Hoe ervaren de leerkrachten jullie kind ? Wat herkennen jullie hiervan wel/niet ?
Vrije tijd
31. Waar en door wie wordt jullie kind opgevangen buiten schooltijd ?
32. Hoe beschrijven jullie het spelgedrag van jullie kind ?
33. Welke vriendjes/vriendinnetjes zijn van belang in het leven van jullie kind ?
Hoe is het contact met hen ?
34. Aan welk speelgoed geeft jullie kind de voorkeur ?
35. Aan welke activiteiten, in de vorm van (sport)clubs, hobby’s etc. neemt jullie kind deel ?
Formulier Anamnese (levensgeschiedenis)
GEZINSFUNCTIONEREN
36. Hoe zou jij als ouder je relatie met je kind omschrijven ?
Moeder - kind:
Vader- kind:
37. Omschrijf je opvoedingsstijl als ouder t.a.v. je kind
geduldig/on- geduldig
strenge regels en hoge verwachtingen - weinig regels/verwachtingen
snel opvliegend, snel kwaad, veeleisend, licht- ontvlambaar
warm, empathisch, hartelijk, mild, creatief, rustig
adequaat/inadequaat in leiding geven - in de zin van ingrijpen, corrigeren, aanspreken op gemaakte afspraken
star/ruimdenkend
kordaat/toegeeflijk
communicatie: inspraak, overleg, duidelijke afspraken /regels ...
Moeder:
Vader:
38. Wat is voor jou als ouder belangrijk in de opvoeding van je kind ?
Moeder:
Vader:
39. Wat is voor jou als ouder moeilijk in de relatie/opvoeding van je kind ?
Moeder:
Vader:
40. Welke gezamenlijke activiteiten zijn er binnen het gezin ?
41. Vertel iets over de opvoedingsstijl die als kind je in je eigen gezin van herkomst ervaren hebt.
Hoe zou je de opvoeding die je gekregen hebt van je beide ouders omschrijven ?
Moeder : omschrijf opvoedingsstijl van je vader:
omschrijf opvoedingsstijl van je moeder:
Formulier Anamnese (levensgeschiedenis)
Vader:
omschrijf opvoedingsstijl van je vader:
omschrijf opvoedingsstijl van je moeder:
Overige
Bijzondere meegemaakte gebeurtenissen
42. Vervelende ervaringen bij jullie kind (pesten, grensoverschrijdend gedrag, scheiding, ziekte, dood, verhuizing,
verlies huisdier, …?)
43. Welke informatie is verder nog belangrijk wanneer ik jullie kind zal begeleiden ?
Formulier Anamnese (levensgeschiedenis)
Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.
Met deze gegevens wordt zorgvuldig omgegaan, conform de beroepscode.
Voor eventueel overleg met derden over (delen van) deze vragenlijst zal u vooraf toestemming
worden gevraagd.