Diabetes en dialyse

Van Kopzorg naar Topzorg:
Diabetes Mellitus en nierinsufficiëntie
Winnie van El, nurse practitioner diabetes.
Afdeling Endocrinologie, Universitair Medisch Centrum Groningen
Diversiteit in beeld 12-10-'06
Deelprojecten
 Diabetes en predialyse
 Diabetes en dialyse
 Diabetes en (post)transplantatie
Opbouw
 Introductie
 Praktijksignalen
 Praktijkgericht onderzoek
 Praktijkgerichte oplossing
Introductie: omvang
Prevalentie Manifeste Diabetische Nefropathie:
macroalbuminurie: > 300mg/l.


DM type 1: < 8%
DM type 2: 20 (Europese afkomst) - 50% (Afrikaans/ Indiase
afkomst)
NIV/CBO: Richtlijn Diabetische Nefropathie, 2006
DM - nieuwe dialyse patiënten (2002)
www.renine.nl
www.dopps.org/data
Nederland:
> 11.000 patiënten
47% dialyse
53% transplantatie
Incidentie DM:


Dialyse ± 15 %
Transplantatie ± 13%
(www.renine.nl/download/Update2005 )



Predialyse :
40
Dialyse
:
40
Transplantatie : ± 167
± 247
Diabetes Mellitus:
 Optimaal mogelijke glucoseregulatie
 Zelfzorg / zelfmanagement
Behandeling nierinsufficiëntie is intensief en
ingrijpend
Diabetes en dialyse
 Introductie
 Praktijksignalen
 Praktijkgericht onderzoek
 Praktijkgerichte oplossing
Zorgvragen: nefrologie
Praktijksignalen: patiënt
Zorgvragen: patiënt
Praktijksignalen: endocrinologie
Praktijksignalen: dialyseverpleegkundigen
‘’ Wij hebben de indruk dat, door het ingrijpende
karakter van de dialyse, de diabetes naar de
achtergrond verschuift; de zorg voor de
glucoseregulatie wordt uit handen gegeven en overige
zelfzorgaspecten zijn minimaal herkenbaar’’.
Diabetes en dialyse
 Introductie
 Praktijksignalen
 Praktijkgericht onderzoek
 Praktijkgerichte oplossing
Literatuur onderzoek
• Diabeteszorg voor de patiënten in dialysesetting is niet
optimaal
(McMurray et al, Am J Kidney Dis; 2002 / USRDS (2002) Anual Data Report)
»
»
Gescheiden zorgprocessen
Ontbreken van centrale regie voor diabeteszorg
100%
Proces: 0-meting (in periode 2004-2005)
N=39
Kwaliteitsindicatoren diabeteszorg
Richtlijn: < 12 maanden
• Periodieke controles 4 x jaar
0-meting
39 %
•
HbA1c 4 x jaar
18 %
•
Oogheelkundige controle: min 1 x jaar
51.3 %
Voetonderzoek: min 1 x jaar
uitkomst bekend: 71.7%
41.1%
•
Praktijkgericht onderzoek: zelfzorg
Diabeteszelfzorg en Hemodialyse
Wie zorgt ervoor?
Afstudeeronderzoek
Master of Advanced Nursing Practice
Winnie van El
Onderzoeks- en studiebegeleiders: dr. JC Keers, dr. MN Kerstens en dr. TP Links
Juni 2005
Minimale rol voor diabeteszelfzorg in leven van
patiënten met Diabetes mellitus & Hemodialyse
Diabeteszorg biedt niet de noodzakelijke
voorwaarden om adequate zelfzorg te ontwikkelen
Kwalitatief onderzoek
Patiënten ervaren scheiding in zorg voor
diabetes en dialyse
Diabetes en dialyse
 Introductie
 Praktijksignalen
 Praktijkgericht onderzoek
 Praktijkgerichte oplossing
 Shared Care Zorgmodel
 Geïntegreerde richtlijnen
(Shared Care) zorgmodel
Doel: integrale diabeteszorg voor patiënten met diabetes mellitus en
nierinsufficiëntie (predialyse – dialyse – (post)transplantatie)
Kenmerken:



Toegankelijkheid
Centrale zorg - en behandelcoördinatie
Geïntegreerde richtlijnen
Zwaartepunt in zorg
Gebruik foto met toestemming
Nefrologie
Endocrinologie
Optimale zorg
vraagt om een nieuwe zorgstructuur
Waar? Hoe vaak??
Oogheel
kunde
Dialyses
•Polikliniek endocrinologie
Diabetes
controle
Poli nefroloog
• Huisarts
• Periferie
Diabetes
Verpleeg
kundige
Diabetes
controle
Gegevens
beschikbaar?
Poli nefroloog
Poli nefroloog
Diabetes
controle
Afstemming?
Poli nefroloog
Diabetes
controle
Belasting patiënt?
Poli nefroloog
enz
dialyse
Diabetes
controle
Poli nefroloog
Poli nefroloog
Medische en
verpleegkundige zorg
Diabetes
controle
Diabetescontroles
tijdens dialyse
Poli nefroloog
Poli nefroloog
Diabetes
controle
Poli nefroloog
Jaarcontrole
Poli nefroloog
Diabetes enz
Jaarcontroles
gecombineerd
Zorgtraject Diabetes & Dialyse
Diabetesintake door NP
 Geïntegreerde anamnese, lichamelijk - aanvullend onderzoek
 Behandel- en zorgvoorstel
 Voorstel zorgroute
‘Stabiele regulatie’
Diabetesproblemen
DM de Novo
‘Stabiele regulatie’
Regie`
Periodieke
controle
Jaar
controle
NP i.s.m. nefrologie
 Tijdens dialyse
 Door NP
 Groeimodel door dialyseverpleegkundigen
 Door NP
 + podotherapeut /
oogheelkunde
Diabetesproblemen /
DM de Novo
NP i.s.m. endocrinologie
 Tijdens dialyse
 Door NP
 Combi NP + endocrinoloog
Supervisie
NP
Diabetesaanspreekpunt
Evaluatie
Internist-endocrinoloog
1) NP
2) Internist-endocrinoloog
3) dienstdoende endocrinoloog
MDO: nefrologie + endocrinologie
Diabetes en dialyse
 Introductie
 Praktijksignalen
 Praktijkgericht onderzoek
 Praktijkgerichte oplossing
 Shared Care Zorgmodel
 Geïntegreerde richtlijnen
Diabetes mellitus en Dialyse
Nov 2005. 63;10:376-80
Geïntegreerde zorg kan alleen met
geïntegreerde richtlijnen
Geïntegreerde richtlijnen
 Projectgroep:
Geïntegreerde richtlijnen ‘Diabetes en nierinsufficiëntie’
 NP :
Evidence based richtlijn ‘verpleegkundige diabeteszorg voor de
dialyserende patiënt’ i.s.m. LVDT
(LVDT: Landelijke Vereniging Dialyse en Transplantatie verpleegkundigen)
Samenvattend
Shared Care model:

Eén zorgproces


Patiënt centraal
Gericht op zwaartepunt in zorg


Duidelijk aanspreekpunt
NP centrale rol


Goede afspraken tussen specialismen
Geïntegreerde richtlijnen
…. vervolgstappen
 Diabetes en predialyse
 Diabetes en (post)transplantatie
Shared Care Model voor Diabetes Mellitus en Nierfalen
…. vervolgstappen
 Evaluatie onderzoek (2008)
Leidt de implementatie van het zorgmodel met de
inzet van de NP tot:
- Een kwalitatief betere diabeteszorg?
- Betere zelfzorg?
- Verhoogde patiëntentevredenheid?
Nurse Practitioner Diabetes
Positionering NP : primaire vraag is of de inzet van de
NP bijdraagt aan integrale zorg?
Hoeve, Y. ten, Knip,M. Offenbeek, M. van. Roodbol, P. 2005
Bruggenbouwer voor integrale zorg
 Endocrinologie en nefrologie
 Cure and Care
Nurse Practitioner Diabetes
Omvat de functie alle aspecten/ rollen?
 Taakherschikking (complexe zorg)
 Consulentschap
 Innovatie
 Onderzoek
 Scholing
Uitnodiging december 2007...
SYMPOSIUM
Diabetes Mellitus en nierinsufficiëntie
Bedankt voor uw aandacht!
Namens de projectgroep:


Dr CFF Franssen
Dr JC Keers
: internist nefroloog1
: psycholoog2

Dr MN Kerstens
: internist-endocrinoloog2

Dr TP Links
: internist-endocrinoloog2

W van El
: nurse practitioner2
1
Afdeling nefrologie
2 Afdeling endocrinologie