Standaard extern aanvraagformulier Word
advertisement
STANDAARD EXTERN AANVRAAGFORMULIER PATHOLOGISCHE ANATOMIE WILRIJKSTRAAT 10, 2650 EDEGEM Tel.: 03/821 37 53 Fax: 03/821 47 53 Email: [email protected] UZA labonummer AANVRAAG DATUM PATIENTGEGEVENS Naam: ............................................................................. Voornaam: ...................................................................... / / DD-MM-JJ AANVRAGENDE ARTS + RIZIV-nummer Geboortedatum: ...../......../....... ☐M ☐V INSZ nr.: ........................................................................ Straat: ........................................................................ Handtekening arts AANVRAGENDE PATHOLOOG + RIZIV-nummer Postcode + stad: ................................................................ ☐ Ambulant ☐ Gehospitaliseerd sinds ...../......../....... in ………………………………………… (naam ziekenhuis) Handtekening arts AARD VAN INGEZONDEN MATERIAAL ☐ Paraffineblokken of -coupes Gebruik fixatief: Fixatieduur: Aantal: ............... ☐ 10% neutraal gebufferde formaline ☐ <6h ☐ 6-72h Referentienummer:……………………. ☐ ander, specificeer:........................... ☐ >72h Datum staalafname: ……/……./…… ☐ Plasma Aantal: ............... Datum staalafname: ……/……./…… ☐ Referentienummer:……………………. Tijdstip staalafname: ……/……./…… Ander, specificeer ......................................... KLINISCHE GEGEVENS Lokalisatie primaire tumor: ………………............................. Stadium: ☐ Primair ☐ Metastase Klinische gegevens: ....................................................................................................... Specificeer de reeds uitgevoerde IHC en moleculaire (ISH / PCR) testen*: ............................................................. ................................................................................................................................................................................... Kopie aan andere artsen: ........................................................................................................................................... * Testen die niet terugbetaald worden via RIZIV worden rechtstreeks aan de patiënt aangerekend. De aanvrager bevestigt dat de patiënt zich akkoord verklaart tot betaling van de kosten voor deze onderzoeken. Aanvraag pathologie extern, versie 12.0 10/10/2016 Pagina 1 van 2 TYPE AANGEVRAAGD ONDERZOEK Recent, volledig aanbod van alle onderzoeken: http://www.uza.be/pathologische-anatomie: labogids, onderzoeken, index MOLECULAIRE PATHOLOGIE Longcarcinoom Colorectaal carcinoom ☐ Next-generation-sequencing: ALK, BRAF, CDKN2A, DDR2, EGFR, ERBB2, KRAS, MET, PIK3CA , RET en ROS1 ☐ Next-generation-sequencing: BRAF, CTNNB1, HRAS, KRAS, NRAS en PIK3CA ☐ ALK (2p23) translocatie ☐ BRAF mutatieanalyse mbv Idylla ☐ MSI fragmentanalyse ALK IHC: ☐ negatief ☐ positief ☐ nog niet uitgevoerd ☐ ROS1 (6q22) translocatie ☐ c-MET (7q31) genamplificatie ☐ behoud van expressie ☐ EGFR mutatieanalyse mbv ddPCR (enkel plasma) ☐ nog niet uitgevoerd ☐ Initieel/ Diagnose MSI IHC: ☐ verlies van expressie ☐Monitoring/follow-up Melanoom ☐ RET (10q11) translocatie Hersentumoren ☐ Next-generation-sequencing: BRAF, KIT, NRAS ☐ BRAF mutatieanalyse (mbv Idylla) ☐ 1p/19q deletie ☐ Next-generation-sequencing: BRAF, IDH1, IDH2, TP53 ALK IHC ☐ Gastro-Intestinale Stromale Tumor (GIST) ☐ CTNNB1 (beta-catenine) mutatieanalyse ☐ MGMT hypermethylatie Next-generation-sequencing: BRAF, KIT, PDGFRA ☐ Sarcoom ☐ EGFR genamplificatie* ☐ c-MYC (8q24) genamplificatie ☐ c-MYC (8q24) genamplificatie Lymfoom ☐ CHOP / DDIT3 (12q13) translocatie ☐ SYT / SS18 (18q11.2) translocatie ☐ ALK (2p23) translocatie ☐ PDGFRβ (22q13) translocatie ☐ BCL2/IGH t(14;18) translocatie ☐ CDK4 (12q13) genamplificatie ☐ c-MYC (8q24) translocatie ☐ FUS (16p11) translocatie ☐ CCND1 / CyclineD1 (11q13) translocatie ☐ EWSR (22q12) translocatie BCL6 (3q27) translocatie ☐ HPV detectie (PCR) MDM2 (12q15) genamplificatie ☐ Mamma/ ovariumcarcinoom ☐ High-risk (cervixcytologie) ☐ HER2/ neu genamplificatie HER2 IHC score: ☐ 0 ☐1+ ☐ 2+ ☐ 3+ ☐ onbekend Aanvraag in kader van: ☐ screening ☐ follow-up Next generation sequencing: BRCA1 en BRCA2 ☐ Maag/ oesofaguscarcinoom ☐ op vraag van arts/patiënt* ☐ ☐ High en low-risk (FFPE of wisser) * Diverse tumoren HER2/ neu genamplificatie HER2 IHC score: ☐ 0 ☐1+ ☐ 2+ ☐ 3+ ☐ onbekend ☐ Next-generation-sequencing ClearSeq Cancer panel: ABL1, AKT1, ALK, AR, ATM, BRAF, CDKN2A, CSF1R, EGFR, ERBB2, ERBB4, FANCA, FANCC, FANCF, FANCG, FGFR1, FGFR2, FGFR3, FLT3, HRAS, IDH1, IDH2, JAK2, JAK3, KIT, KRAS, MAP2K1, MAP2K2, MAP2K4, MET, NOTCH1, NPM1, NRAS, PDGFRA, PIK3CA, PIK3CA, PIK3R1, PTEN, RET, RUNX1, SMAD4, SMO, SRC, STK11, TP53, VHL, WT1* ☐ ☐ CTNNB1 (beta-catenine) mutatieanalyse Next generation sequencing: BRCA1 en BRCA2 (In het kader van erfelijkheidsadvies is het aangewezen zijn om de analyse eveneens op bloed te laten uitvoeren. Voeg hiervoor 2x5ml EDTA tubes bij de aanvraag. Analyse wordt uitgevoerd door Centrum Medische Genetica UZA). ☐ Andere: ………………………………………………………………………………………………………………………………………. DIAGNOSTIEK ALGEMEEN ☐ Consult (histopathologisch onderzoek) ☐ Immuunfluorescentie (IF) onderzoek ☐ Elektronenmicroscopisch onderzoek ☐ Andere: ……………………………………………………………. ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………… …………………………………………………………… Immuunhistochemisch (IHC) onderzoek ATRX MSI (MLH1, PMS2, MSH2, ☐ ☐ MSH6), gevolgd door MSI CD117 ☐ PCR indien IHC twijfelachtig ☐ ☐ DOG1 EGFR ☐ ☐ ☐ ☐ HER2/neu PDL1 ☐ Andere:……………………………………………… p57 PD1 Het laboratorium is geaccrediteerd volgens de ISO-norm 15189. Voor een recent overzicht van de laboratoriumtesten onder accreditatie: zie labogids (http://www.uza.be/pathologische-anatomie: onze onderzoeken). * Test niet onder accreditatie. Hiervoor worden de kosten aangerekend aan de patiënt. De aanvrager bevestigt dat de patiënt zich akkoord verklaart tot betaling van de kosten voor deze onderzoeken. Aanvraag pathologie extern, versie 12.0 10/10/2016 Pagina 2 van 2
