Overplaatsen van IC patienten tijdens de

Overplaatsen van IC patienten
tijdens de behandeling naar een
andere IC
Erwin J.O. Kompanje
Erasmus MC Rotterdam,
Intensive Care
Essentie van het probleem
1. Tekort aan IC bedden voor de
behandeling van IC behoeftige patiënten.
2.Voordat een behandeling afgerond is
wordt in sommige gevallen eenzijdig door
de behandelaar(s) de behandeling beëindigd
en overgedragen aan andere behandelaars
die een zelfde (soort) behandeling gaan geven.
Omvang probleem
18 Nederlandse ICs onderzocht gedurende
119 meetdagen
2 geweigerde patienten per week (72%
patienten met acute problemen)
Belangrijkste reden (78%): geen bed vrij
Julius Centrum/NVIC ‘Plaats in de herberg’ 2001
Omvang probleem
Wat zegt de beroepsgroep?
1990 (KNMG, ‘Selectie van patienten, met
name op de IC’):
“..de consequentie van de medischinhoudelijke criteria kan zijn dat een patient van de IC wordt
overgeplaatst wiens indicatie voor verder of langer verblijf niet
opweegt tegen de indicatie van de nieuwe patient..”
2001 (NVIC, ‘Plaats in de herberg’): “Bij een
capaciteitsprobleem in het ene ziekenhuis zou de patient
overgeplaatst kunnen worden naar een ander ziekenhuis. Ook zou
ervoor gekozen kunnen worden een stabiele patient over te plaatsen
om plaats te maken voor de acute patient..”
Wat zegt de beroepsgroep?
2001 (NVIC, ‘Opname en Ontslagcriteria): “
Triagebeslissingen worden zonder tussenkomst/inbreng van patient en/of familie
door de dienstdoende intensivist genomen
”
2005 (Inspectie Gezondheidszorg, ‘Intensieve
zorgen’): geen vermelding
2006 (Ned.Ver. Anesthesiologie, ‘Organisatie en
werkwijze op IC-afdelingen voor volwassenen in
Nederland): “Patienten worden slechts teruggeplaatst in een medisch
stabiele toestand..” [terugplaatsing niet overplaatsing]
Wat zegt de beroepsgroep?
2007 (Cie ethiek NVIC, concept ‘Richtlijn voor
handelswijze in geval van opnamevraag bij volledige
bedbezetting op de IC’):
“De commissie stelt dat een nieuwe opname niet kan
plaatsvinden door een reeds opgenomen patient
vroegtijdig te ontslaan. Indien een overbed of plaats op
de CCU niet te realiseren is moet de nieuwe patient
worden gestabiliseerd en overgeplaatst worden”
Wat zegt de beroepsgroep?
“Van deze regel mag slechts in hoge uitzondering en
na zorgvuldige argumentatie en documentatie op
medisch-inhoudelijke gronden worden afgeweken indien
patient echt niet te vervoeren is of er zorg gevraagd
wordt die echt nergens anders te leveren is”
Ethisch en juridisch problematisch
1. Overplaasting is meestal ‘step down’
2. Ongelijkheid in behandeling (ingeval de IC
behandeling nog niet klaar is)
3. Mogelijk berokkenen van schade, die bij niet
overplaatsen niet zou zijn opgetreden [mortaliteit
is hoger bij ‘after-hours discharges’ (MJA 2006;184:
334-337)]
4. Behandelingsovereenkomst wordt beedindigd
voordat de behandeling klaar is
Wetgeving
1. GW [art. 1]
2. EVRM [art. 14]
3. BW 7: WGBO
4. Kwaliteitswet zorginstellingen
5. Wet klachtrecht cliënten zorgsector
Grondwet artikel 1
“Allen die zich in Nederland bevinden, worden
in gelijke gevallen gelijk behandeld.
Discriminatie wegens godsdienst,
levensovertuiging, politieke gezindheid, ras,
geslacht of op welke grond dan ook, is
niet toegestaan”
EVRM artikel 14
“Het genot van de rechten en vrijheden die in
dit Verdag zijn vermeld, moet worden verzekerd
zonder enig onderscheid op welke
grond ook..”
WGBO artikel 460
De WGBO is een overeenkomst van
dienstverlening aan de patient
“De hulpverlener kan, behoudens gewichtige
redenen, de behandelingsovereekomst niet
opzeggen”
“Gewichtige redenen”
In de Memorie van Antwoord voegt de regering
toe, dat het zwaarwegende belang van de
gezondheid van de patiënt niet toestaat dat de
hulpverlener de overeenkomst zonder meer kan
beëindigen.
Behandel indicatie
Voor de hulpverlening door een medisch specialist
moet een indicatie bestaan. Is deze vervallen,
dan behoort de arts hulpverlening achterwege te
laten. Indien niet dan kan hulpverlening niet
achterwege blijven.
WGBO art 7:453; de zorg van goed hulpverlener
Beëindigen van de overeenkomst, in geval
er sprake is van een behandelindicatie
1. Patiënt weigert de rekening te betalen
2. Aanhoudend verschil van mening over de therapie
3. De patiënt negeert de therapeutische adviezen
4. De patiënt vraagt om handelingen die tegen het
geweten van de arts ingaan
5. De patiënt is agressief of gwelddadig tegen de arts
Achterliggende reden/ moraal
De patiënt is afhankelijk en kwetsbaar en
behoeft daarom bescherming. Daardoor
kan de behandelingsovereenkomst niet
zomaar beëindigd worden.
KNMG nota “Richtlijn niet-aangaan of
beeindiging van de geneeskundige
behandelingsovereenkomst”
“De aard van de instelling waar de patient
verblijft en de duur van het verblijf zijn van
belang.Ten aanzien van patienten die al enige
tijd zijn aangewezen op verblijf in een
bepaalde instelling en niet zomaar zelfstandig
kunnen functioneren is een langere termijn van
opzegging vereist”
Plichten na beëindiging
Na het besluit om een behandelingsovereenkomst
te beëindigen zal de arts (of ziekenhuis) zorg
moeten dragen voor continuiteit van de
hulpverlening. Hieronder valt volledige, tijdige en
zorgvuldige overdracht.
Consequentie voor het ziekenhuis
Krachtens de behandelingsovereekomst komt de
patiënt een recht op behandeling en een recht op
verzorging toe. Het laatste leidt er toe dat als het
ziekenhuis besluit de overeenkomst te beëindigen
dit niet kan leiden tot onmiddelijk ontslag van de
patiënt.
Redelijkheid en billijkheid
De rechtsgevolgen van een overeenkomst
worden niet alleen bepaald door hetgeen
partijen zijn overeengekomen. Zo kunnen de
eisen van redelijkheid en billijkheid leiden tot
aanvulling van de overeenkomst. Verder is een
tussen partijen overeengekomen regel niet
toepasselijk, indien dit naar maatstaven van
redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar zou
zijn.
Artikel 6:248 BW
Kwaliteitswet Zorginstellingen
Artikel 2: “De zorgaanbieder biedt
verantwoorde zorg aan. Onder verantwoorde
zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die
in ieder geval doeltreffend, doelmatig en
patientgericht wordt verleend en die afgestemd
is op de reële behoefte van de patiënt”
Wet klachtrecht cliënten zorgsector
Artikel 2a:
“Onder een klacht over een ernstige situatie
wordt verstaan een klacht ovre een situatie
waarbij sprake is van onverantwoorde
zorg”
Behandel indicatie
Voor de hulpverlening door een medisch specialist
moet een indicatie bestaan. Is deze vervallen,
dan behoort de arts hulpverlening achterwege te
laten. Indien niet dan kan hulpverlening niet
achterwege blijven.
WGBO art 7:453; de zorg van goed hulpverlener
Level IC
Van Level III naar Level II of Level I
Step down
Einde behandeling expertise Level III
Morele afweging (stellingen)
1.De patient met wie al een
behandelingsovereenkomst bestaat mag
geen schade ondervinden van de transfer
2.Van de patient mag solidariteit verwacht
worden t.a.v. zijn ziekere medemens
3.Vanuit de gedachte van rechtvaardigheid
(justice; eerlijke verdeling schaarse
middelen) kan een transfer voor het einde
van de behandeling moreel juist zijn
Juridische afweging (stellingen)
1. Een patiënt die tijdens de behandelfase
wordt overgeplaatst naar een ander
ziekenhuis kan zich beroepen op
‘onverantwoorde zorg’.
2. Een patiënt (of diens
vertegenwoordigers) kunnen een
overplaatsing tijdens behandeling weigeren
3. Een arts die belangen van de meest zieke
patiënt voor laten gaan, handelt als ‘goed
hulpverlener’